BAB IPENDAHULUAN
Setiap tahunnya diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal
di seluruh dunia dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal
atau intrauterine fetal death (IUFD). Sekitar 98% dari kematian
perinatal ini terjadi di Negara yang berkembang.(1,2) kematian
janin dapat terjadi anterpartum atau interpartum dan merupakan
komplikasi yang paling berbahaya dalam kehamilan. Insiden kematian
janin ini bervariasi diantara Negara. Hingga saat ini, IUFD masih
menjadi masalah utama dalam praktek obstetric. 3,4,5WHO dan
American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra
Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian pada fetus dengan berat
lahir 500 gram atau lebih. 3 Menurut United States National Center
for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi
menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian
janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-28 minggu dan Late
Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari
28 minggu.Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian
perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas
pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak
diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh.
Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit
besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum
dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.
Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor
fetal, maternal (kehamilan postterm), plasenta maupun iatrogenik
dengan 25 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya. Untuk dapat
menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi.
Kehamilan postterm adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42
minggu lengkap dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut
rumus Neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari dan belum terjadi
persalinan. Kehamilan lewat waktu merupakan salah satu kehamilan
yang beresiko tinggi, di mana dapat terjadi komplikasi pada ibu dan
janin. Diagnosis usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan
dari perhitungan usia kehamilan, seperti rumus Neagle atau dengan
tainggi fundus uteri serial.Kehamilan posterm mempunyai resiko
lebih tinggi daripada kehamilan aterm, terutama terhadap kematian
perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan
dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.Diagnosis dini dalam kasus
kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta
pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat
menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.Penatalaksanaan
kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan
yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan
aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin
intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan
persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ).
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 IUFD2.1.1 Definisi Intrauterine fetal death (IUFD) menurut
ICD 10 International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia
gestasional 22 minggu. 2. WHO dan American College of Obstetricians
and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD
) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram
atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu
atau lebih. 2,3 The US National Center for Health Statistics
menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada
fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan
20 minggu atau lebih.
2.1.2 Faktor RisikoBeberapa studi yang dilakukan pada
akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor risiko kematian fetal,
khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan
risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50%
lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada
usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat
pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin
dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden
yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes
gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada
wanita yang lebih tua.Merokok selama kehamilan berhubungan dengan
sejumlah risiko kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga
telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko retardasi
pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi
faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan
prematur.Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga
mempengaruhi risiko IUFD. Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT)
dan IUFD telah dilaporkan oleh Little dan Cnattingius. Stephansson
dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 700 primipara dengan IUFD
dan 700 kontrol melaporkan bahwa primipara yang mengalami kelebihan
berat badan (IMT 25-29,9) ternyata memiliki risiko dua kali lipat
akan terjadinya IUFD dibandingkan wanita dengan IMT 19,9. Risiko
ini akan jauh berlipat pada primipara obesitas (IMT 30). Kenaikan
berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak
memperngaruhi risiko IUFD. 2Faktor sosial seperti status
sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD.
Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata
memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD.2
2.1.3 EtiologiPengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi
penting untuk mencapai penurunan angka mortalitas perinatal.
Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk
perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam
kesehatan perinatal. 2
Tabel 2.1 Persentase penyebab IUFD
5
Faktor Maternal 3,7 Kehamilan post-term ( 42 minggu). Diabetes
Mellitus tidak terkontrol Systemic lupus erythematosus Infeksi
Hipertensi Pre-eklampsia Eklampsia Hemoglobinopati Penyakit rhesus
Ruptura uteri Antiphospholipid sindrom Hipotensi akut ibu Kematian
ibu Umur ibu tua
Faktor fetal Kehamilan ganda Intrauterine growth restriction
(Perkembangan Janin Terhambat) Kelainan kongenital Anomali kromosom
Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)
Faktor Plasenta Cord accident (kelainan tali pusat) Abruptio
Plasenta (lepasnya plasenta) Insufisiensi plasenta Ketuban pecah
dini Vasa previa Perdarahan Feto-maternal
Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD
diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa
spesifik IUFD sebagai berikut :1. Intrauterine Growth Restriction
(IUGR)Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal
juga telah ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat
badan yang kurang dibanding janin normal pada tingkat usia
gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena proses restriksi
pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan
insufisiensi plasenta. 2IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR
diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi
kongenital, kelainan kromosom fetal dan preeklampsia. Dalam studi
Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD adalah janin yang
kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat berisiko
memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan postterm,
atau usia gestasi lebih dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin
meningkat. 22. Penyakit Medis MaternalDiabetes melitus tipe 1 dan 2
dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko IUFD pada wanita diabetes
tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi non
diabetik. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat
kendali glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia,
polihidramnion, restriksi pertumbuhan janin intrauterine dan
pre-eklampsia. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan
peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas,
hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4).
Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena
ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut.2Penyakit hipertensif
(hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan
superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering
dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang
bermakna. 2Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan
defisiensi antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi
dan defisiensi protein C dan protein S. Sindrom antibodi fosfolipid
dengan antibodi fosfolipid didapat juga berhubungan erat dan IUFD
terkait dengan gangguan implantasi, trombosis dan infark pada
plasenta. Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya
dengan penyakit lain misalnya SLE.Hipotiroidism dan hipertiroidism
juga dilaporkan sebagai faktor kausatif pada IUFD.Kolestasis
intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan kadar
asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko mortalitas janin.
Hingga saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome perinatal dapat
ditingkatkan dengan intervensi aktif atau tatalaksana. 23. Kelainan
kromosom dan Kelainan Kongenital JaninAberasi kromosom meningkatkan
risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk melaporkan bahwa sekitar 14%
IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah kelainan yang
paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18 dan
13 sedangkan kelainan kariotipe yang paling sering ialah 45x.
2Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun
restriksi pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata
berhubungan dengan confined placental mosaicism (CPM), yang
ditandai oleh adanya ketidaksesuaian antara kariotipe janin dan
plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering dijumpai pada CPM
daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin banyak
terjadi. 2Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin
dapat meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi
lainnya. Sebagian besar janin dengan malformasi lethal mengalami
IUFD akibat defek jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit
genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan hernia
diafragmatika. 24. Komplikasi Plasenta dan Tali pusatPenyebab
kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta,
tali pusat dan membran plasenta. 1.Plasenta ; Pada kehamilan, janin
yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal
dengan jumlah 350 400 ml/menit. 82.Tali Pusat ; terdiri dari 2
arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm
primer. Panjang tali pusat N ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm.
Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter
pertama.Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cmTali
pusat pendek : < 30 cm.
Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya
inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi
vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati
desidua dan tanda adanya solusio. Komplikasi tali pusat juga
dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 2Kompresi tali pusat dapat
menghambat aliran darah dan oksigen ke janin, sehingga dapat
menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.
Gambar. 2.1 Kompresi tali pusat.
Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu
penyebab kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan
perubahan warna pada tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan
hipoksia janin yaitu kekurangan oksigen akibat tertekannya arteri
umbilikalis. 9
Gambar. 2.2 Lilitan tali pusat. Perdarahan fetomaternal masif
(FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan anomali fetal. Samadi dkk
melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH sebesar 4%.2 Trauma
terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya
transfusi fetomaternal. Solusio plasenta atau disebut juga abruptio
placenta atau ablasio placenta adalah separasi prematur plasenta
dengan implantasi normalnya di uterus, dilaporkan sebanyak 12 %
menyebabkan IUFD. 10
Gambar. 2.3 Abruptio Plasenta. 5. InfeksiPlasenta dan janin
dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental (hematogen)
maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD
terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD.
Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian
janin. Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan
cytomegalovirus (CMV) juga sering dilaporkan sebagai pemicu
kematian janin. Infeksi beberapa enterovirus juga dilaporkan
berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.
