Upload
aiyasoraya
View
30
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hhhh
Citation preview
SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN PARAPLEGI INFERIOR e.c FRAKTUR DISLOKASI VERTHEBRA XI-XII, ASIA A
Oleh:
Anita Sari Nurdi Atmaji, S.Ked J500080004
Ndarumas Vany Karlina Ningsih, S.Ked J500080011
Sulchan Chris Wardana, S. Ked J500080029
Yeni Nur Ikwal Musaini, S.Ked J500080093
CASE REPORT
STATUS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Mulya, Kalimantan Tengah
Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2013
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2013
IDENTITAS PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri punggung
karena kecelakaan lalu lintas
kedua tungkai
tidak dapat digerakan
Mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-),
bleeding (-)
Posisi saat kejadian pasien dalam posisi duduk dan tertimpa 5 orang temannya
Dirawat 5 hari di RSUD Kalimantan
Tengah,
Dilakukan operasi pada tanggal 14 Mei 2013, sakit pinggang setelah operasi (+), BAB (-) 5hari
Status Fungsional
Mobilitas : Terganggu
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu, karena pasien sepenuhnya
dibantu orang lain
Kognisi : Baik
Komunikasi : Baik
Pekerjaan : Swasta
Status Psikososoial
Dukungan Keluarga : Baik
Situasi Lingkungan : Baik
Riwayat Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental
Status Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dirumah yang sederhana.
Pasien merupakan anak ke-3 dari empat bersaudara.
Rumah terdiri dari dapur, dan dua kamar tidur.
Dinding dari tembok.
Lantai rumah plesteran, atap dari genteng.
Pasien belum menikah dan pendidikan terakhir SMA.
Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TB tulang : disangkal
Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal
Riwayat Penyakit Neurologis : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TB tulang : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 46 kg
IMT : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2))
46: 160 /2 = 17,9 kg/m2
Status gizi : Gizi kurang
Vital sign : TD :110/70 mmHg,
N : 84 X/mnt,
R :27 X/mnt,
S : 36,5 oC
Status Generalis
Sistem Indera
Mata : berkunang-kunang (-), kuning (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-), bengkak sekitar mata (-)
Hidung : mimisan (-), pilek (-)
Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-)
Kepala : mesohepal, rambut rontok (-), wajah bengkak (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyah dan tanggal (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-),
gatal (-), tenggorokan terasa panas (-).
Sistem respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), tidak buang air besar (+), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampeg (-)
Sistem muskuloskeletal : kaku (-), badan lemas (+), mudah lelah (-), badan terasa berat (-)
Sistem genitourinaria : kencing sedikit (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri pinggang (+), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing keluar batu (-)
Ekstremitas: oedem (-/-), akral hangat (+/+)
Status Neurologi
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : Normal
Fungsi Vegetatif : BAB (-), BAK memakai DC
Fungsi Sensorik :
Rasa Eksteroseptik lengan Tungkai
Nyeri (+/+) (-/-)
Raba (+/+) (-/-)
Rasa Propioseptik lengan Tungkai
Gerak/posisi (+/+) (-/-)
Tekan (+/+) (-/-)
Fungsi Motorik
Refleks Fisiologis
55555 555555
00000 00000
Refleks Biseps (+2/+2)
Refleks Triseps (+2/+2)
Refleks antebrachii (+2/+2)
Refleks Patella (+1/+1)
