Upload
armouresta-al-jay
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
1/15
KASUS NEUROTIK
Depresi berat tanpa gejala psikotik
Rani Secti Trisna (11-2010-225)
Dokter Pembimbing: dr. Linda SpKJ
RSJ. Amino Gondho Hutomo
Semarang
2012
1
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
2/15
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :..........................................
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDHO HUTOMO
Laporan Kasus Neurotik
Nama : Rani Secti Trisna
NIM : 112010225
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Linda SpKJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Agama : IslamSuku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Pucang jajar timur RT03/11 bujo sari
Pendidikan Terakhir : SMA
No. MR : 082036
Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2012
2
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
3/15
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 27 Januari 2012, pukul 10.15 WIB
Secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis ( suami pasien )
A. Keluhan Utama
Keluhan pasien : kurangnya semangat dalam melakukan aktivitas sehari-hari,
selalu bingung.
Keluhan keluarga: melamun, murung, tidak bersemangat dalam melakukan
pekerjaan rumah tangga.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih sejak 1 bulan, os mengeluh selalu bingung, tidak
bersemangat dalam melakukan kegiatan apapun, sebelumnya os semangat dalam
melakukan kegiatan rumah tangga seperti : masak, beres-beres rumah,
mengantar anak sekolah, nyuci dan menggosok pakaian. Os pun mengeleuh
selalu kebayang masalah yang terjadi pada masa lalu, masalah kecil pun
mengganggu pikiran os, sehingga dalam melakukan kegiatan apapun, os hanya
bisa bingung tanpa semangat. Semenjak ini, os menjadi murung selalu merasa
bersalah dengan suami yang diakui suami kedua ini, merasa bersalah karna tak
bisa merawat rumah lagi dan tidak bisa menjadi istri yang baik dimana dapat
mengurus rumah seperti sebelum semestinya.
Namun os mengatakan bahwa suami sangat menyayanginya, tanpa mengeluh
dengan apa yang terjadi pada dirinya kini, selalu membrikan nasehat supaya
tidak murung lagi, namun itu tidak membawa perubahan pada diri os, os tetap
murung dan tidak semangat dalam melakukan perkejaan rumah tangga, selalu
bingung dalam memutuskan ingin melakukan kegiatan, Selain itu, os mengeluh
tidur jadi tidak nyenyak, sulit tidur, dan nafsu makan jadi berkurang sehingga
keluarga pasien khawatir akan kesehatannya
3
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
4/15
Sejak 3 minggu yang lalu pasien menjadi suka menyendiri di dalam
kamar dan jarang keluar dari kamarnya, tidak bersemangat lagi untuk pergi ke
pasar atau ngumpul-ngumpul dengan tetangga sekitar. Sebelum os mengeluh
seperti ini, os merupakan pekerja di bagian sales marketing, namun kini tak
dapat bekerja lagi, karena semangat akan bekerja sudah berkurang, tidak
bertenaga seperti biasanya untuk bekerja. Makan, mandi masih bisa dilakukan
seperti biasa namun aktifitas sehari-hari tidak ada minat dan cenderung lebih
suka melamun saja. Pasien tidak pernah ada trauma di kepala, penggunaan zat-
zat yang terlarang disangkal, pasien juga tidak merokok. Karena takut akan
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, suami dan os sendiri pergi ke RSJD Amino
Gondohutomo untuk mendapatkan pengobatan, dengan harapan akan menjadi
seperti semula, dalam melakukan aktivitas.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis umum
Pasien tidak mempunyai riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi
sebelumnya
3. Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien mengaku tidak penah memiliki riwayat dalam mengkonsumsi
rokok, alkohol dan obat-obat terlarang.
D. Riwayat Pramorbid
1. Pranatal dan Perinatal
Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan
persalinan. Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagian untuk
4
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
5/15
keluarganya. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginum
dengan ditolong oleh bidan di rumah bersalin. Berat badan saat lahir tidak tahu.
kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Riwayat penggunaan alcohol
dan obat-obatan terlarang tidak ada.
2. Masa anak awal (sampai dengan 3 tahun)
Pasien mengatakan bahwa mendapat cukup ASI sewaktu kecil.
