Case IPD RSBA (Polisitemia Vera)

CASE

POLYSITEMIA VERA

Oleh :

DELIMA CHERYKA

030 10 072

Pembimbing :

Dr. R.A.H.I. Ariestina, Sp.PDKEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT BUDHI ASIH

JAKARTA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Suku kata polisitemia (bahasa Yunani) mengandung arty poly (banyak), cyt (sel), dan hernia (darah) adalah suatu penyakit kelaianan pada sistem mieloproliferatif dimana terjadi klon abnormal pada hemopoitik sel induk (hematopoietic stem cells) dengan peningkatan sensitivitas pada growth factors yang berbeda untuk terjadinya maturasi yang berakibat terjadinya peningkatan banyak sel.

Istilah polisitemia memberikan beberapa arti yang berbeda. Secara langsung, istilah ini harus digunakan dalam bidang terluas yang berarti sel darah merah yang berlebihan per unit volume darah, tanpa memandang penyebab dasarnya. Beberapa klinisi telah membatasi istilah polisitemia terhadap kondisi dimana terlihat peningkatan massa sel darah merah dan menggunakan istilah polisitemia relative untuk semua gangguan dimana kontraksi volume plasma merupakan penyebabnya.

Pada polisitemia, peningkatan volume sel darah merah disebabkan oleh mieloproliferasi endogen. Sifat sel asal dari cacat dikemukakan pada banyak pasien oleh overproduksi granulosit dan trombosit seperti sel darah merah. Permasalahan yang ditimbulkan pada polisitemia berkaitan dengan massa eritrosit, basofil dan trombosit yang betambah, serta perjalanan alamiyah penyakit menuju ke arah fibrosis sumsum tulang.

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nomer RM

: 98 29 70

Nama

: Ny. M

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat

: Gg. Melayu baru I, RT 01/ RW06 no. I Kelurahan Tebet

Jakarta

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status

: Menikah

Tanggal masuk: 23 Juni 2015

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Os mengeluh kepala pusing terasa mutar 5 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Keluhan Tambahan

- Sesak nafas (+)

- Mual (+) Muntah (+) 8 kali

- Keringet dingin (+)

- Lemas (+)

- Batuk berdahak

- Gatal-gatal seluruh tubuh

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Os merupakan pasien rujukan RS Tebet. Os datang ke RSUD Budhi Asih dengan keluhan kepala pusing terasa berputar 5 hari sebelum ke RS Tebet dan dirujuk ke RSUD Budhi Asih. Os juga mengatakan sehabis buka puasa di hari ke-5 Ny. M hanya meminum air putih dan tiba Os merasa mual, dan muntah sebanyak 7 kali dalam sejam. Os juga mengatakan sudah 5 hari sebelum masuk rumah sakit bahwa ia merasa keringet dingin, lemes, batuk berdahak, sesak dan gatal-gatal di tangan dan kaki.

Os menyangkal adanya demam (-), diare (-), perdarah seperti ekimosis (-), epistaksis (-), nyeri uluh hati (-). Os mengatakan bahwa BAB dan BAK normal. Os juga mengatakan bahwa ini pertama kalinya ia merasakan hal seperti ini.

Os juga mengatakan dari RS Tebet ia sudah diberi tindakan seperti terpasang infus RL, diberikan obat s ISDN 5 mg, dan Ascardia 80 mg.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah merasakan hal serupa sebelumnya. Os mengatakan ia memiliki riwayat darah tinggi sejak 18 tahun yang lalu dan mengkonsumsi amlodipin 1 x 10mg . Os juga mengatakan adanya riwaya penyakit jantung yaitu pembengkakan jantung (cardiomegali). Os mengatakan adanya riwayat asma, dan kencing manis.

5. Riwayat Pengobatan

Os mengkonsumsi obat hipertensi sejak 18 tahun yang lalu yaitu amlodipin 1 X 10 mg.

6. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-), mengkonsumsi kopi kadang-kadang.

