Kasus20-2010-Seorang Wanita Berumur 32 Tahun dengan
Oligomenoredan InfertilitasPresentasiKasusDr
ElizabethGuancial(Dokter): Seorang wanita berumur 32 tahun yang
dievaluasi karenaoligomenoredan kesulitanhamil.Menarche terjadi
saat berumur 12 tahun dan menstruasinya teratur sampai pasien mulai
menggunakan kontrasepsi oral pada umur 20 tahun.Pada usia 25 tahun,
dia menghentikan kontrasepsi oral dan siklus haidnya menjadi tidak
teratur, antara 31-51 hari, dengan aliran menstruasi yang berdurasi
selama 7 hari. Antara usia 28 dan 32 tahun, ia koitus tanpa kondom
dengan suaminya tetapi tidak hamil. Pada usia 32 tahun, penyedia
layanan kesehatan primer merujuknya kedokter ginekologist karena
infertilitas. Pasien melaporkan bahwa pengujian dengan
over-the-counter ovulasi prediktor-kit tidak menunjukkan bukti
ovulasi. Pemeriksaan panggul tidak menunjukkan ada kelainan.
Klomifen sitrat diberikan(100mg pada hari ke 5sampai 9dari
siklushaid). Hasil uji laboratorium ditunjukkan dalam Tabel1.Tabel
1. Hasil Pengujian Laboratorium..Sebuah histerosalpingogram
normal.
Dua bulan kemudian, pasien terlihat di klinik endokrin
reproduksi pada rumah sakit lain. Dia melaporkan jerawat dan rambut
wajah yang sering dia buang secara manual. Dia tidak merasakan
sakit pada saat menstruasi dan tidak ada perdarahan intermenstrual.
Papsmear normal, dan tidak ada riwayat penyakit menular seksual,
penggunaan perangkat intrauterin, atau paparan terhadap
dietilstilbestrol. Pengobatan satu satunyaadalahvitamin prenatal
dan folat, dan hasil elektro foresis hemoglobin dan tesskrining
fibrosis kistik telah dilaporkan normal. Klomifensitrat(150mg)
diberikan (pada hari 5 sampai 9 dari siklus). Ultrasonografi
panggul mengungkapkan bahwa endometrium adalah 8,8mm tebal dan
homogenechogenic; bahan cairan dan echogenic yang dianggap darah
berada dalam rongga, dan5 sampai 10 kista sederhana (fungsional
krista) berada diovarium kanan. Hasil laboratorium uji ditunjukkan
dalamTabel 1.Satu bulan kemudian, tingkat serum HCG meningkat; USG
menunjukkan janin intrauterin tunggal. Hasil tes laboratorium rutin
normal. Kehamilan itu dipersulit dengan diabetes mellitus
gestasional, dengan dietterkontrol. Setelah usia kehamilan 40
minggu, pasien melahirkan bayi sehat dengan cara persalinan
pervaginam spontan. Dia memberi ASI anaknya selama 12 bulan dan
memiliki satu episode spontan dari aliran menstruasi selama waktu
itu. Intoleransi glukosa menetap, tapi ia menolak pengobatan. Dia
sering sakit kepala, hal ini dihubungkan dengan sinusitis.Ketika
pasien berusia 34 tahun, CT-scan dari sinus, dilakukan karena sakit
kepala frontal menetap dan nasal discharge, menunjukkan ada lesi di
daerah sella. MRI yang dilakukan 11 hari kemudian menunjukan lesi
(gambaran sebesar 2,8cm x2,4 x cm2,4cm dan isointense terhadap
materi abu-abu pada T1-weighted dan T2-weighted) yang telah meluas
ke wilayah suprasellar dan berbatasan dengan kiasmeoptik, dengan
kompresi ringan dan kemungkinan invasi ke sinus kavernosa kanan.
