BAB ITINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANEpidural hematom adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah di antara duramater dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebakan karena trauma tumpul pada kepala yang mengakibatkan fraktur linier. Lokasi yang paling sering adalah bagian temporal atau temporoparietal (70%) dan sisanya bagian frontal, oksipital dan fossa serebri posterior.Sumber perdarahan yang paling lazim pada epidural hematom adalah cabang arteri meningea media akibat fraktur yang terjadi dibagian temporal tengkorak. Walaupun umumnya tulang tengkorak mengalami fraktur namun didapatkan pula kasus dimana tidak terdapat fraktur, terutama pada kelompok penderita anak-anak. Pada keadaan ini benturan yang terjadi tidak cukup kuat untuk menyebabkan fraktur, namun cukup kuat untuk menyebabkan robeknya pembuluh darah. Hematom epidural yang tidak disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecendrungan lebih berat karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi.EPIDEMIOLOGIDi Amerika Serikat 2% dari kasus menyebabkan hematom epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara internasional frekuensi kejadian hematom epidural hampir sama dengan Amerika Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh, 60% penderita hematom epidural adalah orang yang berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur yang kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 4:1. Perdarahan ini jarang terjadi pada pasien usia di atas 60 tahun kemungkinan karena duramater melekat kuat ke tabula interna. Hal ini pula menerangkan bahwa kebanyakan hematom epidural terjadi di bagian temporal , karena pada lokasi tersebut perlekatan duramater lebih lemah dibandingkan pada kondisi lainnya. Sedangkan pada anak dan bayi lebih sering terjadi hematom epidural bifrontal yang berasal dari vena, beberapa literatur mangatakan hal ini disebabkan karena pada usia tersebut tulang tengkorak lebih lentur dibandingkan orang dewasa.ETIOLOGIHematom epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja. Hematom epidural terjadi akibat trauma kepala yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepada akibat kecelakaan motor.ANATOMI OTAKOtak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini otak yang jaringannya lunak tersebut akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron otak rusak, neuron tersebut tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari bagian terluar (SCALP) hingga bagian terdalam (intrakranial). Setiap komponen yang terlibat memiliki kaitan yang erat dengan mekanisme yang terjadi.Secara umum otak dilindungi oleh:1. Kulit kepala (SCALP)Kulit kepala terdiri atas 5 lapisan, 3 lapisan pertama saling melekat dan bergerak sebagai suatu unit. Kulit kepala terdiri dari: Skin atau kulit, tebal, berambut dan mengandung banyak kelenjar sebasea. Connective tissue atau jaringan penyambung, merupakan jaringan lemak fibrosa yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis dai m. Occipitofrontalis di bawahnya. Banyak mengandung pembuluh darah besar terutama lima arteri utama, yaitu cabang supratroklear dan supraorbital dari arteri oftalmik di sebelah depan, dan tiga cabang dari carotid eksternal-temporal superfisial, aurikuler posterior, dan oksipital disebelah posterior dan lateral. Pembuluh darah ini melekat erat dengan septa fibrosa jaringan subkutis sehingga sukar berkontraksi atau mengkerut. Apabila pembuluh ini robek, maka pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksidan dapat menyebabkan kehilangan darah yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala. Aponeurosis atau galea aponeurotika, merupakan suatu jaringan fibrosa, padat, dapat digerakan dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot frontalis dan otot oksipitalis. Loose areoral tissue atau jaringan penunjang longgar, mengubungkan apoeneurosis galea dengan periosteum cranium(pericranium). Mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa v.emmisaria yang menghubungkan v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus intracranial. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulir kepala sampai jauh kedalam tengkorak, sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala harus dilakukan secara sekdama bila galea terkoyak. Pericranium merupakan periosteum yang menutupi permukaan tulang tengkorak, melekat erat terutama pada saluran ini periosteum aka langsung berhubungan dengan endosteum (yang melapisi permukaan dalam tulang tengkorak).