7. Anamnesis menurut sistem

Umum : Pasien sadar penuh, kooperatif dan tampak sakit ringan

Kulit

: Tampak hiperemis

Kepala : Tidak Ada Keluhan

THT

: Tidak Ada Keluhan

Leher : Tidak Ada Keluhan

Thoraks : Tidak Ada Keluhan

Abdomen : Tidak Ada Keluhan

Saluran Kemih: Tidak Ada Keluhan

Genital : Tidak Ada Keluhan

Ekstremitas : Terdapat bekas garukan

C. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

- Kesan sakit: Tampak sakit ringan

- Kesadaran

: Compos mentis

b. Tanda vital

- Tekanan darah: 140/90

- Nadi

: 90x/menit

- Pernapasan: 20x/menit

- Suhu

: 36,5

c. Status generalis

- Mata

Pupil

: Isokhor

Refleks cahaya: +/+

Konjungtiva anemis: -/-

Sklera ikterik

: -/-

- Hidung

Septum deviasi: -

Sekret

: -/-

Hiperemis

: -/-

Hipertrofi

: -/-

- Telinga

Bentuk

: normotia

MT intake

: +/+

Nyeri tekan

: -/-

Mukosa hiperemis: -/-

Serumen

: -/-

Sekret

: -/-

- Mulut

Mukosa bibir normal

Oral hygen baik

Gigi geligi baik

Tonsil T1-T1 tenang

-Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Trakea letak ditengah tidak ada deviasi

JVP 5+2

- Thorax

Paru

Inspeksi: normochest, bentuk dada simetris baik statis dan

dinamis, retraksi dada (-)

Palpasi: Vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi: Sonor padakeduang lapang paru

Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi: Ictus cordistidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba di linea midclavicularis sin ICS 5

Perkusi: Batas jantung kanan diantara ICS IIIV Parasternal

kanan

Batas jantung kiri ICS V linea midclavikula kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi: Supel (+), hepatomegali (-), splenomegali (-),

nyeri tekan (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus 3x/menit

-Ekstremitas

Akral hangat

: +/+

Oedem

: -/-

CRT

: 240 : Tinggi

Trigliserida100mg/dL< 150

HDL direk36*mg/dL> = 40

LDL direk72mgdL< 100 : Optimal

100129 : Mendekati optimal

130-159 : Batas tinggi

160-189 : Tinggi

>190 : Sangat Tinggi

Ginjal

Ureum39mU/dl17 49

Kreatinin1.30*mU/dl< 1.1

Asam Urat9.9*mg/dL< 5.7

Elektrolit

Elektrolit Serum

Natrium145mmol/L135 155

Kalium4.4mmol/L3.6 5.5

Clorida111*mmol/L98 109

Kimia Klinik

Hati

SGOT15mU/dl< 33

SGPT21mU/dl 0.5 - < 2 : resiko sedang sepsis berat

(monitor 6-24 jam kemudian)

>2 - < 10 : resiko tinggi sepsis berat

(monitor 6-24 jam kemudian)

>10 : kemungkinan sepsis berat

Hasil Gambaran Darah Tepi

Eritrosit: Mikrositik Hipokrom

Leukosit : Meningkat

Morfologi: Normal

Trombosit: Meningkat

Morfologi: Normal

Kesan

: Polisitemia

2. EKG

E. RINGKASAN

Pasien perempuan berusia 60 tahun keluhan kepala terasa pusing berputar sejak 5 hari SMRS. Os juga mengeluhkan adanya sesak napas mual, muntah, keringet dingin, lemas, batuk berdahak, dan gatal-gatal seluruh tubuh. Os juga mengatakan bahwa ia memiliki penyakit jantung yaitu darah tinggi dan pembengkakan jantung dan mengkonsumsi amlodipin 1 x 10 mg. mengaku bahwa ini pertama kalinya ia merasakan hal seperti ini.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada ektremitas baik tangan dan kaki tampak bekas garukan. Pada pemeriksaan penunjang untuk darah lengkap didapatkan : Leukosit 45.5 ribu/L (meningkat), Eritrosit 7.6 juta/L (meningkat), Hemoglobin 18.8 g/dL (meningkat), Hematokrit 58% (meningkat), Trombosit 558 ribu/L (meningkat), Basofil 3% (meningkat), Eusinofil 6% (meningkat), Netrofil Batang 0% (menurun), Netrofil Segmen 73% (meningkat), dan Limfosit 16% (meningkat). Analisa gas darah didapatkan : pCO2 31mmHg (menurun), dan pO2 106mmHg (meningkat). Pada pemeriksaan ginjal didapatkan : Kreatinin 1.30 mU/dL (meningkat), dan Asam urat 9.9 mg/dL (meningkat). Pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan kesan polisitemia. Hasil pemeriksaan EKG didapatkan kesan suspected left ventricular hipertrophy.F. DAFTAR MASALAH

a. Susp. Polisitemia Vera

b. Hipertensi

c. Vertigo

G. ASSESMENT

a. Susp. Polisitemia Vera

Anamnesis :

Os mengeluh mual-muntah 8 kali, keringet dingin, lemes, gatal-gatal di tubuh, batuk berdahak dan sesak.

Pemeriksaan Fisik :

Ektremitas: bekas garukan di tangan dan kaki (pruritus)

Pemeriksaan Laboratorium :

1. Pemeriksaan Darah Lengkap :

- Leukosit 45.5 ribu/L (meningkat),

- Eritrosit 7.6 juta/L (meningkat),

- Hemoglobin 18.8 g/dL (meningkat),

- Hematokrit 58% (meningkat),

- Trombosit 558 ribu/L (meningkat),

- Basofil 3% (meningkat),

- Eusinofil 6% (meningkat),

- Netrofil Batang 0% (menurun),

- Netrofil Segmen 73% (meningkat),

- Limfosit 16% (meningkat).

2. Analisa gas darah :

pCO2 31mmHg (menurun),

pO2 106mmHg (meningkat).

3. Pemeriksaan ginjal :

Kreatinin1.30 mU/dL (meningkat),

Asam urat 9.9 mg/dL (meningkat).

4. Pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan kesan polisitemia.

Rencana Tindakan dan Pemeriksaan

- Periksa H2TL

- Rontgen Thorax

- Periksa kadar asam urat

- Pemeriksaan Sitogenik, dapat dijumpai karotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q,

trisomi 8 dan trisomi 9.

- Pemeriksaan serum eritropoitin

- Pemeriksaan JAK2V617F

- Pemeriksaan sumsum tulang

Penatalaksanaan

- Terapi non farmakologis

Tujuannya untuk mencegah penyakit bertambah parah dan meningkatkan kualitas hidup pasien, seperti :

1.Banyak berolahraga: latihan ringan seperti jalan santai dan jogging dapat memperlancar aliran darah sehingga dapat mengurangi resiko penggumpalan darah.selain itu juga dianjurkan untukperegangan kaki dan lutut.

2.Tidak merokok:merokok dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang akan meningkatkan resiko serangan jantung dan stroken akibat gumpalan darah.

3.Merawat kulit dengan baik,untuk mencegah rasa gatal,mandi dengan air dingin dan segera keringkan kulit.hindari mandi menggunakan air panas.jangan biasakan menggaruk karena dapat menimbulkan luka dan infeksi.

4.Menghindari temperature yang ekstrim:buruknya aliran darah pada penderita polisitemi vera menyebabkan tingginya resiko cedera akibat suhu panas dan dingin.didaerah dingin,gunakan baju hangat dan lindungi terutama bagian tangan dan kaki,untuk daerah panas lindungi tubuh dari sinar matahari serta perbanyak minum air.

5.Waspada terhadap luka: aliran darah yang buruk menyebabkan luka sulit sembuh terutama dibagian tangan dan kaki.periksa bagian tersebut secara berkala dan hubungi dokter apabila menderita luka atau cedera

- Terapi farmokologis :

- RL /8 jam

- Proton pump inhibitor : omeprazol x1 (iv)

- Ondancentron 3x8mg (iv)

- Carbapenem : meropenem 3x1gr (iv)

- Trombolitik : Ascardia 1x80mg

- Betahistin 3 x 6mg

- Sucralfat 4 x Cth1

- Obat batuk mukolitik : ambroxol 3 x C1

- Xanthin oksidase inhibitor : allopurinol 1 x 1

- Tindakan medis

Dilakukan plebotomi 300cc yang guna untuk mempertahankan hematokrit 45%, untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate. Manfaat plebotomi disamping menurunkan sel darah merah juga menurunkan viskositas darah kembali normal sehingga resiko timbulnya trombosis berkurang.

b. Hipertensi

Pemeriksaan Fisik:

TD

: 140/90

Pemeriksaan tambahan :

EKG: suspected left ventricular hipertrophy

Penatalaksanaan

- Terapi Non farmakologis

Jaga pola hidup sehat seperti makan makanan yang sehat dan rajin

berolahraga. Hindari stress. Minum obat secara teratur.