Perkembangan psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan
perkembangan anak yag normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral
juga tidak ditemukan kelainan. Tidak ditemukan kecemasan yang belebihan
akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing. Toilet training dimulai
saat umur pasien 3 tahun oleh ibunya.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang
penurut. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki
masalah untuk mengikuti peraturan dan bekerjasama dengan teman.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja)
Pasien cukup dapat bergaul terhadap keluarga dan lingkungan sosialnya.
Pasien mengatakan memiliki banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah
dalam keterampilan intelektual, dan motorik lainnya. Pasien tidak merokok dan
tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang
meyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya, pasien
mendapat pengetahuan tentang seks dari teman-teman sekolahnya dulu dan dari
sekolah dan orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis normal. Namun pasien
berhenti melanjutkan sekolah dikarenakan biaya.
5
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
6/15
5. Masa dewasa
a) Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA.
b) Riwayat pekerjaan
Os bekerja sebagai sales marketing, bagian menawarkan produk
kecantikan
c) Riwayat pernikahan
Ini merupakan pernikahan kedua,
d) Riwayat keagamaan
Os beragama islam dan dikenal cukup rajin beribadah.
e) Riwayat kemiliteran
Os tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
f) Riwayat aktivitas sosial dan kemasyarakatan
Os merupakan orang yang supel, memiliki banyak teman, dan suka
ngobrol-ngobrol.
g) Riwayat hukum
Os tidak pernah terlibat dengan urusan hukum.
6
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
7/15
E. RIWAYAT KELUARGA
Silsilah keluarga
Keterangan :
= Pasien.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien memiliki postur tubuh yang sedang, kelihatan lemas dan
berpakaian rapih saat diwawancara. Pasien mempunyai rambut pendek.
Tampilan pasien sesuai usianya. Pasien kooperatif, Kebersihan pasien saat di
wawancara baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Bingung
b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif (+)
4. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : baik
Selama wawancara : baik
Sesudah wawancara : baik
7
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
8/15
5. Verbalisasi ( pembicaraan )
Kuantitas : baik
Kualitas : baik
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
a. Mood : hipothym
b. Afek : serasi
c. Hidup emosi
Stabilitas : Stabil
Pengendalian : Dapat dikendalikan
Kedalaman : Dalam
Empati : Dapat diraba rasakan
Arus emosi : Baik
C. Gangguan persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Isi pikir
Over value idea : Tidak ditemukan.
Fobia : Tidak ditemukan.
Obsesi : Tidak ditemukan.
Waham : Tidak ditemukan.
Hipokondri : Tidak ditemukan.
8
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
9/15
Konfabulasi : Tidak ditemukan.
Rasa permusuhan : Tidak ditemukan.
Rasa rendah diri : Tidak ditemukan.
Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan.
3. Arus pikir
Neologisme : Tidak ditemukan.
Inkoherensi : Tidak ditemukan.
Asosiasi longgar : Tidak ditemukan.
Flight of idea : Tidak ditemukan.
Jawaban irelevan : Tidak ditemukan.
Retardasi : Tidak ditemukan.
Blocking : Tidak ditemukan.
Verbigerasi : Tidak ditemukan.
Perseverasi : Tidak ditemukan.
Sirkumstansial : Tidak ditemukan.
Tangensial : Tidak ditemukan.
E. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat Kesadaran :
Kesadaran umum : Baik
Kesadaran psikiatris : Compos Mentis
2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Personal : Baik
Situasional : Baik
9
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
10/15
3. Daya ingat
Segera : Baik
(Pasien dapat menyebutkan 6 digit angka yang disebutkan pemeriksa)
Jangka pendek : Baik
(Pasien dapat mengingat dengan apa pergi ke RS dan dengan siapa aja )
Jangka panjang : Baik
(Pasien dapat mengingat ulang tahunnya)
4. Konsentrasi : Baik
(Pasien dapat mengurutkan nama hari dari belakang)
5. Perhatian : Baik
(Ketika wawancara, kontak terhadap pemeriksa baik)
F.Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya nilai
Baik
H. Tilikan
Derajat 4 (menyadari sakit dan butuh pengobatan namun tidak menyadari
penyebab sakitnya).
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 55kg/165 cm.
