Status Pasien Orthopedi

I. Identitas pasienNama : Tn. ATanggal masuk: 27 Desember 2009Umur : 19 tahunJenis kelamin : Laki-lakiSuku bangsa: SundaAgama: IslamPekerjaan: Tidak bekerjaPendidikan : SMPAlamat: Wanaraja

II. ANAMNESISDilakukan secara : autoanamnesa dan alloanamnesaTanggal : 29 Desember 2009 di ruang CempakaKeluhan utama Os.tidak dapat berjalan sejak 7 bulan yang laluRiwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSU Dr. Slamet Garut pada tanggal 27 Desember 2009 dengan keluhan tidak dapat berjalan sejak 7 bulan SMRS, pertama- tama pasien mengeluhkan kakinya menjadi lemas sejak1 tahun SMRS yang semakin lama semakin memberat hingga pasien tidak dapat berjalan, bahkan untuk bangun dari tidurnya pun os.harus dibantu dan bahkan Os. pun tidak dapat duduk lama. Keluhan sebelumnya juga disertai rasa nyeri yang menjalar dari bokong hingga ke kaki. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat bila pasien menggerakan badannya. Pasien merasakan ada benjolan di punggungnya sejak 3 bulan SMRS, yang semakin membesar hingga saat ini. Mulanya os. mengaku terdapat benjolan pada pergelangan kaki sekitar 3 tahun yang lalu kemudian benjolan tersebut pecah dan membentuk luka yang basah yang mengeluarkan nanah dan darah, os. kemudian datang ke RSUD Dr. Slamet Garut, dilakukan pengambilan jaringan pada luka os, kemudian menurut os, hasilnya yaitu kanker kulit, os disarankan untuk ke Bandung, namun karena alasan biaya os.pun tidak ke bandung, hanya membersihkan lukanya saja, namun lukanya tetap tidak kering-kering. 1 tahun SMRS os mengaku muncul benjolan di lipat paha kirinya yang semakin membesar hingga akhirnya pecah dan mengeras. Semenjak saat itu os mulai merasakan lemas dan baal pada kakinya hingga akhirnya tidak dapat berjalan. Pasien mengakui kadang mengalami batuk lama dan keluar keringat malam kurang lebih selama 2 tahun terakhir ini. Riwayat penurunan berat badan dan nafsu makan berkurang diakui pasien. Pasien mengaku BAB dan BAK-nya menjadi terganggu sejak 3 bulan SMRS, os. menjadi lebih sulit menahan BAKnya (mengompol) dan menahan BABnya. Dari IGD pasien di rawat di ruangan rawat neurologi, pada tanggal 29 Desember pasien dikonsulkan ke spesialis orthopedic, dengan diagnosis Mielopathy thorakalis e.c susp. Spondilitis TB, di mana pasien telah diberikan terapi infuse RL 15 tetes/menit, dexamethason inj 4 x 1 amp, ranitidine inj 2 x 1 amp, meloxicam 2 x 7,5 mg. Os kemudian di instruksikan untuk alih rawat ke ruang rawat orthopedic, namun karena ruangan penuh os. belum dipindahkan, setelah dua hari os. dapat pindah, namun baru satu hari os. dirawat di ruang topaz, os.pun pulang paksa. Riwayat penyakit dahulu Riwayat tekanan darah tinggi, gula darah tinggi disangkalRiwayat pengobatan TBC di sangkal, os hanya membeli obat-obatan warung saja jika batuk.Riwayat penyakit keluargaKeluarga tidak ada yang mengeluhkan penyakit yang serupa dengan pasienIII. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS Keadaan Umum: sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Vital sign Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi: 88 x/menit Pernafasan: 24 x/menit Berat Badan: 49 kg Tinggi badan: 162 cm Suhu: Afebris Gizi: kurang Kepala: Normocephal Mata: Konjungtiva: tidak anemis Sclera: Tidak ikterik Pupil: Bulat Isokhor, Reflex Pupil: +/+ Normal Hidung: Tidak ditemukan deviasi Tidak tampak Epistaksis Pernafasan Cuping Hidung: ( - ) Mulut: Mukosa bibir lembab, tidak tampak kelainan Leher: Trakea: ditengah JVP: normal Pembesaran KGB: negatif Thorax: Inspeksi: Bentuk dada datar dan simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus vocal simetris dikedua lapang paru Fremitus taktil simetris dikedua lapang paru Nyeri tekan (-) di seluruh lapang paru Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Nyeri ketok (-) di seluruh lapang paru Auskultasi: Paru paru : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/-) Jantung : Bunyi jantung I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen: Inspeksi: Datar Simetris Tidak terlihat adanya massa Auskultasi: Bising usus terdengar normal Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok (-) Hepar dan lien dalam batas normal (tidak terdapat pembesaran hepar dan lien) Palpasi: Nyeri tekan (-) dan nyeri lepas (-) Hepar dan lien tidak teraba membesar Genitalia : Tidak terpasang kateter. Status lokalis a.r thorako lumbal Look Tampak benjolan ukuran diameter 8 cm pada daerah vertebra thorakal 12 sampai lumbal 1, hiperemis (-) , jaringan parut atau kelainan pada kulit (-)FeelNyeri tekan (-), konsistensi lunak, immobile suhu sesuai dengan jaringan sekitarnya, krepitasi(-), deformitas (-), Movement Fleksi : aktif (-) Pasif (+) terbatas karena nyeriEkstensi : aktif (-) Pasif (+) terbatas karena nyeriRotasi interna : aktif (-) Pasif (+) terbatas karena nyeriRotasi Ekstrena : aktif (-) Pasif (+) terbatas karena nyeriKekuatan otot : Ekstremitas atas 5/5 Ekstremitas bawah 0/0Tonus otot :Klonus otot:

Ekstermitas bawah:Terdapat benjolan di daerah inguinal sinistra ukuran diameter 3 cm, konsistensi kenyal, immobile. Terdapat luka di daerah pedis sinistra dasar otot pus (+), darah (-) uk. 8 x 5 cm PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks meningel : kaku kuduk (-)Pupil : bulat isokorGerakan bola mata baik ke segala arahSensibilitas menurun mulai dariFunsi vegetati : tergangguRefleks fisiologis : / (patella, achiles)Refleks patologis : +/+ ( babinsky, chaddock, Oppenheim,Gordon Schever)IV. DIFERENSIAL DIAGNOSA Tumor metastase Tumor a.r os thoracalis Spondilitis piogenik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab : Hb: 11,6 g/dl Leukosit: 9.300/mm3 LED: 60/75 mm/jam Trombosit: 259.000 Ht: 36 % eritosit: 3,9 jt/mm3 Hitung jenis leukosit Basofil : 0Eosinofil: 2Batang: 1Segmen : 67Limfosit: 25 Monosit: 5 Kimia klinikSGOT: 22 U/LSGPT: 19 U/LUreum : 24 mg/dlKreatinin : 1.19 mg/dl Glukosa darah sewaktu : 100 mg/dl Pemeriksaan radiologis Rontgen thoraks PA Rontgen thorako lumbal AP lateral

VI. DIAGNOSA KERJASuspect. Spondilitis TB a.r vertebra thorakalis 12

VII. USULAN PEMERIKSAAN Tes mantoux CT-Scan Periksa Hb, Ht, Leuko, Trombosit serial

VIII. PENATALAKSANAAN Observasi KU, TNRS Infus RL 20 gtt/menit

IX. PROGNOSA Quo ad vitam: Quo ad functionam : Quo ad sanationam: