Case report session

Gastroenteritis Akut

OLEH:

Fanny Leo Chiandra 0910313248

Jaka Kurniawan 0910312113

PRESEPTOR:

dr. Nazdi, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2014

1

BAB I

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Identitas pasien

Nama : ZR

No. MR :

Tanggal Masuk : 07/09/2014

Umur : 11 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Minang

Alloanamnesis oleh tante kandung

Seorang pasien perempuan berumur 11 tahun 7 bulan dirawat di bangsal Anak RSUD Dr

Ahmad Mochtar Bukittinggi sejak tanggal 07 Agustus 2014 dengan:

Keluhan Utama

Berak-berak encer sejak 10 jam yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

- Demam sejak 1 hari yang lalu, demam tinggi, terus menerus, tidak disertai menggigil

dan berkeringat, tidak disertai kejang.

- Berak berak encer sejak 9 jam yang lalu, frekuensi 5 kali, sebanyak ¼ gelas, ampas

(+), tidak berdarah, tidak berlendir, tidak berbau amis.

- Muntah-muntah sejak 9 jam yang lalu frekuensi 5 kali, sebanyak ¼ gelas, berisi apa

yang dimakan dan diminum, tidak menyemprot.

- Batuk tidak ada, pilek tidak ada.

- Sesak nafas tidak ada.

- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

- Pasien anak masih mau makan dan minum.

- Riwayat perdarahan dari gusi, hidung dan saluran cerna tifs

- Pasien telah mendapatkan paracetamol ½ tablet dan segelas oralit dirumah.

Riwayat penyakit dahulu

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

2

Riwayat penyakit keluarga

- Ayah pasien sudah dikenal menderita asma.

- Nenen pasien juga mengalami berak-berak encer.

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan Kebiasaan

- Anak ke 2 dari 3 bersaudara, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, BBL 3100

gram, PBL 50 cm, langsung menangis kuat

- Riwayat imunisasi dasar lengkap.

- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal

- Higieni daan sanitasi lingkungan cukup baik

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

- Kesadaran : sadar

- Keadaan umum : sedang

- Keadaan gizi : kurang

- Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Nadi : 121 kali/menit

- Nafas : 24 kali/menit

- Suhu : 38.9°C

- Sianosis : tidak ada

- Edema : tidak ada

- Anemis : tidak ada

- Ikterus : tidak ada

- TB : 143 cm

- BB : 33 kg

- Status gizi : BB/U = 95.63 %

TB/U = 97.57 %

BB/TB = 93.33 %. Kesan : gizi baik

- Kulit : teraba hangat.

- Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

- Kepala : bulat, simetris.

- Rambut : hitam, tidak mudah rontok

- Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal, air mata ada, mata cekung tidak ada

3

- Telinga : tidak ditemukan kelainan

- Hidung : tidak ditemukan kelainan

- Tenggorokan : tonsil T0-T0, faring tidak hiperemis.

- Gigi dan mulut : mukosa bibir dan mulut basah.

- Leher : JVP 5-2 cmH2O, bull neck tidak ditemukan.

- Dada :

Paru :

- Inspeksi : normochest, simetris kiri sama dengan kanan.

- Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan.

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak

ditemukan.

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi : ictus cordis teraba medial linea midclavicula sinistra RIC V

- Perkusi : batas jantung atas: RIC II, Batas jantung kanan: LSD, Batas

jantung kiri: 1 jari LMCS RIC VI

- Auskultasi : irama teratur, bising jantung tidak ada.