Tanda vital : 120/80 mmHg
Kepala : Normocephali
10
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
11/15
Mata : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : Cor : Tidak ditemukan kelainan
Pulmo : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas : Tidak ditemukan kelainan
B. Pemeriksaan Neurologi
GCS : E4 V5 M6
Rangsang Meningeal : tidak dilakukan
Tanda ekstrapiramidal:
- tremor tangan : -
- akatsia : -
- bradikinesia : -
- cara berjalan : normal
- keseimbangan : baik
- rigiditas : -
Motorik : normal
Sensorik : normal
Kesan : normal
C. Laboratorium
Tidak diperiksa
D. Pemeriksaan lain
-
11
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
12/15
IV. TEMUAN POSITIF dan NEGATIF
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh sudah kurang lebih 1 bulan, tidak bersemangat dalam
melakukan kegiatan sehari-hari seperti mengurus rumah, masak, dan
kegiatan lain yang biasa dikerjakan ibu rumah tangga, karena terbayang
dengan masalah masa lalu, yang menggangu aktivitas. Kurangnya
kegiatan yang dapat dilakukan, tidur pun tidak nyenyak dan nafsu makan
menjadi berkurang. Bingung pada saat ingin melakukan kegiatan sehari-
hari.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat psikiatrik : Tidak pernah sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis : Tidak ada penyakit fisik.
3. Riwayat NAPZA : Tidak ada
C. Riwayat Premorbid : sosialisasi dengan teman dan hubungan dengan
lingkungan sekitar, baik
D. Riwayat pendidikan : Baik
E. Riwayat hukum : Baik
F. Riwayat keluarga : Baik
G. Status mental :
Kebersihan dan Kerapihan : Baik
Kontak psikis : Baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku : Tenang
Mood : Hipotimia
12
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
13/15
Afek : Serasi
Bicara : Baik
Gangguan persepsi : Tidak ditemukan
Gangguan proses pikir : Tidak ditemukan
Daya ingat : Baik
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Baik
Pengendalian impuls : Baik
Pertimbangan : Baik
Tilikan : derajat 4
Reliabilitas : Dapat Dipercaya
V.Formulasi diagnostik
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahawa pasien menderita suatu gangguan jiwa.
Pada kasus ini pasien tidak menderita gangguan mental organik karena tidak ada
faktor predisposisi ke arah itu dan tidak pernah ada riwayat penggunaan
NAPZA.
Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku
yg patologis yaitu tidak dapat tidur malam hari, nafsu makan menurun,suka
melamun sendiri, . Pasien juga merasa sedih yang berkepanjangan, merasa tidak
bersemangat dalam menjalani aktvitas rumah tangga seperti biasa.
Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ
III maka masalah pasien dipikirkan F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa
Gejala Psikotik.
Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa,
dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak
13
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
14/15
memenuhi kriteria atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman
diagnostik menurut PPDGJ III.
Tidak ada penyakit fisik yang dialami pasien.
Untuk penegakan diagnosis aksis IV yaitu faktor psikososial ditemukan
adanya masalah pada masa lalu dengan suami pertama.
Dalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien
menghadapi hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan
kemungkinan menetap. Maka dapat disimpulkan skor GAF pasien adalah 60-51
yaitu beberapa gejala sedang & menetap, disabilitas sedang dalam fungsi, secara
umum kurang baik.
VI. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Aksis II : Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan
retardasi mental
Aksis III : Z 03.2 (tidak ada diagnosis).
Aksis IV : Masalah psikososial pasien adalah masalah dengan suami
pertama
Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 60-51 (beberapa gejala sedang dan
disabilitas sedang)
Prognosi
Ad bonam
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial.
Tidak ada gangguan kepribadian
Tidak ada tanda psikotik
14
8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik
15/15
Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada
kakek dan nenek dari orangtua OS
Disabilitas sedang pada peran, sosial dan penggunaan waktu luang
Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:
Tidak ada.
Masalah
Organobiologik : -
Psikologis/Psikiatri : depresi berat
Sosial budaya : -
Terapi
1. Psikofarmaka :
Antidepresan : Sertraline 1 x 50 mg
Antiinsomnia : Alprazolam 1 x 0,5 mg.
2. Psikoterapi :
Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan &
umpan balik terhadap hal positif terhadap masalah yang dialami
(Sugesti) kepada pasien.
Bertindak sebagai pendengar yg baik (Ventilasi).
15