Dengan pemberian bahan kontras, peningkatan merata yang ringan
tampak jelas.Tengkorak adalah menebal secara difus, dan sinus
frontal yang menonjol. Hasil tes laboratorium ditunjukkan pada
Tabel1. Pasien dirujukke klinik Neuro endocrinology pada rumah
sakit ini.Pasien melaporkan penurunan libido setelah menghentikan
kontrasepsi oral, hot flashesin termiten disertai dengan jantung
berdebar, dan amenore selama hampir 1 tahun. Dia sesekali
"floaters" dalam penglihatannya tapi tidak kehilangan penglihatan
perifer. Dia mengalami nyeri kronis dan kekakuan pada lutut, bahu,
dan tangan, serta mati rasa an kesemutan sesekali di tangan, yang
telah terjadi selama kurang lebih 13 tahun. Selama periode yang
sama, semakin banyak rambut gelap kasar tumbuh di wajahnya;
penggelapan kulit dari bagian belakang leher, ketiak, dan
selangkangan terjadi; berat badannya meningkat18,1kg; dan
mendengkur, kelelahan, dan mengantuk siang hari sesekali, timbul
perasaan susah bernapas saat tidur.Ukuran sepatunya telah meningkat
dari ukuran7 (ukuran Eropa38) menengah untuk ukuran 8 (ukuran
Eropa39) ganda-lebar, ukuran cincinnya juga meningkat, dan dia
berpikir bahwa hidungnya telah menjadi lebih besar. Dia tidak
memiliki rasa sakit perut, mual, muntah, diare, pusing, haus nyeri
dada, gangguan pernafasan, edema perifer, rasa haus atau kelaparan
yang berlebihan atau poliuria. Sekitar 2 tahun sebelumnya, selama
kehamilannya, sakit kepala yang tajam, terkait dengan perubahan
visual, telah muncul selama di pesawat udara ke kota lain. CT scan
otak di rumah sakit setempat dilaporkan menunjukkan bukti sinusitis
frontal kiri. Setelah menerima laporan dari CT normal tak lama
sebelum evaluasi ini, ia menghubungi fasilitas lainnya dan
diberitahu bahwa laporan CT sebelumnya telah dijelaskan perluasan
sela tursika.Untuk2 tahun sebelumnya, pasien sudah mengalami
episode intermiten sinusitis akut, di obati dengan antibiotik dan
semprot hidung, dan alergi lingkungan musiman; kutil plantar telah
dipotong, dan gigi bungsu telah diambil di masa lalu. Dia tinggal
bersama suami dan bayi, bekerja di bidang akademik, minum alkohol
jarang, dan tidak merokok atau menggunakan obat-obatan terlarang.
Dia keturunan kulit putih dan Asia. Ibunya memiliki kolesterol
tinggi dan osteoporosis; ayahnya adalah obesitas, dengan edema
perifer dan hipertrofi prostat, dan seorang bibi ibu menderita
diabetes mellitus tipe2. Termasuk obat vitamin, kalsium, minyak
n-3ikan, tretinoin topikal, benzoyl peroxide, dan loratadine sesuai
kebutuhan. Dia tidak punya alergi diketahui obat.Tanda-tanda vital
normal. Berat badan adalah74, 8kg, tinggi 162, 6cm, dan indeks
massa tubuh (berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi
dalam meter) 29,2. Wajah dan hidung yang luas, alis itu menonjol,
dan gigi dan rahang mengungkapkan underbite sedikit; adama
croglossia tidak. Ada jerawat wajah, tag kulit ganda, dan
acanthosis nigricans. Tangan besar-besar, dan jari-jari tebal. Sisa
dari pemeriksaan tersebut normal.Sebuah tes diagnostik
dilakukan.DiferensialDiagnosisDr AndreaL.Utz: Wanita ini
dipresentasikan pada 32 tahun dengan kondisi yang sangat umum
oligomenore berselang. Diagnosis diferensial untuk oligomenore dan
amenore sekunder adalah luas dan termasuk penyebab fisiologis,
seperti kehamilan, menyusui, dan menopause; penyebab anatomi,
seperti sindrom Asherman(diakui sisi adhesi intrauterine), dan
beberapa penyebab anovulasi. Pasien ini memiliki bukti
anovulasi.AnovulasiAnovulasi bisa disebabkan oleh salah satu
gangguan ovarium atau disregulasi dari keberputaran sekresi
gonadotropin. Disfungsi ovarium paling sering karena kerusakan
autoimun dari ovarium, agen kemoterapi, radiasi panggul, atau
kelainan genetik (misalnya, sindrom Turner atau premutations untuk
sindrom X rapuh). Supresiatau gangguaniramapelepasan
gonadotropindapat disebabkan olehlesihipotalamus, lesi dari infun
di bulu mata uhipofisis atau kedua kekurangan gizi, atau
pengeluaran energi yang berlebihan, disfungsi hormonal lainnya
(misalnya, hiperprolaktinemia, disfungsi tiroid, hypercortisolemia,
atau hormon pertumbuhan berlebih), adrenal atau ovarium neoplasma
atau hiperplasia, penyebab iatrogenik (misalnya, penggunaan
estrogen, progestin, androgen, atau opiat), dan ovarium polikistik
