STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH
RSAL DR. MINTOHARDJO
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M Umur
: 37 tahun Jenis kelamin
: Perempuan Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Karyawan swasta Alamat: KPBB II Rt.01/Rw.05 Karet Tengsin
Tanah Abang Jakarta Pusat Suku bangsa
: Jawa Agama
: Islam
Nomor rekam medis: 103353 Masuk RSAL
: 4 Desember 2013
II. ANAMNESIS
Diambil dari
Autoanamnesis pada tanggal 9 Desember 2013 pukul 06.00 WIB.
1. Keluhan Utama
: BAB berdarah hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu2. Keluhan
Tambahan
: Sesak napas, badan terasa lemas dan lesu, serta terdapat
benjolan disekitar anus3. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang
ke Poli Bedah RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan BAB berdarah
hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Saat BAB, darah keluar
bersama kotoran, warna darah merah segar, dan disekitar anus terasa
sakit. Setelah BAB, pasien merasa ada benjolan keluar di sekitar
anus, benjolan dapat masuk sendiri setelah pasien beristirahat
sekitar 1-2 jam, dan dirasakan benjolan akan lebih sulit masuk jika
pasien banyak beraktifitas. Adanya benjolan di anus ini baru pasien
rasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien seringkali membantu
memasukkan benjolan dengan jari jika benjolan terlalu lama tidak
masuk kembali. Pasien mengatakan sudah sering berobat ke dokter
spesialis untuk mengatasi BAB yang berdarah dan benjolan yang
muncul di anusnya tersebut. Dokter memberikan obat-obatan minum dan
obat yang dimasukkan melalui anusnya (pasien tidak tahu nama obat
yang diberikan). Setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut, pasien
merasa keluhannya berkurang namun keluhan akan timbul lagi setelah
berhenti mengkonsumsi obat.
Selain obat-obatan, pasien juga semakin rajin mengkonsumsi air
putih yang cukup, buah-buahan, dan sayur-sayuran sesuai anjuran
dokter dan orang-orang disekitar pasien untuk mengurangi keluhan
sakitnya.
Akhir-akhir ini, pasien sering merasakan badan lemas, letih, dan
lesu serta sesak napas terutama setelah BAB berdarah. Terkadang
pasien juga merasa pusing di kepala.
Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan disangkal.4.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat penyakit maag (+). Riwayat alergi obat disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
1. Pasien mengatakan anggota keluarga lainnya belum pernah
menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat penyakit: tidak ada anggota keluarga yang mengalami
hipertensi, diabetes melitus, dan alergi obat.
6. Riwayat Kebiasaan
: Pasien BAB dengan toilet jongkok, kadang-kadang mengejan, dan
kadang-kadang kotoran sulit dikeluarkan. Pasien sempat memperbaiki
pola hidup dengan membiasakan minum air, konsumsi sayuran dan
buah-buahan secara teratur, serta obat-obatan untuk mengatasi
keluhan BAB berdarah dan benjolan di anus.III. PEMERIKSAAN
FISIK
1. STATUS GENERALIS
Kesadaran
: compos mentis Keadaan Umum: tampak sakit sedang Tanda
Vital
: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,6(C
Pernapasan: 16x/menit
Tinggi Badan
: 156 cm Berat Badan
: 48 Kg
IMT
: BB/ TB2 = 48/(1,56)2= 19,72 (normal)
Kepala
: Normocephali Mata
: Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, Injeksi
konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya
+/+, Edema palpebra -/-. Telinga
: Normotia, Sekret yang keluar -/-, Nyeri tekan -/-
Hidung
: Normal, Tidak ada deformitas, Septum simetris ditengah,
Perdarahan cavum nasi -/-
Leher, Mulut, Tenggorokan: JVP normal, KGB tidak teraba, Trachea
di tengah, Kel. Tiroid tidak membesar. Thorax
: PARUInspeksi: pergerakan nafas simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi
: vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
JANTUNGInspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi: teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial
linea midclavicularis sinistra
Perkusi:
Batas jantung kanan: ICS III, IV, V linea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri: ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea
midclavicularis sinistra
Batas atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-)
Punggung:-Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung
pasien
-Tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosis
-Pergerakan vertebra simetris
-Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggul
-Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra Abdomen:
Inspeksi: Perut datar, warna kulit sawo matang, tidak terdapat
kelainan kulit.
Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan
(-), hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, lien tidak
teraba.Perkusi: Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio
abdomen
Shifting dullness (-)
Batas hepar atas pada ICS V
Nyeri ketok (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedem pada seluruh extremitas2. STATUS LOKALIS:
Regio AnusDidapatkan benjolan sebanyak 4 buah pada jam 1, 3, 7, dan
10 dengan ukuran bervariasi. Benjolan paling besar berukuran
sekitar 1,5 cm di jam 7 sedangkan benjolan paling kecil berukuran
sekitar 0,3 cm di jam 1. Benjolan tampak tertutup mukosa,
hiperemis, dan terdapat sedikit darah pada permukaan benjolan
paling besar. Pada perabaan, didapatkan benjolan kenyal, nyeri
tekan (+), dan saat akan dilakukan reposisi manual pasien menolak
karena sangat nyeri. Pemeriksaan rectal toucher tidak dapat
dilakukan karena pasien menolak kesakitan (pemeriksaan status
lokalis dilakukan beberapa saat setelah pasien BAB, sebelum
operasi). IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
KeteranganNilai normal4/12/20136/12/20137/12/2013
Glukosa sewaktu>
Edema & inflamasi anorectal
Nyeri saat defekasi
Perdarahan anorectal
Tekanan vena porta & sistemik >>
Prolaps
Paparan berulang
Varices
Interna
Eksterna
Nyeri
Anemia
PAGE 1
