IDENTITAS PASIEN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. KJenis kelamin :
perempuan
Tempat, tanggal lahir : Singaraja, 12 Februari 2010Umur : 5
tahun 1 bulan
Suku Bangsa : IndonesiaAgama : Hindu
Pendidikan : Belum sekolahAlamat : Cijerah Rt 03/ Rw 04,
Bandung
Hubungan dengan orangtua : Anak kandungMasuk RS : 1 Februari
2015
Keluar RS : 4 Februari 2015
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah : Tn. PIbu : Ny. S
Usia : 26 tahunUsia : 24 tahun
Suku Bangsa : BaliSuku Bangsa : Bali
Alamat : Desa AmbenganAlamat : Desa Ambengan
Pekerjaan : Pegawai swastaPekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : Tidak disebutkanPenghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/
asuhSTATUS KLINIS
Tanggal masuk :
ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis ( ibu pasien) pada tanggal. 1
Februari 2015Keluhan utama: Demam sejak 4 hari SMRS
Keluhan tambahan : Batuk, pilek, mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS yang
suhunya naik turun setiap hari. Disertai dengan batuk dan pilek dan
ibu os juga mengatakan kalau di dalam mulut os terdapat sariawan.
Sebelumnya os sudah di bawa berobat ke bidan, namun tidak ada
perubahan. Os diberi obat penurun panas dan antibiotik.
Tadi pagi os mencret > 2x dengan konsistensi cair, darah (-),
dan lendir (+). Ibu os juga mengatakan kalau mata os belekan, dan
timbul bintik bintik merah di kepala os kemudian ke seluruh badan.
Os juga muntah 1x.
Ibu os mengatakan kalau tetangga os ada yang terkena campak. Os
belum di imunisasi campak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Batuk dan pilek, demamRiwayat Penyakit Keluarga :
Asma, TBC dan DM disangkal
Riwayat Kehamilan:
Anak , lahir melalui persalinan normal, ditolong oleh bidan,
cukup bulan, BB = 3250 gram, PB = 48 cm, sianosis (-), kuning (-).
Antenatal care dilakukan secara teratur di dokter dan tidak ada
penyakit berat yang diderita selama masa kehamilan.
Riwayat Imunisasi :
BCG
: 1x (usia 1 bulan )
Hepatitis B: 3x ( usia 1, 2 dan 6 bulan )
Polio
: 3x ( usia, 4 dan 6 bulan )
DPT
: 3x ( usia 2, 4 dan 6 bulan )
Campak: -
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Umur tengkurap: 4 bulan.
Umur duduk
: 6 bulan
Umur merangkak: 7 bulan
Umur bersuara
: 8 bulan
Sekarang os berusia 9 bulan.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umurRiwayat
makanan :
Dari lahir hingga sekarang ( usia 9 bulan ) hanya mengkonsumsi
ASI.
Kesan: kualitas dan kuanititas makanan kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal
BB = 15 kg
Keadaan umum: tampak sakit sedangTanda vital: Nadi = 110x/m
RR = 30 x/m
Suhu = 37,5 C
Kepala: Normochepal, UUB belum menutup ( datar ), rambut
hitam,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut dan patah, eritema
(+).
Mata: Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, sekret +/+
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (+) encer
Mulut: Bentuk normal, bibir hiperemis (+), kering (+), koplik
spot (-)
Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang.
Leher: Tidak ada pembesaran KGB, kaku kuduk (-).
Paru:
Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas,
retraksi (-)
Palpasi
: Fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: SN vesikuler, Ronki -/-, wheezing -/-, stridor
-/-
Jantung:
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga 4 garis midclavicula
kiri
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: Membulat, tidak tampak gambaran usus dan vena, eritema
(+)
Palpasi
: Supel.
Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam,
konsistensi
kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-).
Lien tidak teraba.
Perkusi: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia Eksterna: Perempuan, tidak tampak tanda radang
Anus
: (+)
Ekstremitas
: Akral hangat, sianosis (-), udema (-), eritema (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 3 Februari 2005
Lab/. Darah rutin : Hb = 10,1 gr%
L = 6.100/mm
T = 300.000/mm
Ht = 34 %RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan dengan BB = 15 kg dengan
keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS, disertai dengan batuk,
pilek, mencret >2x, mata belekan, dan muntah 1x. Timbul bercak
bercak merah di kepala dan seluruh tubuh. Tetangga os ada yang
menderita campak dan os belum di imunisasi campak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran umum: tampak sakit sedang, menetek (+), gerakan aktif,
menangis keras.
Tanda vital: Nadi = 110x/m
RR = 30x/m
Suhu = 37,5C
Kepala: Bentuk normal, UUB belum menutup, eritema (+)
Mata: Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, sekret (+)
Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (+) encer.
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), hiperemis (+), kering
(+).
Leher: Tidak ada pembesaran KGB
Abdomen : Membulat, tidak tampak gambaran usus dan vena, eritema
(+)
Ekstremitas: Akral hangat, sisnosis (-), udema (-), eritema
(+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :
Lab/. Darah rutin : Hb = 10,1 gr%
L = 6.100/mm
T = 300.000/mm
Ht = 34 %
DIAGNOSA KERJA
MorbiliDIAGNOSA BANDING
Eksantema Subitum
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 500 cc ( 20 tts/menit)
Diet TKTP Vitamin A 200.000 IU dosis tunggal Paracetamol syrup 3
x cth 2 Terapi komplikasi :
Antibiotik : Ampicillin 3 x 250 mg iv
Kloramfenikol 3 x 200 mg iv
KOMPLIKASI
Bronkopneumoniae
PROGNOSIS
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Functionam: dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad bonam
PAGE 1