Terapi farmakologis

Amlodipin 1 x 10 mg

c. Vertigo

Anamnesis :

Os mengeluh pusing berputar sejak 5 hari yang lalu.

Rencana Pemeriksaan :

Lab Darah lengkap Pemeriksaan Neurologi (Uji Romberg, Tandem Gait, Uji Unter Berger, Past Pointing Test). Uji Vestibuler ( Uji Dix Hallpike, Tes Kalori) Fungsi Pendengaran ( Tes garpu tala) EEG

Penatalaksanaan :

Terapi farmakologis : Betahistin 3 x 6 mgJ. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang perempuan berusia 60 tahun datang dengan Polisitemia Vera

Prognosis :

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

H. FOLLOW UP SOAP

Tanggal 23 Juni 2015

SMual (+), muntah 10x berisi makanan, lemas (+), sesak (+), perut sakit dan kembung (+), pusing berputar (+)

O

KU : TSS, Kesadaran : CM,

TD : 130/80, nadi : 88x/m, rr : 20x/m, suhu : 36,5

Mata : CA-/-, SI -/-. Paru : SN ves +/+, rh -/-, wh-/-. Jantung : BJ I&II regular, murmur(-), gallop (-). Abdomen : supel, BU (+) normal, NT (-). Ekstremitas : akral hangat +/+, oedem : -/-, bekas garukan di tangan dan kaki.

Lab :

Leukosit : 45.5 ribu/L (meningkat), eritrosit 7.6 juta/L (meningkat), Hb 18.8 g/dl (meningkat), Ht 58% (meningkat), trombosit 558 ribu/L (meningkat), RDW 19.1 (meningkat), pCO2 31mmHg (menurun), pO2 106mmHg (meningkat), Total CO2 22mmol/L (menurun), Kreatinin 1.30 mg/dL (meningkat), Klorida 111 mmol/L (meningkat).

AVertigo, trombositosis, leukositosis, dispepsia

P RL/8 jam

Ascardia 1x80mg

Betahistin 3x6mg

Sucralfat 4xCth1

Omeprazol 1x1 i.v

Ondancentron 3x8mg i.v

Ceftriaxone 2x2gr i.v

Periksa Gambaran Darah tepi

Rontgen thorax

Cek profil lipid dan Asam urat


SBatuk (+), pusing berputar, lemas

O




Lab :

Kolesterol total : 128 mg/dL, trigliserida : 100 mg/dL, HDL : 36 mg/dL (menurun), LDL 72 mg/dL, asam urat : 9,9 mg/dL (meningkat).

Gambaran darah tepi kesan polisitemia.

APolisitemia Vera

P RL/8 jam

Ascardia 1x80mg

Betahistin 3x6mg

Sucralfat 4xCth1

Ambroxol 3xC1

Omeprazol 1x1 i.v


Ceftriaxone 2x2gr i.v

Periksa H2TL

Rontgen thorax (-)

CRP kuantitatif


Spusing berputar, lemas

O




Lab :

Leukosit : 32.4 ribu/L (meningkat), eritrosit 7.1 juta/L (meningkat), Hb 17.3 g/dl (meningkat), Ht 52% (meningkat), trombosit 477 ribu/L (meningkat), RDW 21.9 (meningkat), CRP kuatitatif 5mg/L (meningkat)

APolisitemia Vera

P RL/8 jam

Ascardia 1x80mg

Alopurinol 1x1

Betahistin 3x6mg

Sucralfat 4xCth1

Ambroxol 3xC1

Omeprazol 1x1 i.v


Meropenem 3x1 i.v

Periksa DPL

Periksa Procalcitonin



O




Lab :

Leukosit : 37.5 ribu/L (meningkat), eritrosit 8.0 juta/L (meningkat), Hb 19.5 g/dl (meningkat), Ht 55% (meningkat), trombosit 530 ribu/L (meningkat), RDW 18.0 (meningkat), diff.count : Eosinofil 6% (meningkat), n.batang 0% (menurun), n.segmen 73% (meningkat), limfosit 16% (menurun), Procalcitonin 0.25 ng/mL

APolisitemia Vera dgn LGK

P RL/8 jam

Ascardia 1x80mg

Alopurinol 1x1

Betahistin 3x6mg

Sucralfat 4xCth1

Ambroxol 3xC1

Omeprazol 1x1 i.v


Meropenem 3x1 i.v

Plebotomi 300 cc

Periksa JAK2 (diluar)