syndrome.Polycystic Ovarium SyndromeKriteria yang telah diusulkan
untuk menegakkan diagnosa dari sindrom ovarium polikistik meliputi
oligo-ovulasi atau anovulasi, bukti biokimia atau bukti klinis
(misalnya, hirsutisme, jerawat, atau laki-laki-pola alopecia) dari
hiperandrogenisme, ovarium polikistik pada USG, dan tidak adanya
penyebab lain dari gangguan hormonal. Konsensus kelompok terus
memperdebatkan kriteria khusus yang diperlukan untuk menentukan
ovarium polikistik syndrome. Gangguan yang dapat meniru sindrom
ovarium polikistik termasuk hiperplasia adrenal kongenital
nonclassic, hiperprolaktinemia, sindrom Cushing, akromegali,
mensekresi androgen tumor pada kelenjar adrenal atau ovarium ,
sindrom resistensi insulin parah, dan beberapa obat (misalnya, asam
valproik dan androgen) .5 Pasien ini memiliki oligomenore
intermiten, dan secara klinis dia memiliki gejala hiperandrogenisme
ringan. Pemeriksaan USG ovarium mengungkapkan 5 sampai 10 kista
sederhana pada satu ovarium, yang tidak memenuhi kriteria Rotterdam
untuk ovarium polikistik (setidaknya satu ovarium dengan lebih dari
12 folikel berukuran 2 hingga 9 mm).Penyebab InfertilitasSelain -
dan mungkin berhubungan dengan - ketidakteraturan menstruasi,
pasien ini juga memiliki infertilitas. Bagi pasangan, penyebab
utama infertilitas kelainan anatomi perempuan, disfungsi ovulasi,
infertilitas dijelaskan atau idiopatik, dan faktor infertility.
Analisis semen laki-laki adalah langkah awal dalam evaluasi
infertilitas pria, dan jika kelainan ini ditemukan, pengujian lebih
lanjut dari testosteron dan gonadotropin adalah indicated.
Evaluasi Infertilitas pada WanitaMetode penilaian infertilitas
wanita adalah sama dengan menilai oligomenore tapi juga meliputi
beberapa tes tambahan. Evaluasi pasien harus menetapkan panjang
dari siklus menstruasi; sejarah kehamilan, dan sejarah penyakit
menular seksual, obat-obatan, perubahan berat badan, dan olahraga.
Tes laboratorium awal umumnya mencakup pengukuran kadar human
chorionic gonadotropin (hCG), thyrotropin, prolaktin, hari 3
follicle-stimulating hormone (FSH) dan estradiol, dan
dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), serta testosteron bebas
(diukur melalui suatu akurat assay). Menstruasi teratur dalam
siklus 21-untuk-35-hari sering menyarankan siklus ovulasi.
Pengukuran suhu tubuh basal dan ovulasi prediktor-rumah kit dapat
membantu menilai waktu ovulasi. Ovulasi dapat dikonfirmasikan
dengan mengukur tingkat progesteron selama fase midluteal.
Histerosalpingografi dilakukan untuk menilai patensi dari saluran
tuba serta setiap kelainan struktur rahim. Penilaian lain yang
dipertimbangkan dalam evaluasi adalah tantangan, clomiphene
folikel-fase ovarium ultrasonografi untuk penilaian folikel antral,
dan laparoskopi dalam beberapa kasus endometriosis.Pasien ini
memiliki tingkat normal thyrotropin, prolaktin, testosteron, dan
DHEAS, tingkat hCG tidak diukur. Tingkat progesteron faseluteal
adalah1,3ng permililiter (4,1nmolper liter) (nilai> 6 ngper
mililiter[19,1 nmolper liter]dapat menandakan ovulasi). Depan
ovulasi prediktor-kit tidak menunjukkan kenaikan tingkat hormon
luteinizing (LH). Tingkat insulin puasa masih dalam batas normal,
tetapi pada sisi yang tinggi bagi seorang wanita, muda mungkin
sehat, tidak ada nilai glukosa diberikan untuk memperkirakan
resistensi insulin. Tantangan Clomiphene menunjukkan tingkat FSH
rendah normal dan kadar estradiol yang rendah pada awal dan pada
hari10. Pasien tidak memiliki riwayat sugestif gizi buruk atau
berolahraga. Histerosalpingogram adalah normal, dan endometrium
tidak atrofi. Hasil ini sugestif kelainan hipofisis yang FSH
produksi kecacatan dan mencegah stimulasi produksi estradiol,
menandakan hipogonadisme hipogonadotropik mungkin. Hipofisis MRI
adalah tepat jika hipogonadisme hipogonadotropik dicurigai dan akan
menjadi tepat pada waktu untuk pasien ini.Pasien secara spontan
menjadi hamil setelah 4 tahun infertilitas. Selama kehamilan,
gestational diabetes dikembangkan, dan diaterus memiliki toleransi
glukosa setelah melahirkan. Dia diberi ASI secara normal, yang
merupakan indikasi produksi prolaktinyang memadai. Tidak sampai dia
disajikan dengan sakit kepala persisten dan nasal discharge bahwa
diagnosis dari lesi hipofisis dibuat dengan penggunaan pencitraan.
