LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Nama : Gian Oktavianto Tanda Tangan

NIM : 11.2013.124

Dokter Pembimbing : dr. Ayesha Devina, SpKJ ............................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 7 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kebayoran Lama

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Cleaning service

Status Perkawinan : Belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis:

Tanggal 10 Agustus 2015, pukul 10:30, di ruang Elang.

Alloanamnesis:

Tanggal 10 Agustus 2015, pukul 15:45, dilakukan pada keluarga

pasien melalui telepon.

A. KELUHAN UTAMA

Marah-marah tanpa sebab yang jelas dan bicara kacau sejak 3 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

1

Pasien masuk melalui IGD RSJSH diantar oleh keluarga dengan

keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas dan bicara kacau sejak 3

hari SMRS. Pasien juga mengatakan sulit untuk tidur sejak 3 hari SMRS.

Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk memulai tidur, tetapi jika

sudah tidur, pasien tidak pernah terbangun saat subuh.

Tujuh hari SMRS keluarga pasien mengatakan pasien menjadi

gelisah dan pasien merasa dikejar-kejar oleh polisi dan atasannya,

sehingga pasien tidak mau keluar rumah dan tidak mau bekerja. Pasien

mengatakan dirinya dikejar-kejar oleh polisi dan atasan di tempatnya

bekerja untuk dijebloskan ke penjara. Pasien mengatakan merasa yakin

dia akan dijebloskan ke penjara karena 2 bulan SMRS pasien pernah

berkelahi dengan atasannya dan menyiram wajah atasannya dengan kopi,

sehingga atasannya marah dan mengancam akan melaporkannya ke

polisi. Alasan pasien berkelahi dengan atasannya adalah karena pasien

merasa kesal selalu disuruh-suruh oleh atasannya. Menurut keluarga

pasien, pasien memang sempat bertengkar dengan atasannya saat

bekerja, tetapi tidak pernah ada polisi yang mengejar-ngejar pasien.

Pasien hanya mendapat surat peringatan dari atasannya.

Setelah berkelahi dan diancam akan dilaporakan ke polisi oleh

atasannya, pasien mengatakan sempat mencoba untuk bunuh diri dengan

meminum cairan pembersih toilet di tempatnya bekerja, karena pasien

merasa ketakutan akan dijebloskan ke penjara dan mendengar ada suara

bisikan yang menyuruhnya untuk minum cairan pembersih toilet

tersebut, tetapi pasien tidak mengetahui siapa yang membisikinya. Sejak

saat itu pasien menjadi sering mendengar bisikan-bisikan yang

menyuruhnya melakukan atau pergi ke suatu tempat. Bisikan tersebut

didengar pasien terutama jika pasien sedang sendirian.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengalami dan

menjalni pengobatan gangguan psikiatri sebelumnya.

2

2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma, nyeri kepala, kejang, dan gangguan medis lainnya

disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi alcohol sejak SMP

kelas 2 dan hanya saat kumpul-kumpul dengan teman-temannya, dan

biasanya kurang lebih 3-5 botol. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

disangkal.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara. Ibu pasien

mengatakan tidak mengalami masalah selama kehamilan dan persalinan

pasien. Pasien lahir ditolong bidan di puskesmas, lahir secara normal

pada usia kehamilan 38 minggu. Ibu pasien mengatakan pasien sejak kecil

cenderung manja dan sering lari dari masalah.

Pasien mengatakan pada saat SD dan SMP tidak pernah tinggal

kelas dan prestasi di kelas biasa saja. Pasien sempat masuk SMA hanya

beberapa bulan, lalu memutuskan untuk keluar dan tidak melanjutkan

sekolah karena bosan dan ingin langsung bekerja. Pasien juga

mengatakan tidak ada masalah dalam bergaul, baik di sekolah, lingkungan

rumah, maupun di tempat kerja. Pasien bekerja sebagai cleaning service

sejak 9 bulan SMRS, dan masih bekerja hingga satu minggu yang lalu.

Pasien mengatakan cukup taat beragama, rajin sholat walaupun

tidak melaksanakan sholat 5 waktu, karena pasien merasa lebih tenang

setelah sholat.

Pasien belum menikah, dan sempat memiliki pacaran beberapa

kali (pasien tidak ingat berapa kali) yang putus secara baik-baik karena

merasa sudah tidak ada kecocokan lagi.

Pasien mengatakan belum pernah berurusan dengan aparat

penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang

terkait dengan hukum.

3

E. RIWAYAT KELUARGA

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal satu rumah dengan ayah, ibu, dan kedua kakak laki-

laki. Pasien mengatakan sudah menempati rumah tersebut sejak lahir.

Yang menjadi tulang punggung keluarga adalah ayah pasien. Pasien

mengatakan hubungannya dengan ayah, ibu, dan kedua kakaknya sangat

baik, hanya sesekali bertengkar karena masalah-masalah kecil, tetapi

biasanya setelah beberapa hari sudah kembali berdamai seperti biasa.