1. Tulang tengkorakTulang tengkorak terdiri dari calvarium (kubah) dan basis cranii (bagian terbawah). Pada calvaria di regio temporalis tipis, tetapi di daerah ini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii terbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dase otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.Pada orang dewasa, tulang tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan terjadinya perluasan isi intrakranial. Tulang tengkorak terdapat tiga lapis yaitu tabula eksterna, diploe, dan tabula interna. Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding dalam disebut tabula interna. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisi arteri meningea anterior, media dan posterior. Rongga tengkorak dasar terbagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior yang merupakan tempat lobus fontalis, fossa media tempat lobus temporalis, dan fossa posterior yang merupakan tempat bagian bawah batang otak dan cerebelum.2. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapis, antara lain :1. Durameter adalah selaput keras yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam kranium, karena tidak melekat pada selaput arakhnoid dibawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara durameter dan arakhnoid yang kaya akan pembuluh vena, sehingga saat terjadi robekan pada durameter maka akan terjadi peradarahan yang akan menumpuk pada ruangan ini sehingga dikenal sebagai perdarahan subdural.2. Selaput arachnoid adalah membran fibrosa halus tipis, elastis dan tembus pandang, terdapat ruang yang dikenal sebagai subarakhnoid yang merupakan tempat sirkulasi cairan LCS.3. Piameter adalah membran halus yang melekat erat pada permukaan korteks serebri, memiliki banyak pembuluh darah halus.PATOFISIOLOGIHematom epidural perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan durameter. Peradarahan sering terjadi di daerah temporal bila cabang arteri meningea media robek. Robekan terjadi bila fraktur tulang tengkorak di darerah yang bersangkutan. Hematom juga dapat terjadi pada daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os.temporale.Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematom akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematom yang membesar pada daerah temporal akan menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah bawah dan dalam. Tekanan menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini dapat menimbulkan tanda-tanda neurologik. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formasi retikularis di medulla oblongat menyebabkan hilangnya kesadaran. Pada tempat ini terdapat nuclei saraf okulomotorius. Tekanan pada saraf ini mengakibatkan terjadinya dilatasi pupil dan ptosis pada kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini maka akan menyebabkan kelemahan respon motorik kontralateral, reflek hiperaktif, serta tanda babinski positf.Pada saat hematom membesar, maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan sehingga mengakibatkan tekanan intrakranial yang besar. Setelah itu akan timbul tanda-tanda peningkatan intrakranial tahap lanjut, antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital serta fungsi pernapasan. Darah akan terpompa terus keluar sehingga makin lama semakin membesar dikarenakan perdarahan berasal dari arteri. Ketika kepala terbaring atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam penderita akan merasakan nyeri kepala yang progresif, kemudian berangsur-angsur akan menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar disebut interval lusid.Sumber perdarahan :1. Arteri meningeal (lusid interval 2-3 jam )2. Sinus durameter3. Diploe (lubang yang mengisi kalvaria cranii) yang berisi arteri a.diploica dan vena diploica.Epidural hematom adalah kasus yang emergency karena progresifitasnya cepat sebab durameter melekat erat pada sutura sehingga mendesak ke parenkim otak dan mudah terjadi herniasi trans dan infratentorial.MANIFESTASI KLINIKGejala yang muncul ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien sering kali tampak memar di sekitar mata dan dibelakang telinga. Tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Gejala yang sering tampak :1. Penurunan kesadaran bisa sampai koma2. Bingung3. Penglihatan kabur4. Susah bicara5. Keluar cairan dari hidung atau telinga6. Nyeri kepala yang hebat7. Mual8. Pusing9. Pucat10. Berkeringat11. Pupil anisokorGangguan