O




Lab :

Leukosit : 34.3 ribu/L (meningkat), eritrosit 1.6 juta/L (menurun), Hb 21.2 g/dl (meningkat), Ht 12% (menurun), trombosit 584 ribu/L (meningkat), RDW 19.0 (meningkat), diff.count : Eosinofil 6% (meningkat), n.batang 0% (menurun), n.segmen 81% (meningkat), limfosit 7% (menurun)


P RL/8 jam

Ascardia 1x80mg

Alopurinol 1x1

Betahistin 3x6mg

Sucralfat 4xCth1

Ambroxol 3xC1

Omeprazol 1x1 i.v


Meropenem 3x1 i.v


19.00

wibSudah dilakukan plebotomi, darah keluar 100cc, darah beku tidak menetes dan os mengeluh pusing.

Besok dilakukan tindakan lagi.


19.00

wibTD 140/90

Hb post plebotomi 100cc : 17,4 g/dl



O




Lab :

Leukosit : 30.2 ribu/L (meningkat), eritrosit 7.2 juta/L (meningkat), Hb 17.0 g/dl (meningkat), Ht 54% (meningkat), trombosit 531 ribu/L (meningkat), RDW 21.4 (meningkat), diff.count : Eosinofil 6% (meningkat), n.batang 0% (menurun), limfosit 17% (menurun),


P RL/8 jam

Ascardia 1x80mg

Alopurinol 1x1

Betahistin 3x6mg

Sucralfat 4xCth1

Ambroxol 3xC1

Omeprazol 1x1 i.v


Meropenem 3x1 i.v

BLPL jika hasil lab darah bagus


Spusing berputar 400.000/mL)

Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia vera tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis. Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli terjadi pada 30-50% kasus Polisitemia vera.

4.Basofilia (hitung Basofil >65/mL)

50% kasus Polisitemia vera datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamindalamdarah sebagai akibat adanya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena peningkatan kadar histamin.

5.Splenomegali

Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

6.Hepatomegali

Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

7. Laju Siklus Sel yang Tinggi

Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah sekuestasi sel darah makin cepat dan banyak dengandemikian produksi asam uratdarah akan meningkat. Di sisi lain laju filtrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate. Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia vera.

8. Defisiensi Vitamin B12 dan Asam folat

Laju silkus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisinesi asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada + 30% kasus Polisitemia vera karena penggunaan atau metabolisme untuk pembuatan seldarah,sedangkankapasitasproteintidaktersaturasipengikatvitaminB12

(UB 12 protein bindingcapacity)di jumpaimeningkat pada lebih dari 75% kasus polisitemia vera.

9. Muka kemerah-merahan (Plethora )

Gambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir, konjungtiva hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit.

10.Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepat lupa, vertigo, tinitus, perasaan panas.

Pada Polisitemia vera tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase yaitu :

1. Gejala awal (early symptoms)

GejalaawaldariPolisitemiaverasangatminimaldantidakselaluadakelainan walaupun telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal yang biasanya terjadi dapat berupa sakit kepala (48%), telinga berdenging (43%), mudah lelah (47%),gangguan daya ingat, susah bernafas (26%), darahtinggi (72%), ganguan penglihatan(31%), rasapanaspadatangan atau kaki (29%), pruritus (43%), jugaterdapatperdarahan dari hidung, lambung (stomach ulcers) (24%) atau sakit tulang (26%).

2 Gejala akhir (later symptoms) dan komplikasi

Sebagai penyakit progresif, pasien dengan Polisitemia vera mengalami perdarahan atau thrombosis. Thrombosis merupakan penyebab kematian terbanyak dari Polisitemia vera. Komplikasi lain berupa peningkatan asam urat dalam darah sekitar10% berkembang menjadi gout dan peningkatan resikoulkus peptikum (10%).

3. Fase splenomegali (spent phase)

Sekitar 30% gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini terjadi kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan transfusi meningkat, liver dan limpa membesar.D. Klasifikasi

Dikenal 2 macam polisitemia berdasarkan penyebab, yaitu:

Polisitemia absolut, yang disebakan oleh kelainan primer atau sekunder

Polisitemia primer dapat disebabkan oleh mutasi reseptor EPO yang dikenal sebagai familial congenital polycythemia, dan polisitemia vera disebabkan oleh mutasi JAK2.