Ayah pasien bekerja sebagai PNS, ibu pasien tidak bekerja, dan kedua

kakak sudah bekerja tetapi belum menikah.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan : Pasien laki-laki usia 20 tahun, berpenampilan fisik sesuai

dengan usianya, postur tubuh sedang, kulit sawomatang, berambut hitam

botak, saat wawancara mengenakan seragam pasien RSJSH dan tidak

mengenakan alas kaki. Kebersihan dan perawatan diri baik.

Kesadaran : Compos mentis

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Aktif

Pembicaraan : Spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi sedang.

4

Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif

B. EMOSI

Mood : Eutim

Afek : Menurun

C. PERSEPSI

Halusinasi : Auditorik (commanding)

Ilusi : -

Depersonalisasi : -

Derealisasi : -

D. PROSES PIKIR

Produktivitas : Ide cukup

Kontinuitas : Koheren

Hendaya Bahasa : -

E. ISI PIKIR

Waham : Kejar

Preokupasi : -

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik

G. TILIKAN

Derajat I

H. RELIABILITAS

Dapat dipercaya

I. DAYA NILAI

RTA terganggu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

5

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital:

a. Tekanan darah : 129/73 mmHg

b. Nadi : 100 x/ menit

c. Suhu : 36,7oC

d. Pernafasan : 24 x / menit

Status generalis dan nuerologis DBN

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaa

nHasil

Nilai NormalSatuan

Lk Pr

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,9 11,3 – 16,0 10,0 – 14,0 g/dL

Eritrosit 4,9 3,6 – 5,3 3,2 – 4,6 Juta/mm3

Leukosit 14.600* 4.000 – 10.000 /mm3

LED 16 <15 <20 mm/1jam

Hitung Jenis

Basofil 0 0 – 1 %

Eosinofil 3 1 – 3 %

Batang 3 2 – 6 %

Segmen 72 50 – 70 %

Limfosit 17 20 – 40 %

Monosit 5 2 – 8 %

Trombosit 252.000 130.000 - 450.000 u/L

Hematokrit 42 33 – 48 30 – 42 g%

KIMIA DARAH

GDS 105 <180 mg/dL

SGOT 46 <38 <32 u/L

SGPT 38 <41 <31 u/L

6

Ureum 27 15 - 45 mg/dL

Creatinin 0,9 0,7 – 1,2 0,5 – 0,9 mg/dL

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya, postur tubuh sedang, berkulit sawomatang, berambut hitam botak,

saat wawancara mengenakan seragam pasien RSJSH dan tidak mengenakan

alas kaki. Kebersihan dan perawatan diri baik.

Pasien masuk melalui IGD RSJSH diantar oleh keluarga dengan

keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas dan bicara kacau sejak 3 hari

SMRS. Keluarga pasien juga mengatakan pasien sulit untuk memulai tidur

sejak 3 hari SMRS. Tujuh hari SMRS keluarga pasien mengatakan pasien

menjadi gelisah dan pasien merasa dikejar-kejar oleh polisi dan atasannya

untuk dijebloskan ke penjara, sehingga pasien tidak mau keluar rumah dan

tidak mau bekerja. Dua bulan SMRS pasien pernah berkelahi dengan

atasannya dan menyiram wajah atasannya dengan kopi, sehingga atasannya

marah dan mengancam akan melaporkannya ke polisi. Pasien mengatakan

sempat mencoba untuk bunuh diri dengan meminum cairan pembersih toilet

di tempatnya bekerja, karena pasien mendengar ada suara bisikan yang

menyuruhnya untuk minum cairan pembersih toilet tersebut, tetapi pasien

tidak mengetahui siapa yang membisikinya. Sejak saat itu pasien menjadi

sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya melakukan atau pergi

ke suatu tempat. Bisikan tersebut didengar pasien terutama jika pasien

sedang sendirian. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri

sebelumnya.

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran compos mentis,

perilaku dan aktivitas psikomotor aktif, mood eutim, afek menurun, proses

piker cukup ide dan koheren, halusinasi auditorik commanding, waham kejar,

tilikan derajat 1, RTA terganggu. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjanh didapatkan leukositosis.

VII. DIAGNOSIS

7

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : -

Aksis III : Leukositosis

Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan

Aksis V : GAF current = 60-51

GAF HLPY = 90-81

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Rawat inap

2. Psikofarmaka

a. Risperidone 2 x 2 mg

b. THP 2 x 2 mg

c. Lorazepam 1 x 2 mg

3. Psikoterapi

Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien

agar pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal

maka pasien harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya.

Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu

pasien mendapatkan obatnya secara teratur.

4. Pemeriksaan penunjang

PDL ulangan

Pemeriksaan dan kultur urine

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

8