Lesi itu besar, dengan invasi guasinus dan kontak dengan
kiasmeoptik; sella diperluas, dan calvarium itu difus mengental.
Fitur-fitur ini menunjukkan bahwa lesi telah hadir untuk
perpanjangan waktu. Bahkan, CT kepala dilakukan 2 tahun sebelumnya
karena sakit kepala dilaporkan mengungkapkan sella hipofisis
diperluas.Lesi HipofisisDiagnosis banding lesi massa di hipofisis
cukup luas dan dapat dibagi menjadi beberapa kategori utama:
neoplasma, kista, hiperplasia, lesi inflamasi atau infiltratif,
kondisi infeksi, dan lesi vaskular. Kelainan yang paling umum dalam
sella hipofisis adalah adenoma jinak. Sebuah kista jinak, seperti
kista sumbing Rathke, craniopharyngioma, meningioma, germinoma,
atau metastasis juga harus dipertimbangkan. Hypophysitis dapat
meniru lesi neoplastik pada scan MRI, seperti dapat sarkoidosis dan
histiocytosis. Lesi pembuluh darah, seperti aneurisma dari segmen
gua dari arteri karotis, jarang terjadi tetapi harus
considered.
Dr Pamela W. Schaefer: MRI scan T1-weighted dan T2-tertimbang
tanpa bahan kontras mengungkapkan massa berpusat di sella yang
isointense ke otak parenkim, dengan ekstensi ke dalam sumur
suprasellar (Gambar 1 1Figure Scan MRI Daerah Sellar. ). Sella ini
melebar dan direnovasi tanpa kerusakan tulang yang pasti. Ada massa
berpengaruh pada kiasme optik, dan massa dapat menyerang sinus
kavernosa yang tepat tanpa mempersempit kekosongan arteri karotid
kanan aliran internal. Gradient-echo gambar tidak menunjukkan bukti
perdarahan dalam gumpalan itu. Setelah administrasi gadolinium, ada
ringan, peningkatan merata. Tangkai hipofisis dikaburkan oleh
massa. Tengkorak adalah difus menebal dan sinus frontal yang
menonjol.
Figure 1. MRI Scans of the Sellar RegionFitur dari massa muncul
jinak dan yang paling konsisten dengan adenoma hipofisis.
Craniofaringioma juga massa jinak, tetapi mereka biasanya muncul di
wilayah suprasellar dan memperluas ke dalam sella tersebut. Mereka
juga sering memiliki kista dan kalsifikasi dan biasanya terjadi
pada anak dan 50-untuk-60-year-olds. Kista sumbing Rathke bersifat
jinak dan biasanya timbul dalam sella, tetapi mereka biasanya tidak
meningkatkan. Lesi ganas seperti limfoma dan metastasis biasanya
lebih heterogen dan kurang dibatasi, dan mereka menghancurkan
daripada tulang merombak. Granulomatosa proses dan kondisi infeksi
dan inflamasi lainnya biasanya lebih infiltratif dan ini sering
berhubungan dengan peningkatan meningeal basilar.
Singkatnya, massa kemungkinan besar adenoma. Tengkorak menebal
dan sinus frontal yang menonjol memberikan petunjuk untuk jenis
tertentu adenoma.