Tabel. 2.2 perinatal group B Streptococcal InfectionsRubela
maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada kasus
yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine
dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma
gondii juga dapat ditransmisikan menuju janin dan memicu
toksoplasmosis kongenital bahkan kematian janin. Beberapa agen
bakterial yang berhubungan dengan mortalitas perinatal ialah
Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,
lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum.
Korioamnionitis akibat infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat
memicu IUFD. Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian
janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat,
penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan
sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental. Kematian janin
akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta dan
IUFD juga sering dilaporkan.2 Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban
sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan
dapat berakhir dengan kematian janin.
Gambar. 2.4 Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini.
6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.Proporsi IUFD yang
tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan berkisar 12-50%.
Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga
berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik.
Menurut Froen dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring
usia gestasional, usia maternal, pemakaian rokok yang tinggi,
edukasi yang rendah dan obesitas. Asap rokok telah terbukti
menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah, meningkatkan
risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death
syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan
gangguan lainnya. Primipara dan riwayat IUFD sebelumnya tidak
berhubungan dengan IUFD ini dalam studi tersebut. Huang dkk
melaporkan dari 196 studi IUFD dari tahun 1961-1974 dan 1978-1996
bahwa faktor independen yang terkait dengan IUFD yang tidak dapat
dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg, rasio
berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan
antenatal yang lebih jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga,
status sosioekonomi rendah dan usia maternal lebih dari 40 tahun.
2
2.1.4 KlasifikasiMenurut United States National Center for
Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan,
yaitu: 3,81. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai
20 minggu penuh (early fetal death)2. Golongan II : kematian
sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death)3.
Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late
fetal death) 4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan
pada ketiga golongan di atas.
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah
perubahan- perubahan sebagai berikut : 3,81. Rigor mortis (tegang
mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2.
Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah
matang3.Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :Timbul lepuh-lepuh
pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi
merah dan mulai mengelupas.4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) :
kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan
abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah
coklat.
.
Gambar. 2.5 Maserasi grade II
5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)Hepar kuning
kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan
janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar
dan terdapat oedem dibawah kulit.
2.1.5 Diagnosis
Tabel. 2.3 Evaluation
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,51) Anamnesis : Pasien
mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Perut tidak
bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti
biasanya ) Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti
ingin melahirkan Penurunan berat badan
2) Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang
atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat
gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang
kurus. Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak
teraba gerakan-gerakan janin. Auskultasi : Tidak terdengarnya
denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada
pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang
kuat.
3) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :a. Tulang-tulang
tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding) yaitu tumpang tindih
(overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat
likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang
membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah
kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan
ekstrauterin dengan janin hidup.
Gambar. 2.6 Spaldings sign.
b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)c.
Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard) d. Ada
gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)e. Femur
length yang tidak sesuai dengan usia kehamilanDigunakan untuk
menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari system
skelet.Femur Length Chart Tabel. 2.4 Femur Length Chart4) Bila
janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan
hypofibrinogenemia 25%.