kesadaran yang terjadi langsung setelah cedera umumnya bukan karena hematom epidural, tetapi karena teregangya serat-serat formatio retikularis dalam batang otak. Saat hematom telah mencapai 50 cc baru gejala neurologis muncul. Gejala ini muncul akibat penekanan terhadap jaringan otak. Penekanan hematom menyebabkan pendorongan otak dan menimbulkan herniasi yang menekan batang otak.Setelah efek regangan pada serat formatio retikularis di batang otak pulih, pasien umumnya akan segera sadar kembali sampai akhirnya hematom yang terjadi cukup besar dan menyebabkan defisit neurologis, termasuk penurunan kesadaran. Hematom yang terjadi di daerah temporal akan menyebabkan gejala neurologis yang cukup progresif akan menyebabkan gejala neurologis yang progresif. Pasien akan menurun kesadarannya seperti hendak tidur terus tetapi tidak dapat dibangunkan. Hematom yang semakin besar akan mendorong jaringan otak ke arah insisura tentori, sehingga terjadilah herniasi jaringan otak yang dapat menekan nervus okulomotorius pada sisi yang sama. Akibatnya akan terjadi miosis beberapa saat yang akan menjadi midriasis, pada mata sisi ipsilateral dengan hematom yang tidak berespon lagi terhadap cahaya dan terjadilah anisokor. Defisit neurologi lain yang dapat dijumpai berupa hemiparesis, kejang, muntah, dapat juga dijumpai refleks Babinsky kontralateral positif.Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, maka dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalanannya pelebaran pupil akan mencapai maksimal dari reaksi cahaya pada permulaan positif menjadi negatif. Hal ini menjadi penanada sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Akhirnya, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. PEMERIKSAAN PENUNJANGPerdarahann intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenal dengan menggunakan CT-Scan dan MRIFoto Polos KepalaKita tidak dapat mendiagnosa pasti epidural hematom dengan menggunakan foto polos kepala menggunakan proyeksi antero-posterior (AP), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteri meningea media. Foto dilakukan pada cedera kepala ringan dengan :1. Riwayat pingsat atau amnesia2. Timbulnya gejala neurologis seperti : diplopia, vertigo, muntah, atau sakit kepala3. Timbulnya tanda neurologis, seperti : hemiparesis4. Adanya otorrhea atau rhinorrhea5. Adanya kecurigaan luka tembus kepala6. Adanya kecurigaan intoksikasi obat atau alkoholComputed Tomography (CT-Scan)CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek dan potensi cedera intrakranial lainnya. Epidural biasanya terdapat pada satu bagian saja (single), tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering terjadi pada daerah tempoparietal. Selain itu tampak densitas yang hiperdens , berbatas tegas, midline yang terdorong ke sisi kontralateral.Pemeriksaan CT-Scan dilakukan pada pasien dengan indikasi :1. GCS < 15 2. Cedera kepala ringan dengan disertai fraktur tulang tengkorak3. Adanya tanda klinis fraktur basis kranii4. Kejang5. Adanya tanda neurologis fokal6. Sakit kepala yang menetapPada CT-Scan ditemukan gambaran :1. Hiperdens elips yang bikonveks dengan batas tegas2. Densitas yang bervariasi menunjukkan terjadinya perdarahan aktif3. Hematoma tidak menyebrangi garis sutura kecuali jika terjadi fraktur sutura yang diastatik4. Dapat memisahkan sinus vena dari cranium, epidural hematoma menunjukkan satu-satunya perdarahan intrakranial yang menunjukkan gambaran seperti ini.5. Adanya efek massa yang bergantung pada ukuran perdarahan dan berhubungan dengan edema.6. Perdarahan vena dapat memberikan gambaran yang lebih bervariasi.7. Garis fraktur yang berkaitan dapat dilihat.Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI menggambarkan massa hiperintes bikonveks yang menggeser posisi durameter berada di antara tulang tengkorak dan durameter. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.DIAGNOSA BANDINGHematom subdural Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara durameter dan arakhnoid. Gambaran CT-Scan hematoma subdural tampak penumpukan cairan ekstrakranial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.Hematoma SubarachnoidHematoma subarachnoid terjadi karena robeknya pembuluh darah di dalamnya.TATALAKSANAPrimary survery dan resusitasia. AirwayBersihkan jalan napas dari benda asing, lendir, atau darah. Intubasi endotrakhea dini harus segera dilakukan pada penderita koma.