Refleks Achieles (+1/+1)
Reflek Patologis
Hoffman Trommer : -/-
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Stransky : -/-
Mandel Bachtrew : -/-
Rosolimo : -/-
Range Of Motion (ROM)
KeteranganEkstremitas Superior
Dextra Sinistra
ROM Pasif
Elbow : flexi-extensi 0-135o 0-135o
Flexi Shoulder 0-90 0-90
Extensi shoulder 0-45 0-45
Abduksi shoulder 0-180 0-180
Adduksi shoulder 0-45 0-45
Endorotasi shoulder 0-35 0-35
Eksorotasi Shoulder 0-40 0-40
Pronasi-supinasi forearm 0-90 0-90
Jari-jari Full full
Keterangan
Ekstremtas Inferior
Dextra Sinistra
ROM Pasif
Fleksi HIP 0-1000 0-1000
Ekstensi HIP 0-300 0-300
Fleksi / ekstensi knee 0-900/90-00 0-900/90-00
Dorso fleksi 0-500 0-500
Range Of Motion (ROM)
Manual Muscle Testing (MMT)
NECK
Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5
Ekstensor 5
TRUNK
Fleksor M. Rectus Abdominis 5
Ektensor Thoracic group 5
Lumbal group 5
Rotator M.Obliquus Eksternus Abdominis
5
Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5
Ektremitas Superior Dekstra Sinistra
Shulder Flekso
r
M. Deltoideus anterior 5 5
M. Biseps anterior 5 5
Eksten
sor
M. Deltoideu 5 5
M. Teres Mayor 5 5
Abduktor
M. Deltoideus 5 5
M. Biseps
5 5
Adduktor M. Latissimus dorsi 5 5
M. Pectoralis mayor 5 5
Internal
Rotasi
M. Latissimus dorsi 5 5
M. Pectoralis mayor 5 5
Eksternal
Rotasi
M. Teres mayor 5 5
M. Infra supinatus 5 5
Ektremitas Superior Dekstra Sinistra
Elbow Fleksor M. Biseps 5 5
M. Brachilais
5 5
Eksternsor M. Triseps
5 5
Supinator
M. Supinatus
5 5
Pronator
M. Pronator teres
5 5
ktremitas Superior Dekstra Sinistr
a
Wrist Abduktor M. Ekstensor
carpi
radialis
5 5
Adduktor M.
Ekstensor
carpi ulnaris
5 5
finger fleksor M. Fleksor
digitorum
5 5
ekstensor M. Ekstensor
digitorum
5 5
Ektremitas Inferior Sinistra Dextra
Hip Fleksor M. Psoas
mayor
0 0
Ekstensor M. Gluteus
maksimus
0 0
Abduktor M. Gluteus
medius
0 0
Adduktor M. Adduktor
longus
0 0
Knee Fleksor Hamstring
muscle
0 0
Ekstensor Quadriceps
femoris
0 0
Ankle Fleksor M. Tibialis
0 0
Ekstensor M. Soleus
0 0
Status Lokalis Regio Vertebra
Look : Tertutup perban (+), deformitas (-).
Feel : nyeri tekan (+)Movement : sulit dievaluasi
ASIA
Pada kasus ini menurut ASIA Impairment Scale termasuk
dalam kategori A yaitu komplit, tidak ada fungsi sensori ataupun motorik.
Dimana pada voluntary anal contraction No, dan Deep
anal presure No. BCR ( Bulbo Cavernosus Refleks) positif.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap ( 11 Mei 2013)
No Parameter Hasil
1. WBC 7,310 /mm3
2. HB 12,3 gr/dl
3. Eritrosit 4, 22 juta/mm3
4. hematokrit 34 vol%
5. Trb 190.000/mm3
6. Pt 12,2 detik
7. APTT 81,0 %
8. INR 0,96
Pemeriksaan Kimia Darah
No Parameter Hasil Nilai Normal
1 GDS 124
2 SGOT 74 < 37
3 SGPT 63 < 42
4 Protein toltal 5,9 6,0-8,6
8 Albumin 3, 5 3.5-5.5
9 Globulin 2.4 1,3-3,3
10 Urea 60 10-50
11 Kreatinin 1,00 0.6-1.1
DIAGNOSISParaplegia, anastesi setinggi VL-1
Diagnosis
Klinis
Fraktur dislokasi Vertebra torakal XI spinal cord injury vertebra thorakalis XI-XII
Diagnosis
Etiologi
PROBLEM
Problem Medik
• Paraplegi• Anastesi • Fraktur dislokasi vetebra
thorakalis XI-XII
Problem Rehabilitasi Medik
• Impairment :Paraplegia, Neurogenik bowel, Neurogenik bladder, Disfungsi seksual, Gangguan metabolik, Pernafasan abdominal
• Disabilitas: ADL terganggu, Gangguan mobilisasi
• Problem Psikologi dan sosial: Pasien juga mencari nafkah untuk keluarga, Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS, Keadaan rumah yang belum sesuai dengan kondisi pasien, Kurangnya anggota keluarga yang dapat merawat pasien.
Terapi Nonmedikamentosa
Program Rehabilitasi Medik:Fisioterapi :
• Passive ROM exercise extremitas inferior.
• Mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan bed anti decubitus
• Chesttherapy.• Strengthening excercise extremitas
superior.
Ocupasi Terapi• Activity Dailly Living Exercis, • Bowel & Blader Training
Program Rehabilitasi Medik
• Ambulasi : Wheel chair mounth control Ortotik Prosteotik
• Mengadakan evaluasi keadaan rumah, keadaan ekonomi, dan mempersiapkan pasien untuk berinteraksi dengan masyarakat.
• Memberikan arahan mengenai penyesuaian tempat tinggal dan lingkungan sekitar pasien guna meminimalkan handicap yang mungkin dialami pasien.
• Membantu kesulitan penyelesaian administrasi dan pembiayaan yang dialami pasien dan keluarga.
Pekerja Sosial medik
Program Rehabilitasi Medik
• Psikosupport mental bagi pasien dan keluarga.
• Konseling berkaitan dengan masalah seksual yang dihadapi.
• Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat
• penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program
Psikologi
Program Rehabilitasi Medik
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien termasuk didalamnya menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin dialami pasien.
2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai tata cara merawat pasien seperti alih baring dan bowel bladder training.
3. Menjelaskan kepada keluarga untuk mengatur dan menjaga suhu ruangan seperti memakai selimut jika suhu ruangan dingin dan mengompres dengan air hangat bila suhu ruangan panas.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad malamQuo ad fungsionam : dubia ad malamQuo ad cosmetics : dubia ad malam
REFLEKSI KASUS Pada kasus ini pasien Tn. P, 23 tahun mengalami: Fraktur dislokasi vertebra
thorakalis XI-XII ASIA A ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pameriksaan fisik, dan radiologis pasien yaitu:
1. Riwayat trauma saat kendaraan yang ditumpangi kecelakaan lalu lintas pada tanggal 6 Mei 2013, pasien dalam posisi duduk dan tertimpa kelima temannya sehingga pasien mengeluh nyeri pada punggung disertai dengan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dibawa ke RSUD di Kal-Teng dilakukan immobilisasi pada fraktur tersebut dan pasien dirawat selama 5 hari, karena alat tidak memadai di RSUD Kal-teng maka pasien di rujuk ke RSO Prof. Dr. Soeharso Surakarta pada tanggal 11 Mei 2013.
2. Pasien masuk ICU RSOP dilakukan pemeriksaan radiologis, klinis, ditemukan fraktur dislokasi vertebra thorakalis XI-XII frankle A.
3. Pada ASIA Impairment Scale termasuk dalam kategori A
REFLEKSI KASUS
Tujuan adalah untuk memaksimalkan fungsi yang ada menuju kemandirian, meningkatkan kebugaran kardiopulmoner, mencegah komplikasi tirah baring, mengantisipasi masalah psikologis dan sosial serta mencegah terjadinya kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak sendi, terutama sendi-sendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang digerakkan
Kontraktur otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi, dikarenakan pasien yang tidak dapat menggerakkan kedua kakinya. Sehingga perlu edukasi serta pendampingan oleh fisioterapis.
REFLEKSI KASUS
Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan screw, dapat dilakukan program rehabilitasi medik berupa :
1. Tirah baring selama 24 jam, dilakukan stabilisasi selama 2 hari kemudian dilakukan pemasangan brace, positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga.
2. ROM exercise bisa dilakukan secara pasive pada sendi hip, knee dan ankle selain itu pasien juga bisa memulai latihan duduk.
3. Latihan okupasi terapi activity daily living.4. Ortotik Prosteotik dengan menggunakan Wheel chair
mounth control.5. Psikologi dan pekerja sosial medis sangat berperan dalam
membantu pasien untuk memotivasi dan mengedukasi pasien dan keluarga