5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan
otopsi janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan
evaluasi secara komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin
termasuk hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu
perlunya diperiksa kadar TSH, HbA1c dan TORCH. Sehingga dapat
mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya. 7
Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham
dan Hollier (1997)1:1. Deskripsi bayi malformasi bercak/ noda warna
kulit pucat, pletorik derajat maserasi
2. Tali pusat prolaps pembengkakan - leher, lengan, kaki
hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat
3. Cairan Amnion warna mekoneum, darah konsistensi volume
4. Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan
malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius edema perubahan
hidropik
5. Membran amnion bercak/noda ketebalan
2.1.6 Diagnosis BandingGejala dan Tanda yang Selalu AdaGejala
dan Tanda yang Kadang- Kadang AdaKemungkinan Diagnosis
Gerakan janin berkurang atau hilang, nyeri perut hilang timbul
atau menetap, perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu Syok,
uterus tegang/kaku, gawat janin atau DJJ tidak terdengar
Solusio Plasenta
Gerakan janin dan DJJ tidak ada, perdarahan, nyeri perut
hebat
Syok, perut kembung/ cairan bebas intra abdominal, kontur uterus
abnormal, abdomen nyeri, bagian-bagian janin teraba, denyut nadi
ibu cepat Ruptur Uteri
Gerakan janin berkurang atau hilang, DJJ abnormal (180/mnt)
Cairan ketuban bercampur mekonium
Gawat Janin
Gerakan janin/DJJ hilang
Tanda-tanda kehamilan berhenti, TFU berkurang, pembesaran uterus
berkurang IUFD
2.1.7 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma
psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian
janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah
dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin
lebih dari 2 minggu. 3
2.1.8 Penatalaksanaan Kematian janin dapat terjadi akibat
gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau
akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak
diobati. 81. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi
kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping
tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara
didalam jantung dan edema scalp. 2. USG merupakan sarana penunjang
diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana
gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada
denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban
berkurang. 3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada
pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya.
Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. 4. Pilihan
cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun
ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya
sebelum keputusan diambil. 5. Bila pilihan penanganan adalah
ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan
yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa
komplikasi 6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa
persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. 7. Jika penanganan
aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu a. Jika servik matang,
lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. b.
Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan
prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan
amniotomi karena berisiko infeksi c. Persalinan dengan seksio
sesarea merupakan alternatif terakhir 8. Jika persalinan spontan
tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum
matang, matangkan serviks dengan misoprostol: a. Tempatkan
misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam b.
Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap
kali dan jangan melebihi 4 dosis. 9. Jika ada tanda infeksi,
berikan antibiotika untuk metritis. 10. Jika tes pembekuan
sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada
koagulopati 11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk
melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal
tersebut. 12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk
mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi .
SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2Non-Interferensi2 minggu
Kasus refrakter atau kasus Partus Spontandimana terminasi
kehamilan dalam 2 minggudiindikasikan (80%) Psikologis Infeksi
Penurunan kadar fibrinogen Retensi janin lebih dari 2 mingguRawat
di RS, Induksi persalinan
Servik matangServik belum matang
Infus Oksitosin Prostaglandin gel Diulang setelah 6-8 jam Gagal
gagalOksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin
Ditambah Prostaglandin/vaginamMETODE-METODE TERMINASI 1. Terminasi
harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu : Infus OksitosinCara
ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah
terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit
oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus
intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang
bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan
dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus
dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5%
dengan kecepatan 30 tetes per menit.Bila tidak terjadi kontraksi
setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit.
Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus
dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua
botol pada waktu yang sama.Pemberian larutan ringer laktat dalam
volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus
masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian
prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder
harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi
persalinan. ProstaglandinPemberian gel prostaglandin (PGE2) per
vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi
pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang
setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan
pemberian oksitosin.
2. Operasi Sectio Caesaria (SC) Pada kasus IUFD jarang
dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai
dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak
lintang.2.1.9 Pencegahan Upaya mencegah kematian janin, khususnya
yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan
janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras,
perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya
solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin
transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh
anastomosis.Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan
antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit
infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan
obat-obatan.Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah
alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat
digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi
kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila
terjadi gawat janin. 3, 8
2.2 Post-term2.2.1 DefinisiKehamilan postterm adalah kehamilan
yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap dihitung dari hari
pertama haid terakhir menurut rumus Neagle dengan siklus haid
rata-rata 28 hari dan belum terjadi persalinan. Kehamilan lewat
waktu merupakan salah satu kehamilan yang beresiko tinggi, di mana
dapat terjadi komplikasi pada ibu dan janin. Diagnosis usia
kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia
kehamilan, seperti rumus Neagle atau dengan tainggi fundus uteri
serial.Kehamilan posterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada
kehamilan aterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum,
intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan
asfiksia.Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin,
meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang
masih belum ada persesuaian paham. Dalam kenyataannya kehamilan
postern mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai
kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau
lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada
yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau
meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan
oksigen.Kehamilan posterm mempunyai hubungan erat dengan
mortalitas, morbiditas perinatal, atau makrosomia. Sementara itu,
risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa pendarahan
pasca persalinan ataupun tindakan obstetric yang meningkat. Berbeda
dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian
perinatal tampaknya masih menunjukkan angka yang cukup tingi,
sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap
kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya
menurunkan angka kematian, terutama kematian perinatal.
2.2.2 InsidensAngka kejadian postterm kira-kira 10%, bervariasi
antara 3,5-145. Data statistic menunjukkan, angka kematian dalam
kehamilan postterm lebih tinggi dari kehamilan cukup bulan, di mana
angka kematian kehamilan postterm mencapai 5-7%.
2.2.3 Etiologi Etiologi belum diketahui secara pasti namun
factor yang dikemukakan adalah hormonal, yaitu kadar progesterone
tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga
kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Factor lain seperti
herediter, karena postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga
tertentu
2.2.4 ResikoResiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah
gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, sampai kematian janin
dalam rahim. Resiko gawat janin dapat terjadi 3 kali dari pada
kehamilan aterm. Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah
kulit menipis bahkan sampai hilang, lama-lama kulit janin dapat
mengelupas dan mengering seperti kertas perkamen. Rambut dan kuku
memanjang dan cairan ketuban berkurang sampai habis. Akibat
kekurangan oksigen akan terjadi gawat janin yang menyebabkan janin
buang air besar dalam rahim yang akan mewarnai cairan ketuban
menjadi hijau pekat. Pada saat janin lahir dapat terjadi aspirasi
(cairan terisap ke dalam saluran napas) air ketuban yang dapat
menimbulkan kumpulan gejala MAS (Meconeum Aspiration Syndrome).
Keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin. Komplikasi yang dapat
mungkin terjadi pada bayi ialah suhu yang tidak stabil,
hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan neurologic. Kehamilan lewat
bulan dapat juga menyebabkan resiko pada ibu, antara lain distosia
karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, dan moulding
(moulage) kepala kurang. Sehingga sering dijumpai partus lama,
kesalahan letak, inersia uteri., distosia bahu, dan pendarahan
postpartum.
2.2.5 Manifestasi Klinis Keadaan klinis yang dapat ditemukan
ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari
7 kali/20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari 10
kali/20 menit. Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran
(klasifikasi) plasenta diketahui dengan pemeriksaan USG. Pada bayi
akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi
:Stadium I: Kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi
sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.Stadium II:
Seperti stadium I disertai pewarnaan meconium (kehijauan) di
kulit.Stadium III : Seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan
pada kuku, kulit dan tali pusat.
2.2.6 Dampak Terhadap Ibu :Pengaruh postterm dapat menyebabkan
distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, maka akan sering
dijumpai partus lama, inersia uteri, dan pendarahan postpartum.
Terhadap BayiJumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3
kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postterm akan
menambah bahaya pada janin. Pengaruh postterm pada janin bervariasi
seperti berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan ada yang
berkurang sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang terjadi
kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak, distosai bahu,
janin besar, moulage.2.2.7 DiagnosisDiagnosis kehamilan postterm
biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan
siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran
tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan
informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang
mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan
janin yang jarang.Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di
samping riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan
antenatal. Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam
mendiagnosis kehamilan postterm, antara lain :1. HPHT jelas.2.
Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.3.
Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler,
dan 19-20 minggu dengan fetoskop)4. Umur kehamilan yang sudah
ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari atau sama
dengan 20 minggu.5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6
minggu pertama telat haid.2.2.8 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan
penunjang yaitu USG untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion,
derajat maturitas plasenta. KTG untuk menilai ada atau tidaknya
gawat janin.Pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan, seperti
pemeriksaan berat badan ibu, diikuti kapan berkurangnya berat
badan, lingkaran perut dan jumlahair ketuban. Pemeriksaan yang
dilakukan seperti :1. Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan
haid terakhir setelah persalinan yang lalu, dan ibu menjadi hamil
maka ibu harus memeriksakan kehamilannya dengan teratur, dapat
diikuti fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin
dapat membantu diagnosis.2. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan
untuk memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan
jumlah air ketuban. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial
terutama sejak trimester pertama, maka hamper dapat dipastikan usia
kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III
sukar untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan Ultrasonografi
pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur
kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI),
ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.3.
Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat badan
setiap kali periksa, terjadi penurunan atau kenaikan berat badan
ibu.4. Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat
kekeruhan air ketuban menurut warnanya yaitu bila keruh dan
kehitaman berarti air ketuban bercampur meconium dan mengakibatkan
gawat janin.2.2.9 Tatalaksana Prinsip dari tata laksana kehamilan
lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran keahmilan. Cara
pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan
kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score).Ada
bebarapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain :1. Induksi
partus dengan Mesoprostol2. Induksi partus dengan Oksitosin3. Bedah
seksio sesariaThe American College of Obstetricians and
Gynecologist mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu)
adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi
persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka
kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.Dalam
mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus
memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada
kemunduran his, ukuran punggung normal, tidak ada disproporsi
sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio
teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu,
pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.Tatalaksana yang
biasa dilakukan ialah induksi dengan Oksitosin 5 IU. Sebelum
dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulu kesejahteraan
janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya. Jika keadaan
janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat
dilakukan. Induksi persalinan dilakukan dengan Oksitosin 5 IU dalam
infus Dextrose 5%. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu
dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his
yang adekuat. Selama pemberian infus kesejahteraan janin tetap
diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah
timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan.
Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat
diberikan infus drip Oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang
diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan
seksio sesaria.Tindakan operasi seksio sesarea dapat
dipertimbangkan pada :1. Infusiensi plasenta dengan keadaan serviks
belum matang.2. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan
terjadi gawat janin, atau3. Pada primigravida tua, kematian janin
dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga
(infertilitas) dan kesalahan letak janin.Pada kehamilan yang telah
melewati 40 minggu dan belum menunjukkan tanda-tanda inpartu,
biasanya langsung segera diterminasi agar resiko kehamilan dapat
diminimalis.2.2.10 Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada
kehamilan postterm yaitu :1. Plasenta : - Kalsifikasi Selapur
vaskulosinsisial menebal dan jumlahnya berkurang Degenerasi
jaringan plasenta Perubahan biokimia2. Komplikasi pada ibu : -
Partus lama Inersia uteri Atonia uteri Perdarahan postpartum.3.
Komplikasi pada janin: - Gawat janin Gerakan janin berkurang
Kematian janin Asfiksia neonaturum dan kelainan letak Sindroma
aspirasi meconium Gawat janin dalam persalinan Bayi besar
(makrosomia) atau pertumbuhan janin terlambat Kelainan jangka
panjang pada bayi.
BAB IIILAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medik : 25.98.89Tanggal Masuk:
Minggu, 06 Juli 2014, Pukul: 09:41 WIBNama Pasien: Ny. N. JNama
Suami: Tn.MUmur: 22 TahunUmur: 26 TahunAgama: IslamAgama:
IslamPendidikan: Tamat SMAPendidikan: Tamat SMAPekerjaan: Ibu Rumah
TanggaPekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl. Slamet Riady Lr. Bubut No.
355 RT.17 RW.03 Kel. 10 Ilir3.2 ANAMNESIS1. Keluhan UtamaGerakan
janin tidak terasa
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os datang ke IGD RSMP dalam kondisi hamil lebih bulan dengan
keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari yang lalu. Perut
terasa tidak bertamba besar, perut juga dirasakan terasa keras,
berat badan menurun. Os juga mengatakan tidak merasakan mules dan
keluar air-air. 1 hari SMRS os mengaku melakukan pemeriksaan
kehamilan di Poli Kebidanan RSMP karena tidak dirasakan lagi
gerakan janin, dari hasil USG os mengaku pergerakan janin sudah
tidak ada, DDJ janin juga sudah tidak ada.Os juga mengaku tidak
pernah mengalami trauma dalam kehamilannya, os juga tidak ada
riwayat demam tinggi, konsumsi obat-obatan, konsumsi jamu, dan
alergi selama hamil.3. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi, DM,
Alergi dan penyakit jantung disangkal oleh os.
4. Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi, DM, Alergi dan penyakit
jantung disangkal oleh os.
5. Riwayat MenstruasiUsia menarche: 13 tahunSiklus haid: 28
hariLama haid: 7 hariBanyak: 3-4x ganti pembalutDismenorrhea:
(-)
6. Riwayat KehamilanHPHT: 01-8-2013TP: 08-5-2014
7. Riwayat PerkawinanLama pernikahan: 1 tahunUsia waktu nikah :
21 tahun
8. Riwayat PersalinanNo.Tempat BersalinPenolongTahunAtermCara
PersalinanJenis KelaminKeadaan
1.Hamil ini
9.Riwayat ANC Tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan dari
kehamilan bulan pertama hingga datang ke RSMP di poli kebidanan
pada usia kehamilan 44 minggu untuk memeriksakan kehamilannya.
10. Riwayat menggunakan KB Belum pernah menggunakan KB, alasan
pasien karena belum mempunyai anak.
3.3 PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalisa. Keadaan Umum: Baik.b.
Kesadaran : Compos mentisc. Tanda Vital Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 36,2 0Cd. Tinggi
Badan: 155 cme. Berat Badan: 54 kgf. Kepala Kulit: Tidak pucat.
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)g. Leher:
Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)h. Thoraks Mammae:
Simetris, membesar, areola mammae hiperpigmentasi. Cor: S1-S2
reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Suara nafa vesikuler, ronki
(-/-), wheezing (-/-)i. Abdomen: Status ginekologij. Genitalia:
Status ginekologik. Ekstremitas: Akral dingin (-/-), edema (-/-),
refleks patella (+/+) 2. Status Obstetria. Inspeksi: Abdomen tampak
membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka bekas SC
(-).
b. Palpasi Leopold I: TFU 4 jari dibawah proccesus xiphoideus
(30 cm), teraba satu bagian besar, lunak, bokong Leopold IIKanan:
Teraba bagian keras melebar seperti papanKiri: Teraba bagian-bagian
kecil janin Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras,
kepala Leopold IV : 2/5, kepala mantap (masuk PAP)His: Tidak adac.
Auskultasi: DJJ: Tidak adad. Kesan: TFU 4 jari dibawah proccesus
xiphoideus (30 cm) tidak sesuai dengan hamil 44 minggu, preskep,
pu-ka, DJJ tidak ada, janin intrauterine, tunggal, mati.
ANOGENITALa. Inspeksi Vulva: Hematome (-), oedema (-), varises
(-), hiperemis (-). Urethra: Muara (+), hematoma (-), oedema (-).b.
Vaginal Tousche : portio tebal, konsistensi lunak, posisi
posterior, pendataran 0%, pembukaan osium uterus eksternum 0 cm
atau kuncup
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG1. USG (5 juli 2014)Tampak janin
tunggal, intrauterin, preskep, gerakan janin (-), gerakan jantung
janin (-).
2. HASIL LABORATORIUM(6 Juli 2014)PemeriksaanHasilNormal
Darah Rutin
Hemoglobin10,911,7-15,5 g/dl
Leukosit 12.1504000-11000/cmm
LED 73
