CASE REPORT

CASE REPORTLOW BACK PAIN

Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:Rahim Noor WahyudiJ 500 100 035Meida Prestihani J 500 100 055

Pembimbing:dr. Adhi Kurniawan, Sp. KFR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

STATUS KASUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. SHJenis Kelamin: PerempuanUsia: 63 tahunPekerjaan: PNS PurnaAlamat: LaweyanAgama: IslamTanggal Masuk RS: 12 Juni 2014No RM: xxxxxx

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan hari Kamis tanggal 12 Juni 2014. Anamnesis bersifat autoanamnesis.1) Keluhan Utama : Nyeri pada punggung bawah menjalar ke paha.2) Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang perempuan 63 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah, terasa pegal, rasa pegal terasa sampai paha belakang kanan dan kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul sudah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri bertambah berat ketika pasien duduk dan berdiri lama. Pada bulan Maret pernah mengalami nyeri punggung bawah tetapi terasa lebih ringan dari saat ini.3) Riwayat Fungsional :a. Mobilitas : Terganggu.b. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari hari yang ringan.c. Kognisi : Baikd. Komunikasi : Baike. Pekerjaan : Pasien adalah seorang PNS Purna4) Riwayat Psikososial :a. Dukungan keluarga : Baikb. Situasi lingkungan : Baikc. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien berpendidikan terakhir SII (Strata Tingkat 2) dan sekarang adalah PNS Purna.d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental5) Riwayat Pengobatan Dan Alergi :Pasien memiliki alergi obat penicilin.6) Riwayat Penyakit Dahulu: a. Riwayat hipertensi : Tidak adab. Riwayat kencing manis: Disangkalc. Riwayat trauma tulang : Disangkald. Riwayat TB : Disangkale. Riwayat kelemahan anggota gerak : Disangkalf. Riwayat penyakit jantung : Disangkalg. Riwayat stroke : Disangkal

RINGKASAN ANAMNESISSeorang perempuan 63 tahun, datang dengan keluhan nyeri punggung bawah dan terasa pegal sampai paha belakang kanan dan kiri, sifat. Nyeri dirasakan hilang timbul sudah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri bertambah berat ketika pasien duduk dan berdiri lama. Pada bulan Maret pernah mengalami nyeri punggung bawah tetapi terasa lebih ringan dari saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK1) Status Generalis:a. Keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentisb. Vital sign: TD: 120/80mmHg Rr: 24x/menit N: 80 x/menitc. Kepala: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)d. Leher: Pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkate. Paru- paru: wheezing (-/-), rhonki (-/-)f. Abdomen: Peristaltik usus normal, hati dan limpha tidak teraba membesarg. Ekstremitas: kulit warna sawo matang, oedem ekstremitas (-), sianosis (-)2) Status Neurologik:Dalam batas normal.3) Badan:a. Trofi otot punggung: eutrofib. Kolumna vertebralis: hiperlordosis(-), hiperlordosis(-), kifosis(-), skoliosis (-)c. Gerakan bebasd. Sensibilitas dalam batas normal4) Status Lokalis Spinea. Look Tanda radang : tidak adaDeformitas : tidak adaSkoliosis (-), Hiperlordosis (-), Kifosis (-)

b. Feel Nyeri tekan : tidak adaPerubahan suhu : tidak adaSpasme paralumbal : (+)c. Move Kekuatan Otot : 5ROM : bebas

GerakROMNyeri gerak

Ekstensi/fleksi30 - 0 - 70-/-

Laterofleksi D/S35 - 0 - 35-/-

Rotasi D/S45 - 0 - 45-/-

Kesimpulan : ROM dalam batas normal dan tidak terdapat nyeri gerak.

MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOREKSTREMITAS INFERIORDEXTRASINISTRA

HIPFleksiEkstensiAbduksiAdduksiEksorotasiEndorotasi555555555555

KNEEFleksiEkstensi5555

ANKLEDorsofleksiPlantarfleksi5555

Kesimpulan : tidak terdapat defisit neurologis.SENSIBILITASSensibilitas Dextra Sinistra

Sensorik protopatik22

Sensorik proprioseptik22

Kesimpulan : sensibilitas dalam batas normal tidak ada gangguan.

REFLEK FISIOLOGISReflek fisiologisDextra Sinistra

KPRNN

APRNN

Kesimpulan : tidak dijumpai gangguan pada reflek fisiologis.

REFLEK PATOLOGISReflek patologisDextra Sinistra

Babinski --

Chaddock --

Oppenhaim --

Gordon --

Schaefer --

Kesimpulan : tidak dijumpai gangguan pada reflek patologis.

TES PROVOKASITes provokasiDextra Sinistra

Lasseque --

Patrick--

Kontra patrick--

Kesimpulan : tidak dijumpai gangguan yang berarti.

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto rontgen Lumbosakral proyeksi antero-posterior dan lateral.

Didapatkan hasil : Didapatkan hiperlordosis Didapatkan spondyloarthrosis Sudut ferguson > 45 Didapatkan penipisan discus intervertebra

DIAGNOSISDiagnosis Klinik : Low Back PainDiagnosis Etiologis : Spondylosis Lumbal, suspek LSS L5-S1

PROBLEM REHABILITASI MEDIK Pasien memiliki keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehingga kegiatan dan aktivitas menjadi terganggu.

TERAPI MEDIKAMENTOSA Penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri yaitu NSAID Penggunaan muscle relaxantPENATALAKSANAAN REHABILITASI MEDIK Fisioterapi :1. Mobilisasi : General evercise. Back exercise.2. Terapi panas untuk mengurangi nyeri dan merelaksasi otot USD (Ultra Sound Diathermy)3. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Okupasi Terapi diberikan untuk melatih pasien dalam aktivitas sehari-hari (ADL).

EDUKASI Tidak boleh bepergian jauh > 5 km Tidak boleh naik turun tangga berulang Lakukan mobilisasi umum Pemberian modalitas terapi

PROGNOSISa. Quo ad vitam : ad bonamb. Quo ad sanationam : dubia ad bonamc. Quo ad funcionam : dubia ad bonam

PROYEKSI KASUS

Seorang perempuan 63 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah, terasa pegal, rasa pegal terasa sampai paha belakang kanan dan kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul sudah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri punggung bawah (Low Back Pain) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung yang dapat berupa nyeri lokal maupun menjalar pada kedua kaki. Pada kasus ini, pasien mengalami nyeri lokal yang menjalar hingga paha sebelah kanan dan kiri. Nyeri bertambah ketika pasien duduk lama, dan berdiri lama. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri punggung kemungkinan besar tidak disebabkan oleh adanya suatu keganasan pada tulang belakang. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis. Vital sign : TD : 120/80mmHg, Rr : 24 x/menit, N : 80 x/menit. Kepala, Leher,Paru- paru, Jantung, Abdomen, dan ekstremitas semua dalam batas normal. Pada status lokalis terdapat spase paralumbal. Selain itu, dari tes provokasi nyeri seperti lasseque, patrick, dan kontra patrick menunjukkan hasil negatif sehingga tidak ditemukan penjalaran saraf (kesemutan) dan tidak ditemukan keadaan patologis di daerah HIP dan sacroiliac joint. Pada pemeriksaan rontgen Lumbosakral didapatkan : tampak vertebra lumbal, space intervertebra, prosessus spinosus dalam satu garis pada vertebra, prosessus transversus, tampak foramen intervertebralis, corpus vertebra dan space intervertebra.Terapi yang dapat digunakan untuk mengatasi nyeri oleh karena spasme otot pada pasien ini adalah peggunaan obat golongan NSAID berupa Na Diklofenak. Untuk mengurangi spasme otot dapat diberikan diazepam 3x2mg. Dan dapat diberikan vitamin B comleks sebagai vitamin sel saraf-sarafnya. Pasien tetap diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan pemanasan yaitu Ultra Sound Diathermy (USD) dan TENS yang dapat dilakukan sebanyak 2 kali dalam seminggu pada daerah lumbosakral untuk mendapatkan efek analgetik dan relaksasi pada otot paralumbal, sehingga dapat mengurangi spasme otot. Dapat juga diberikan general exercise berupa back exercise untuk memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi spasme di sekitar lumbosakral. Kegiatan pasien sehari-hari ibu rumah tangga. Pasien mengaku sehari hari melakukan pekerjaan yang tidak berat. Aktivitas sehari-hari agak terganggu karena nyeri, tetapi pasien masih bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan. Hal yang paling penting adalah pemberian edukasi yang tepat pada pasien agar rasa nyeri tersebut dapat diminimalisir. Pasien dapat diminta untuk mengurangi pekerjaan atau kegiatan yang dapat membebani sakit pada punggung bawah oleh akibat duduk atau berdiri terlalu lama. Pasien juga harus diberikan pengetahuan yang baik mengenai cara menjaga posisi punggung. Dapat diberikan terapi okupasi pada pasien tersebut, yaitu ADL (activity daily living)..

DAFTAR PUSTAKAAminah, T. 2009. Reflek-reflek fisiologis. Makasar. Fakultas Kedokteran Universitas Hassanudin.Lumbantobing, S.M., Tjokronegoro, A., Junada, A. Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta. Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983Nursamsu, Handono, Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002Rahim, A. 2008. Range of Motion (ROM). Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung.

6