Dr Utz: Berdasarkan scan pencitraan, diagnosis yang paling
mungkin adalah adenoma hipofisis. Untuk setiap lesi hipofisis,
penting untuk mengevaluasi untuk disfungsi neurologis visual atau
lainnya dari efek massa, untuk hypopituitarism dari gangguan fungsi
hipofisis normal, dan untuk sindrom yang berhubungan dengan
kelebihan hormon hipofisis.
HypopituitarismMenilai untuk hypopituitarism termasuk konfirmasi
dari tingkat normal kortisol (tingkat kortisol acak atau
kortikotropin-dirangsang> 18 mg per desiliter [500 nmol per
liter]), hormon tiroid (tiroksin tingkat normal bebas), steroid
gonad (menstruasi teratur pada wanita premenopause atau tingkat
testosteron normal pagi pada pria), dan hormon pertumbuhan (hasil
normal dari pengujian stimulasi hormon pertumbuhan). Diabetes
insipidus jarang disebabkan oleh adenoma hipofisis, tetapi dengan
lesi hipofisis lainnya dan sejarah klinis sugestif,
cairan-kekurangan pengujian ditunjukkan.
Syndrome Kelebihan Hormon Hipofisis Atas dasar sel asal mereka,
adenoma hipofisis dibagi lagi menjadi Prolaktinoma, somatotroph
adenoma (akromegali), corticotroph adenoma (penyakit Cushing),
Thyrotropin-mensekresi adenoma, dan adenoma hormon nonfunctioning
biasanya berasal dari sel gonadotroph. Sebuah elevasi substansial
dalam tingkat prolaktin biasanya menunjukkan bahwa lesi adalah
prolaktinoma. Sebuah elevasi ringan pada tingkat prolaktin tidak
selalu menunjukkan prolaktinoma dan mungkin akibat dari gangguan
dari sinyal dopamin penghambatan dari hipotalamus (yang dikenal
sebagai efek tangkai) oleh setiap gangguan yang mempengaruhi
wilayah hipofisis, alternatif, obat-obat tertentu dapat menyebabkan
peningkatan kadar prolaktin. Sindrom Cushing didiagnosis
berdasarkan peningkatan kadar 24-jam kortisol urin, malam kortisol
saliva, dan deksametason-ditekan kortisol serum. Setelah penentuan
ketergantungan kortikotropin dan putusan itu keluar dari sumber
ektopik sindrom kortikotropin pituitary mengkonfirmasi Cushing.
Temuan tingkat serum insulin-seperti faktor pertumbuhan 1
(IGF-1) adalah sugestif dari akromegali, dan diagnosis dikonfirmasi
oleh kurangnya penekanan hormon pertumbuhan setelah pengujian
penekanan glukosa oral. Thyrotropin-mensekresi adenoma menyebabkan
peningkatan kadar tiroksin bebas dan nonsuppressed tingkat
thyrotropin.
AcromegalyAcromegaly, yang saya yakin pasien ini memiliki,
adalah karena kelebihan produksi hormon pertumbuhan. Mengikat
hormon pertumbuhan pada reseptor hepatik menyebabkan pelepasan
sistemik IGF-1. Hormon pertumbuhan dan IGF-1 memiliki efek pada
banyak jaringan, keseimbangan cairan, dan homeostasis glukosa.
Diagnosis harus dipertimbangkan pada pasien dengan temuan klinis
seperti prognatisme, Komandoisme frontal, lipatan nasolabial dalam,
tengkorak menebal, melebar jarak gigi, underbite, edema wajah,
macroglossia, tangan dan kaki membesar, tag kulit, keringat yang
berlebihan, jerawat, sakit kepala perawakan yang tinggi (dalam
orang-orang di antaranya gangguan terjadi sebelum penyelesaian
pubertas), hipogonadisme, resistensi insulin atau diabetes
mellitus, hipertensi, sleep apnea, sindrom carpal tunnel,
arthralgia, hipertrofi jantung atau disfungsi katup, dan usus besar
polyps. Pasien ini memiliki fitur klinis banyak acromegaly:
hipogonadisme, perubahan rangka, jerawat, intoleransi glukosa,
apnea tidur, dan arthralgias.