Polisitemia sekunder disebabkan oleh hipoksia yang mengakibakan peningkatan kadar eritropoetin (EPO) dalam sirkulasi darah

Polisitemia relatif

Disebabkan oleh volume plasma yang berkurang seperti didapatkan pada stress, merokok, dehidrasi, kehilangan plasma pada luka bakar.

E. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih belum diketahui.

Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal dengan mutasi.Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi protein penting yang berperan dalam produksidarah.

Pada keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor.

Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung mengalami thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet.

Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-Chiari. Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal.

Penyakit ini dibagi menjadi 4 fase, yaitu:

1. Fase eritrositik yang ditandai dengan eritrositosis persisten yang memerlukan flebotomi regular selama 5-25 tahun.

2. Spent phase yang ditandai dengan periode remisi yang panjang, trombositosis dan lekositosis persisten, splenomegali dan fibrosis ringan sumsum tulang.

3.Fase mielofibrotik yang ditandai dengan peningkatan retikulin dan osteosklerosis sumsum tulang dan dapatdisertai sitopenia sehingga menampilkan gambaran seperti Mielofibrosis atau metaplasia mieloid..

4. Fase terminal pada kenyataanya kematian pasien dengan polistemia vera diakibatkan oleh komplikasi trombosis atau perdarahan.1,3,5F. Diagnosa1,3

Polisitemia vera merupakan penyakit mieloproliferatif, sehingga dapat menyulitkan dalam menegakan diagnosis karena gambaran klinis yang hampir mirip sehingga pada tahun 1970 Polycthemia Vera Study Group menetapkan kriteria diagnosis berdasarkan kriteria mayor dan kriteria minor.

Kriteria Diagnosis menurut Polycthemia Vera Study Group 1970

KRITERIA MAYORKRITERIA MINOR

1. Masa eritrosit :

Laki-laki > 36ml/kg

Perempuan > 32 ml/kg

2. Saturasi Oksigen >92 %

3. Splenomegali1. Trombositosis >400.000/mm32. Leukositosis >12.000/mm33. Aktifitas alkali fosfatase leukosit >100 (tanpa adanya demam/infeksi)

4. B12 serum >900 pg/ml atau UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity) >2200 pg/ml.

DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA

1. 2 kriteria mayor, atau

2. 2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor

Beberapa kriteria (alkali fosfatase leukosit, B12 serum, UBBC) dianggap kurang sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai berikut :

Kriteria kategori A

A1 Peningkatan hematokrit > 25 %

A2 Tidak didapatkan penyebab polisitemia sekunder

A3 Terdapat splenomegali yang palpable

A4 Clonality marker

Kriteria kategori B

B1 Trombositosis : angka trombosit > 400.000/ul

B2 Granulositosis : netrofil > 10.000/ul

B3 Splenomegali yang didapatkan melalui pemeriksaan skening isotop / ultrason

B4 Penurunan kadar eritropoitin dan peningkatan BFU-Es

Yang perlu diperhatikan pada penggunaan kriteria ini adalah bahwa:

- Kadar hematokrit diperiksa melalui pemeriksaan yang menggunakan pelabelan eritrosit dengan 51Cr, kecuali bila kadar hematokrit > 60%,

- Tidak ada pemeriksaan klonal yang dapat diaplikasikan secara klinis untuk membuktikan adanya PV dan

- Butir B4 tidak dapat diaplikasikan secara luas serta tidak spesifik untuk PV2.

Diagnosis pasti PV ditegakkan bila didapatkan:

- Kategori A1 dan A2 dan salah satu dari A3 atau A4 ,atau

- Kategori A1 dan A2 dan salah satu dari kriteria B

Sejak ditemukannya mutasi JAK2V61F7 pada tahun 2005, maka diusulkan pemeriksaan JAK2 sebagai kriteria dignosis Polisitemia Vera.4

A1

A2

A3

A4

B1

B2

B3

B4Peningkatan volume sel darah merah > 25% diatas normal atau hematokrit >60% pada laki-laki dan >56% pada wanita

Tidak adanya penyebab lain Eritrositosis

Splenomegali

Ditemukannya mutasi JAK2V61F7 atau Sitogenik abnormal lainnya

Trombositosis ( Trombosit >400.000/mm3)

Leukositosis (Leukosit >10.000/mm3, 12.500 / mm3 pada perokok)

Splenomegali (radiologi)

Rendahnya serum eritropoetin

Diagnosa Polisitemia Vera : A1 + A2 + A yang lalu , atau

2 Kriteria B

G. Pemeriksaan Penunjang61. Eritrosit,

Peningkatan >6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik kecuali jika terdapat transisi ke arah metaplasia mieloid.

2.

Granulosit, meningkat pada 2/3 kasus Polisitemia Vera, berkisar antara 12-25.000 /mL tetapi dapat sampai 60.000 /mL.

3. Trombosit, berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.

4. B12 serum

B12 serum dapat meningkat pada 35% kasus, tetapi dapat pula menurun, pada 30% kasus, dan UBBC meningkat pada > 75% kasus Polisitemia Vera.

5. Pemeriksaan Sumsum Tulang (SST)

Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan penyakit mieloproliferatif. Sitologi SST menunjukkan peningkatan selularitas seri eritrosit, megakariosit dan mielosit.

6.Peningkatan Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl

7. Peningkatan Hematokrit dapat mencapai > 60 %

8. Viskositas darah meningkat 5-8 kali normal

9. UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) meningkat 75 % penderita.

10. Pemeriksaan Sitogenetik, dapat dijumpai kariotip 20q,13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8 dan trisomi 9.

11. Serum eritropoitin, pada Polisitemia Vera serum eritropoitin menurun atau normal sedangkan pada Polisitemia sekunder serum eritropoitin meningkat 6.

12. Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan 50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial, tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi adalah mencegah terjadinya trombosis. PVSG merekomendasikan plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk mempertahankan hematokrit 3 kali sebulan.

3. Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis.

4. Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin

5. Splenomegali simtomatik / mengancam ruptur limpa

a. Hidroksiurea

Dengan dosis 500-2000 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target dapat dianjurkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Tahun 1970 PVSG mengunakan Hidroksiurea suatu antimetabolit yang mencegah sintesa DNA dengan menghambat enzim ribonukleosid reduktase pada 51 pasien dengan angka harapan hidup 8,6-25,3 tahun. Efektivitas dan keamanan Hidroksiurea pada pasien juga dilaporkan di Prancis oleh Najean dkk, dimana 292 pasien yang berumur dibawah 65 tahun diterapi dengan Hidroksiurea atau Pipobroman dan difollow up dari tahun 1980-1997, tidak ada perbedaan angka harapan hidup, tapi terjadi peningkatan progresif menjadi mielofibrosis pasien yang diterapi dengan Hidroksiurea (26 kasus) dibanding Pipobroman (3 kasus)

b. Klorambusil

Leukeran 2 mg/tablet dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kg/BB/hari selama 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap minggu.

c. Busulfan

Mileran 2 mg/tablet, dosis 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2 hari, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Di Eropa Penelitian Eropean Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) pada 293 pasien Polisitemia Vera yang menggunakan Busulfan dibandingkan dengan 32P dan diikuti selama 8 tahun ternyata angka harapan hidup Busulfan lebih baik dibanding 32P (70 % vs 55%), tidak ada perbedaan resiko terjadinya leukemia akut (2 % vs 1,4%). Terapi sitoreduksi efektif mencegah trombosis tapi dapat meningkatkan tranformasi hematologi, jadi sebenarnya ada 2 tujuan terapi yaitu meminimalkan komplikasi trombosis dan mencegah progresi menjadi mielofibrosis atau leukemia akut.

d. Interferon-

Interferon juga efektif dibandingkan dengan terapi lain, untuk menghindari komplikasi hematologi yang berhubungan dengan plebotomi yang agresif atau terapi Hidroksiurea dan dapat memperlambat perkembangan mielofibrosis jika digunakan lebih awal dan mempunyai kontrol yang baik dari proliferasi megakariosit dan menurunkan trombosit, serta mencegah trombosis. Dimulai dengan dosis 1 juta unit tiga kali seminggu. Suatu penelitian pada 11 orang pasien Polisitemia Vera yang diterapi dengan interferon saja sel darah dapat normal setelah 6-12 bulan17.

Suatu penelitian pada 279 pasien yang menggunakan inteferon dapat menurunkan hematokrit

Documents

Case IPD RSBA (Polisitemia Vera)