- Abdomen

Inspeksi : distensi tidak ada, turgor baik

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

- Punggung : tidak ada kelainan

- Alat kelamin : tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1M2P1

- Anus : colok dubur tidak dilakukan

- Anggota gerak :

akral hangat, perfusi baik

refleks fisiologis +/+ normal

refleks patologis : -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN:

Darah rutin :

4

Hb : 12,7 gr/dl

Leukosit : 9.900/mm3

Hitung jenis : 0/0/6/50/30/1

DIAGNOSA KERJA :

- Gastroenteritis Akut tanpa dehidrasi + Intake sulit

TERAPI BANGSAL :

Infus RL 20 tetes/menit

Makanan lunak 1600 kkal

Paracetamol 3x350 mg (po)

Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah

Zink 1 x20 mg

FOLLOW UP

8 september 2014 (hari rawatan I)

S/ - Berak-berak encer tidak ada

- Muntah tidak ada

- Demam berkurang.

- Batuk tidak ada

- Sesak nafas tidak ada

- Buang air kecil ada jumlah cukup

- Buang air besar belum ada

O/ Vital sign

Keadaan umum :Sakit sedang

Kesadaran : sadar

Nadi : 118 x / menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,7 0 C

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung,

air mata ada

Mulut : mukosa mulut dan bibir basah

5

Toraks

- Paru :

- Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan

- Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan.

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : suara nafas bronkofesikuler, ronkhi tidak ada,

wheezing tidak ditemukan.

Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A - Hemodinamik Stabil

P Terapi :

- Infus RL 20 tetes/menit

- Makanan lunak 1600 kkal

- Paracetamol 3x350 mg (po)

- Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah

- Zink 1 x20 mg

9 septemeber 2014 (hari rawatan II)

S/ - Berak-berak encer tidak ada

- Muntah tidak ada

- Demam berkurang.

- Batuk tidak ada

- Sesak nafas tidak ada

- Buang air kecil ada jumlah cukup

- Buang air besar belum ada

O/ Vital sign

Keadaan umum :Sakit sedang

Kesadaran : sadar

Nadi : 118 x / menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,7 0 C

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung,

air mata ada

6

Mulut : mukosa mulut dan bibir basah

Toraks

- Paru :

- Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan

- Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan.

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : suara nafas bronkofesikuler, ronkhi tidak ada,

wheezing tidak ditemukan.

Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A - Hemodinamik stabil

P Terapi :

Makanan lunak 1600 kkal

Paracetamol 3x350 mg (po)

Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah

Zink 1 x20 mg

Rencana: anak boleh pulang

DISKUSI

7

Telah dilaporkan seorang anak perempuan , umur 11 tahun 7 bulan dengan diagnosis

gastroenteritis akut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kepada anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan laboratorium.

Data yang diperoleh untuk diagnosa difteri tonsil adalah adalah berak-berak encer,

muntah dan demam. Pemeriksaan fisik didapatkan Pasien sadar, suhu 39,8 °C, tidak

ditemukan tanda- tanda dehidrasi.

Pasien mendapat terapi Infus RL 20 tetes/menit, Makanan lunak 1600 kkal,

Paracetamol 3x350 mg (po), Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah, dan Zink 1 x20 mg

DAFTAR PUSTAKA

1. Pudjiadi, Antonius H, dkk. 2010. Deman Tifoid dalam Pedoman Pelayanan Medis

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia.

47-9

2. Crump JA, et al. 2004. The global burden of typhoid disease. Bulletin of the World

Health Organization; 82: 346 - 53

3. Behrnman, et al. 2000. Infeksi Salmonella dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 2

Edisi 15.

8

4. Sumarmo S, et al. 2008. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis

Edisi Kedua. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. 338 - 46

5. Soegeng S. 2006. Ilmu Penyakit Anak Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta: Salemba

Medika.

6. Shetty PB, et al. 1998. Sonographic analysis of gallbladder findings in Salmonella

enteric fever. Journal of Ultrasound in Medicine; 17(4): 231-7.

7. Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V

jilid III. Jakarta: Internal Publishing. 2797-805.

8. Everest P, et al. The molecular mechanisms of severe typhoid fever. Trends in

Microbiology 2001; 9(7): 316-20

9. S. Vidyasagar, S. et al. 2005. Unusual Neurological Complication Of Typhoid Fever.

The Internet Journal of Infectious Diseases. DOI: 10.5580/25eb

9