Ketidakteraturan menstruasi ini pasien bisa saja disebabkan oleh
hipogonadisme hipogonadotropik karena gangguan LH normal dan
pelepasan FSH oleh hipofisis atau tumor mass12 hormon pertumbuhan
yang berlebihan, yang mungkin telah memicu sindrom ovarium
polikistik-seperti negara anovulasi. Kelebihan hormon pertumbuhan
meningkatkan resistensi insulin, mungkin karena efek langsung
selular atau mobilisasi asam lemak bebas. Dalam sebuah penelitian
terhadap 14 wanita dengan aktif akromegali, 50% memiliki ovarium
polikistik pada USG dan 43% memenuhi kriteria Rotterdam untuk
fenotip ovarium polikistik syndrome. Wanita dengan acromegaly
sering memiliki tanda dan gejala hiperandrogenisme, dengan estrogen
normal dan testosteron tingkat dan rendah hormon seks pengikat
globulin level. Pertumbuhan hormon atau IGF-1 atau baik secara
langsung dapat mempengaruhi fungsi ovarium, atau hormon pertumbuhan
dapat menyebabkan perubahan ini tidak langsung melalui
hyperinsulinemia. Pasien ini kemungkinan besar telah aktif
acromegaly saat dia hamil, yang mungkin telah berkontribusi
terhadap diabetes kehamilan nya , tetapi juga mungkin berkontribusi
pada intoleransi glukosa dia terus.Pasien ini memiliki beberapa
karakteristik yang bisa menyebabkan diagnosis awal acromegaly.
Kehadiran pola hipogonadisme hipogonadotropik hormonal selama
evaluasi infertilitas menunjukkan kebutuhan untuk hipofisis MRI.
Nya oligo-ovulasi dan hiperandrogenisme klinis memenuhi kriteria
untuk fenotip sindrom ovarium polikistik, dan dengan demikian kasus
ini menyoroti kebutuhan untuk mempertimbangkan penyebab alternatif
fenotip sindrom ovarium polikistik. Fitur klinisnya adalah sugestif
dari akromegali, dan pengukuran tingkat IGF-1 serum untuk memeriksa
kelebihan hormon pertumbuhan ditunjukkan, seperti tes untuk
penekanan hormon pertumbuhan setelah beban glukosa oral.Tidak
diobati acromegaly mengurangi kelangsungan hidup, terutama pada
pasien dengan diabetes mellitus atau jantung disease. Pengobatan
awal biasanya reseksi bedah, yang mungkin prosedur yang dilakukan
dalam kasus ini. Seringkali, tumor sisa tetap setelah operasi, dan
manajemen medis diperlukan. Terapi medis yang utama adalah analog
somatostatin, hormon pertumbuhan antagonis reseptor, agonis
dopamin, atau kombinasi dari semuanya. Radiasi mungkin diperlukan
dalam beberapa cases.
Dr Nancy Lee Harris (Patologi): Semoga kita memiliki diagnosis
mahasiswa kedokteran?Sebuah Harvard Medical Siswa: Kami pikir bahwa
penyebab paling mungkin dari gejala wanita ini adalah hormon
pertumbuhan yang mensekresi adenoma hipofisis, karena massa sela
tursika dan fitur klinis akromegali.
Dr Lisa B. Nachtigall (Neuroendocrinology): Kami berpikir bahwa
pasien ini telah acromegaly disebabkan oleh macroadenoma hormon
pertumbuhan hipofisis yang mensekresi. Hasil visual-bidang
pengujian normal. Pengujian laboratorium menunjukkan bahwa IGF-1
tingkat yang sedikit lebih tinggi pada 574 ng per mililiter
(kisaran referensi, 114-492). Tes glukosa toleransi oral untuk
menekan hormon pertumbuhan yang abnormal adalah nyata: setelah
beban 75-g glukosa, pertumbuhan nadir tingkat hormon adalah 72 ng
per mililiter (normal, 6 ng per milliliter [19.1 nmol per liter] is
suggestive of ovulation). Home ovulation-predictor kits did not
show a rise in the level of luteinizing hormone (LH). A fasting
insulin level was within the normal range but on the high side for
a young, presumably healthy woman; no glucose value was provided to
estimate insulin resistance. Clomiphene challenge showed low normal
FSH levels and low estradiol levels at baseline and at day 10. The
patient did not have a history suggestive of malnutrition or
excessive exercise. The hysterosalpingogram was normal, and the
endometrium was not atrophic. These results are suggestive of a
pituitary abnormality that was impairing FSH production and
preventing the stimulation of estradiol production, signifying
possible hypogonadotropic hypogonadism. Pituitary MRI is
appropriate if hypogonadotropic hypogonadism is suspected and would
have been appropriate at that time for this patient.The patient
spontaneously became pregnant after 4 years of infertility. During
the pregnancy, gestational diabetes developed, and she continued to
have impaired glucose tolerance after delivery. She breast-fed
normally, which is an indication of adequate prolactin production.
It was not until she presented with persistent headaches and nasal
discharge that the diagnosis of a pituitary lesion was made with
the use of imaging. The lesion was large, with cavernous sinus
invasion and contact with the optic chiasm; the sella was expanded;
and the calvarium was diffusely thickened. These features suggest
that the lesion had been present for an extended time. In fact, CT
of the head performed 2 years earlier because of a headache
reportedly revealed an expanded pituitary sella.Pituitary
LesionsThe differential diagnosis of a mass lesion in the pituitary
is quite broad and can be broken down into several primary
categories: neoplasms, cysts, hyperplasia, inflammatory or
infiltrative lesions, infectious conditions, and vascular lesions.
The most common abnormalities within the pituitary sella are benign
adenomas. A benign cyst, such as Rathke's cleft cyst,
craniopharyngioma, meningioma, germinoma, or metastasis must also
be considered. Hypophysitis can mimic a neoplastic lesion on MRI
scans, as can sarcoidosis and histiocytosis. Vascular lesions, such
as aneurysms of the cavernous segment of the carotid artery, are
rare but must be considered.9Dr. Pamela W. Schaefer: T1-weighted
and T2-weighted MRI scans without contrast material reveal a mass
centered in the sella that is isointense to brain parenchyma, with
extension into the suprasellar cistern (Figure 1). The sella is
widened and remodeled without definite bone destruction. There is
mass effect on the optic chiasm, and the mass may invade the right
cavernous sinus without narrowing the right internal carotid artery
flow void. Gradient-echo images show no evidence of hemorrhage
within the mass. After the administration of gadolinium, there is
mild, patchy enhancement. The pituitary stalk is obscured by the
mass. The skull is diffusely thickened and the frontal sinuses are
prominent..Figure 1. MRI Scans of the Sellar RegionThe features of
the mass appear benign and are most consistent with a pituitary
adenoma. Craniopharyngiomas are also benign masses, but they
usually arise in the suprasellar region and extend down into the
sella. They also frequently have cysts and calcifications and
usually occur in children and in 50-to-60-year-olds. Rathke's cleft
cysts are benign and usually arise in the sella, but they typically
do not enhance. Malignant lesions such as lymphoma and metastases
are usually more heterogeneous and less well circumscribed, and
they destroy rather than remodel bone. Granulomatous processes and
other infectious and inflammatory conditions are usually more
infiltrative and are frequently associated with basilar meningeal
enhancement.In summary, the mass is most likely an adenoma. The
thickened skull and prominent frontal sinuses provide clues to the
particular type of adenoma.Dr. Utz: On the basis of the imaging
scans, the most likely diagnosis is a pituitary adenoma. For any
pituitary lesion, it is important to evaluate for visual or other
neurologic dysfunction from mass effect, for hypopituitarism from
disruption of normal pituitary function, and for a syndrome
associated with pituitary hormone excess.HypopituitarismAssessing
for hypopituitarism includes confirmation of normal levels of
cortisol (a random or corticotropin-stimulated cortisol level
>18 g per deciliter [500 nmol per liter]), thyroid hormone (a
normal free thyroxine level), gonadal steroids (regular menses in
premenopausal women or a normal morning testosterone level in men),
and growth hormone (normal results of growth hormone stimulation
testing). Diabetes insipidus is rarely caused by a pituitary
adenoma, but with other pituitary lesions and a suggestive clinical
history, fluid-deprivation testing is indicated.Pituitary Hormone
Excess SyndromesOn the basis of their cell of origin, pituitary
adenomas are subdivided into prolactinomas, somatotroph adenomas
(acromegaly), corticotroph adenomas (Cushing's disease),
thyrotropin-secreting adenomas, and hormonally nonfunctioning
adenomas usually derived from gonadotroph cells. A substantial
elevation in the prolactin level usually indicates that the lesion
is a prolactinoma. A mild elevation in the prolactin level does not
always indicate a prolactinoma and may be a result of disruption of
the inhibitory dopamine signal from the hypothalamus (known as the
stalk effect) by any disorder that affects the pituitary region;
alternatively, certain medications can cause an increase in
prolactin levels. Cushing's syndrome is diagnosed on the basis of
elevated levels of 24-hour urinary cortisol, late-night salivary
cortisol, and dexamethasone-suppressed serum cortisol. Subsequent
determination of corticotropin dependence and the ruling out of an
ectopic source of corticotropin confirm pituitary Cushing's
syndrome.The finding of an elevated serum level of insulin-like
growth factor 1 (IGF-1) is suggestive of acromegaly, and the
diagnosis is confirmed by lack of growth hormone suppression after
oral glucose suppression testing. Thyrotropin-secreting adenomas
cause elevated free thyroxine levels and nonsuppressed thyrotropin
levels.
AcromegalyAcromegaly, which I believe this patient has, is due
to overproduction of growth hormone. Binding of growth hormone to
hepatic receptors leads to systemic release of IGF-1. Growth
hormone and IGF-1 have effects on many tissues, fluid balance, and
glucose homeostasis. The diagnosis should be considered in a
patient with clinical findings such as prognathism, frontal
bossing, deep nasolabial folds, thickened skull, widened spacing of
teeth, underbite, facial edema, macroglossia, enlarged hands and
feet, skin tags, excessive perspiration, acne, headache, tall
stature (in those in whom the disorder develops before the
completion of puberty), hypogonadism, insulin resistance or
diabetes mellitus, hypertension, sleep apnea, carpal tunnel
syndrome, arthralgia, cardiac hypertrophy or valvular dysfunction,
and colon polyps.10,11 This patient has many clinical features of
acromegaly: hypogonadism, skeletal changes, acne, glucose
intolerance, sleep apnea, and arthralgias.This patient's menstrual
irregularity could have been caused by hypogonadotropic
hypogonadism due to disruption of normal LH and FSH release by the
pituitary tumor mass12 or excessive growth hormone, which may have
induced a polycystic ovary syndromelike anovulatory state. An
excess of growth hormone increases insulin resistance, possibly
because of a direct cellular effect or mobilization of free fatty
acids. In a study of 14 women with active acromegaly, 50% had
polycystic ovaries on ultrasonography and 43% fulfilled the
Rotterdam criteria for the phenotype of the polycystic ovary
syndrome.13 Women with acromegaly frequently have signs and
symptoms of hyperandrogenism, with normal estrogen and testosterone
levels and low sex hormonebinding globulin levels. Growth hormone
or IGF-1 or both may directly affect ovarian function, or growth
hormone may induce these changes indirectly by means of
hyperinsulinemia.12,13 This patient most likely had active
acromegaly while she was pregnant, which may have contributed to
her gestational diabetes; it also probably contributed to her
continued glucose intolerance.This patient had several
characteristics that could have led to an earlier diagnosis of
acromegaly. The presence of a hypogonadotropic hypogonadism
hormonal pattern during an infertility evaluation indicates a need
for pituitary MRI. Her oligo-ovulation and clinical
hyperandrogenism met the criteria for the polycystic ovary syndrome
phenotype, and thus this case highlights the need to consider
alternative causes of the polycystic ovary syndrome phenotype. Her
clinical features were suggestive of acromegaly, and measurement of
the serum IGF-1 level to check for growth hormone excess was
indicated, as was a test for growth hormone suppression after an
oral glucose load.Untreated acromegaly diminishes survival,
particularly in those with diabetes mellitus or cardiac disease.14
The initial treatment is generally surgical resection, which was
probably the procedure performed in this case. Frequently, residual
tumor remains after surgery, and medical management is necessary.
The primary medical therapies are somatostatin analogues, a growth
hormone receptor antagonist, dopamine agonists, or a combination of
these. Radiation may be necessary in some cases.15Dr. Nancy Lee
Harris (Pathology): May we have the medical students' diagnosis?A
Harvard Medical Student: We thought that the most likely cause of
this woman's symptoms was a growth hormonesecreting pituitary
adenoma, because of the sella turcica mass and the clinical
features of acromegaly.Dr. Lisa B. Nachtigall (Neuroendocrinology):
We thought that this patient had acromegaly caused by a growth
hormonesecreting pituitary macroadenoma. The results of
visual-field testing were normal. Laboratory testing showed that
the IGF-1 level was slightly elevated at 574 ng per milliliter
(reference range, 114 to 492). An oral glucose-tolerance test for
growth hormone suppression was markedly abnormal: after a 75-g load
of glucose, the nadir growth hormone level was 72 ng per milliliter
(normal,