b. BreathingPenderita dilakukan ventilasi oksigen 100%. Tindakan hiperventilasi dilakukan secara hati-hati pada penderita dengan cedera otak berat yang menunjukkan perburukan neurologis.

c. CirculationHipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri, tetapi terjadi bila stadium terminal dimana medulla oblongata sudah mengalami gangguan. Hipotensi menunjukkan adanya kehilangan darah yang cukup berat.Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan neurologis dilakukan setelah status kardiopuloner penderita stabil. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil. Jika penderita koma, respon motorik dapat dirangsang dengan mencubit otot trapexiys atau menekan dasar kuku penderita.Secondary SurveyPemeriksaan neurologis (GCS dan reflek pupil) dilakukan untuk mendeteksi gangguan neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus temporal (unkus) dapat kita lihat melalui adanya dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya.Setelah kondisi stabil, maka hal-hal yang dapat kita lakukan sebagai berikut :1. Memperbaiki dan mempertahankan fungsi vitalUsahakan agar jalan napas selalu bebas, bersih dari lendir, serta dilakukan pemasangan infus.2. Mengurangi edema serebriUmumnya digunakan cairan manitol 20% per infus untuk air dari ruang intersel ke dalam ruang intravaskular dengan tujuan terjadi diuresis. Untuk memperoleh hasil yang optimal maka dosis yang diberikan harus cukup dan dalam waktu singkat yaitu 0,25-1 gram/kgBB dalam 10-30 menit secara bolus intravena. Cara ini digunakan pada kasus-kasus yang menunggu tindakan bedah.3. Obat neurotropikBeberapa obat dapat mengatasi gangguan metabolisme otak, termasuk dalam keadaan koma, antara lain :PiritonolPiritinol adalah senywa mirip piridoksin (vitamin B6) yang mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel. Pada fase akut dosis yang diberikan 800-4000mg/hari lewat infus. PiracetamPiracetam ialah senyawa mirip GABA, GABA merupakan neurotransmitter otak. Dosis yang diberikan 4-12 gram/hari intravenaCiticholineCiticholine ialah koenzim pembentukan lecithin di otak. Lecithin diperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalam otak. Dosis yang diberikan 100-500 mg/intravena.Terapi operatifOperasi dilakukan bila terdapat :a. Volume hematoma > 25 mlb. Keadaan pasien memburukc. Pendorongan garis tengah > 3mmPenanganan gawat darurat dengan : 1. Decompresi dengan trepanasi sederhana (burr hole)2. Dilakukan kraniotomi untuk mengevakuasi hematoma.Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah life saving dan fungsional saving. Jika untuk keduanya operasi tersebut termasuk operasi emergency.Indikasi untuk operasi life saving :1. > 25 cc = desak ruang supra tentorial2. > 10 cc = desak ruang infratentorial3. > 5 cc = desak ruang thalamusIndikasi evakuasi life saving ialah :a. Penurunan klinisb. Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresifc. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.5.KonservatifTindakan konservatif dilakukan jika pembedahan tidak membawa hasil yang lebih baik. Kriteria trauma kapitis yang hanya membutuhkan konservatif ialah :a. Fraktur basis cranii = ditandai dengan adanya memar biru hitam pada kelopak matab. Racoon eye atau memar diatas prosesus mastoid (Battles sign) c. Cairan cerebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidungd. Comotio cerebri ditandai dengan gangguan kesadaran temporer.e. Fraktura depresi tulang tengkorak f. Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh kerusakan akut atau progresif akibat contusio.KOMPLIKASIKoagulopati sering terjadi pada pasien trauma kepala. Pada anak-anak yang mengalami trauma kepala 71% memiliki clotting test yang abnormal dan 32% mengalami sindrom disseminated intravaskular coagulation and fibrinolysis (DICF).Pasien yang mengalami trauma kepala juga memiliki resiko tinggi mengalami deep venous trombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE).PROGNOSISPrognosis yang terjadi tergantung pada lokasinya, besarnya, kesadaran saat akan dilakukan operasi. Jika ditangani dengan cepat prognosis hematoma epidural biasanya baik. Angka kematian sebanyak 7-15%. Prognosisnya menjadi buruk bila pasien mengalami koma sebelum operasi.

BAB IIPRESENTASI KASUSI. Identitas pasienNama : Rekam medis:Jenis kelamin:Umur :Tanggal MRS:

II. AnamnesaKeluhan utama :RPS:

III. Pemeriksaan fisikPRIMARY SURVEYAir wayBreathingCirculationDissabilitySECODARY SURVEYStatus lokalisKepala : Telinga Mata Hidung Zignomaticus Bibir LidahLeher Inspeksi PalpasiToraks Inspeksi Palapasi Perkusi Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi Parkusi AuskultasiAbdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi PerkusiVertebra Inspeksi Palpasi

Ekstrimitas Inspeksi PalpasiGenitalia Inspeksi PalpasiPemerikasaan penunjangHb:Leukosit:Trombosit:Hematokrit:PT:APTT: