CASE PRESENTATION성균관대학교 의과대학

2007313075 손의영

Chief complaint • F / 1mo

• Regurgitation, Vomiting• Onset 2012-01-06 ( 소아과에서 협진 의뢰 )

Present Illness • 2011-12-12

• 39+3 weeks, 2.93kg, vaginal delivery 로 출생

• 출생 당시 initial crying 없었음

• Apgar score 1m/5m : 1/1

• intubation Epinephrine 1:10000 0.5cc E-tube 투여 ambu bagging

하면서 강동성심병원으로 전원

Present Illness • 2011-12-12

• 강동 성심병원 전원 당시 Light reflex (-), pupil (fixed), movement (-),

babinski reflex (-) 타원에서 시행한 Echo 상 IAA type c PDA 로 의심 되어 Evaluation 및 수술 위해 본원 전원

• 본원에서 시행한 Echo 상 structure abnormality 는 관찰되지 않았고 ,

cord CBGA 6.85 – 86 – 14 – 23 , Apgar score 1/1 , mental : coma 로 미루어 perinatal asphyxia 로 진단 후 현재 까지 manage 중

Present Illness • 2012-01-06

• Regurgitation, Vomiting 발생 . 하루에 2 번 정도

• 지속적인 oral secretion 도 동반됨

Personal History

• Family Hx• 아빠 ----- 엄마

• 오빠 (5 살 )---- 환아

• GI disorder or cardiac disease in Family History (-)

Review of system• General activity : Decreased• Oral intake : NPO state• Fever/chill (-/-)

• Cough(-), Sputum(-), Rhinorrhea(-)

• Sore throat/rhinorrhea/sneezing (-/-/-)• Cough/sputum/hemotpysis (-/-/-)• Dyspnea/orthopnea (-/-)

• Nausea/vomiting (-/-)• Constipation/diarrhea (-/-)• Hematemesis/melena/hematochezia (-/-/-)

• Pale (+)

Physical examination • Vital sign

• HR 65 /min – RR 20 /min – BT 36℃• BP Rt arm 65/47 Lt arm 59/38• Rt leg 61/42 Lt leg 73/34

• General appearance• Acute ill-looking appearance

• Chest• Symmetric expansion• Regular heart beat without murmur• Supraclavicular node (-/-)• Axillary node (-/-)• Percussion resonance, symmetric• Vesicular breath sound without crackle, wheezing,

rhonchi

• Abdomen• Flat abdomen, soft on palpation• Normoactive bowel sound• Hepatomegaly/splenomegaly/shifting dullness (-/-/-)• Pain/tenderness/rebound tenderness (-/-/-)• Palpable abdominal mass (-/-)

• External genitalia• Hyperpigmentation (-)

• Pathologic reflex• Babinski sign – Rt(+), Lt(+)

• Physiologic reflex• Sucking reflex (-)• Moro reflex (-)

Diagnostic plan

• 24h 하부식도 pH 검사

• 바륨 식도 조영술

• 위 신티그래피

• 내시경검사 , 조직 생검

• 경험적 항역류 치료 (Proton pump inhibitor)

Diagnostic plan

• 24h 하부식도 pH 검사

The fraction of time pH was below 4 : 1.5%DeMeester score : 17.7 (normal < 14.7)

Symptoms index : noneImpression : GERD

Operation procedure (2012-02-06)

• Fundoplication & Percutaneous endoscopic gastrostomy

Post-operational plan

• Position regulation 엎드린 자세에서 역류가 덜 함 관찰 가능한 시간에 머리 높여 엎드린 자세 영아 급사 증후군의 위험 때문에 잘 때는 바로 누운 자세를 취한다 .

• Feeding control 소량씩 자주 먹인다 .

분유나 미음에 쌀가루를 넣어 걸쭉하게 먹이면 역류빈도가 감소

• Pharmatical 위 내용물의 산도를 낮추고 , 위의 정상운동을 촉진 제산제 , H2-blocker(cimetidine, ranitidine), PPI(omeprazole)

Gastroesophageal Reflux

• Definition• 하부 식도 괄약근의 이완에 의하여 위 내용물이 식도로 역류하는

질환

• Epidemiology• 대개 정상적인 영아도 미약한 역류를 보임

• 출생 4 개월 째에 역류의 빈도가 가장 높고 , 12 개월이면 대부분 해소

• 고형식 먹는 2 세가 되면 증상이 대부분 없어짐

Gastroesophageal Reflux

• Symptoms• Feeding resistance, recurrent vomiting, failure to thrive, fussiness/irri-

tability, Apnea/choking episodes, Opisthotonic posturing

• Diagnosis• 경험적 항역류 치료

• 바륨 식도 조영술

• Gastric scintigraphy

• 내시경검사 , 조직 생검

• 하부 식도 24 시간 pH

검사

• 임피던스 검사

• 식도 압력 검사

GERD – Treatments• Life Style Modification• Smaller, more frequent feeding

• Antireflux positioning after feedings ( 누울 때 머리 올리기 )

• Avoid passive tobacco smoke exposure

• Pharmacologic Agents

Medication Dose Frequency

Cimetidine 40 mg/kg/day Thrice daily or 4 times daily

Famotidine 1 mg/kg/day Twice daily

Ranitidine 5–10 mg/kg/day Twice daily or thrice daily

Lansoprazole 0.4–2.8 mg/kg/day Once daily

Omeprazole 0.7–3.3 mg/kg/day Once daily

GERD – Treatments• Surgery – Laparoscopic Nissen Fundoplication• Fundus + Placation ( 접다 ) 의 합성어

• Stomach 의 fundus 를 올려서 식도 주위를 360 도둘러싸서 식도에 주름을 형성한다 .

• 식도 운동이 저하된 환자에서는 partial fundoplication 을 시행하기도 한다 .

• Indications• Severe esophageal damage (such as ulcer, adhesion, Barrett’s mucosa)

• failed response to medical therapy

• recurrence of symptoms after weaning from medical therapy

• respiratory symptoms associated with GERD (airway obstruction)

GERD in the Pediatric Patient: Management Considerations, David A Gremse, MD

MedGenMed. 2004; 6(2): 13. Published online 2004 May 6.

GERD – Treatments• Surgical prognosis• Recurrent vomiting 수술이 효과적 , 그러나

• Complete relief of GERD Sx in children 57 to 92 %

• Mortality rates in children 0 to 4.7 %

• postoperative Cx in children (such as dysphagia) 6%

GERD in the Pediatric Patient: Management Considerations, David A Gremse, MD

MedGenMed. 2004; 6(2): 13. Published online 2004 May 6.

Fundoplication is not required for management of vomiting in the absence of other complications of GERD.