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Case report

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報告學生：周少鼎指導老師：彭惠鈺

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基本資料

Name ：徐 O 宏 Age ： 21y/o Sex:Male

Family History: his mother has type 2 DM,his mother's brother and sisters also has DM.

Occupation: 便利商店員工 , 日夜較顛倒Admission date: 2012/8/13

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Chief Complaint

Informant:the pateint

• General weakness, nausea for three days

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Patient historyPatient history

• As he stated, he got thirsty easily for one month, and drank a lot of cold drink (due to oral ulcer recently), and got frequent urination (for every 20-30 mins). Nausea and vomiting was also noted.

• Three days ago, he felt too weak to stand up. Poor oral intake in this two weeks. He denied dyspnea, abdominal pain or diarrhea. Therefore he came to our ER for help

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Patient historyPatient history

• In ER, his stat glucose > 500 mg/dL, and rechecked sugar revealed 1335 mg/dL, HbA1C is 16.9%, blood gas revealed pH 7.332,blood ketone 7.1 mmol/L.

• Admission Diagnosis: Newly diagnosed DM with diabetic ketoacidosis

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營養照護

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2012/8/17- 照會營養師• This 20-year-old boy was admitted due to

newly diagnosed DM with DKA.

• We need your expertise to suggest him how to adjust his diet to control his diabetic and weight.

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Subjective

• 病人敘述平日飲食習慣： a. 早餐： 蛋餅 + 蘿蔔糕 1 片 + 薯餅 1 片 + 煎餃 4 個 + 小熱狗 2

個 +350cc 奶茶 / 紅茶 b. 午、晚餐： 外面買的便當，主食選擇炸雞排居多，約一個手掌 大，另外三樣配菜選擇不一定，飯約平常飯碗一碗 半 c. 平常以外食的型態為主，無吃水果習慣

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Subjective

• 因為在便利商店打工的關係，店長常常請喝飲料或店內食品

• 平日生活型態日夜顛倒，無運動習慣• 對於醫院的飲食口味與份量都能接受• 很積極的詢問關於糖尿病的問題 => 糖尿

病會造成什麼併發症 ? 得了糖尿病是不是就不能吃糖 ? 這次是不是因為我這陣子喝太多飲料才會得糖尿病 ?

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Objective

• Ht: 185cm, BW: 132 kg (IBW: 75.2 kg)

→BMI: 38.6kg/m2

→ 調整體重 :89.4kg• Diet order: 糖尿病飲食 2100kcal• Estimated energy need:2182kcal

2682kcal( 調整體重 *30)-500( 計畫減重 )• Estimated energy intake (in hospital):2100kcal• Estimated energy intake ( 住院前 ):2865kcal

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Objective

• 病人入院前飲食食物份量估計

精緻糖類 :35g=>140kcal總熱量估計： 2865kcal

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  總份數 早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點

奶類 0 蔬菜類 2   1  1 水果類 0  主食類 14  4  6 6  豆魚肉蛋類 10  3 3.5  3.5  油脂類 21  8 6.5 6.5 

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Objective• Lab data

Blood Biochemistry BLOOD 8/13 8/15 8/17

HbA1C(%) 16.9 - -

UN(mg/dL) 28.5 - -

CRE(mg/dL) 1.9 - -

Na(mmole/L) 139 - 142

K(mmole/L) 5.1 - 3.7

Cl(mmole/L) 93 - 104

ALT(U/L) 65 - -

ALB(g/dL) - 3.7 -

Blood Ketone(mmole/L) 7.1 - 3.6

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Objective

• Medicine

• Insulin Regular SC 12U TIDAC

• Insulin Isophane Suspension SC 15U HS

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Objective

• Blood sugar

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Assessment

• 體位評估：重度肥胖• 熱量攝取過多• 精緻糖攝取量過多• 營養知識缺乏

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Plan

• 糖尿病飲食衛教： 糖尿病 2100kcal 飲食衛教   含醣類食物介紹（主食類、水果類、奶類） 定時定量重要性 食物代換概念• 建議出院後自我血糖監測，測三餐的飯前飯後

一星期至少 3 天• 減少精緻糖類攝取，飲料以無糖的茶來替代

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Plan

• Meal plan

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  總份數 早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點奶類 1   1        

蔬菜類 3 1   1   1  

水果類 2    1   1  

主食類 15 4   4 1 4 2豆魚肉蛋類 6 2   2   2  

油脂類 8 2   3   3  

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2012/8/20- 訪視 - Subjective

• 遇到同學來訪，詢問得知病患在學校除了偶爾打桌球外顯少運動

• 個案表示昨天所教的飲食原則與食物代換理解情形良好

• 個案表示對於這次會下定決心改善之前亂吃的情況，不過對於減肥感到麻煩，尤其是運動，寧願以節食方式減肥

• 在 8/19有發燒以及冷顫的情形

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Objective

• BW: 139 kg

• Diet order ：糖尿病飲食 2100kcal/day

• Estimated energy intake :2100kcal

• Admission Diagnosis:bacteremia

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Objective

• Medicine

• Insulin regular SC 28U TIDAC

• Insulin Isophane Suspension SC 28U HS

• TAZOCIN 2000 mg/vial 1.5 vial IF STAT

• Augmentin IV 500mg/vial 2 vial IF Q8H

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Objective

• Blood sugar

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Assessment

• 減重意願動機低• 對於運動的意願低• 營養知識尚可

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Plan

• 鼓勵藉由同學的影響多增加運動量與減重動機

• 同理與分享，使心態改變與建立動機

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2012/8/24- 訪視 - Subjective

• 醫院飲食菜色變化不大，所以轉為自備飲食• 自述飲食記錄： a. 早餐：番茄吉士蛋堡 b. 午、晚餐：自助餐，飯 1 碗、配菜 3 樣以青

菜為主，主菜選擇滷雞腿或滷排骨 c. 下午有吃 1顆蘋果 ( 小 ) 當點心，晚上有吃

一包蘇打餅乾當消夜

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Subjective

• 表示對於較甜的水果 (Ex:橘子 ) 是否可以吃提出了疑問

• 個案的媽媽也在場，表示因為工作的關係比較少開伙，並且家裡的飲食習慣口味較清淡，蔬菜吃的比例比較高，並且整體份量偏多

• 個案母親 (10年以上病史 ) 表示上次聽到飲食衛教已經是很久以前的事情了

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Objective

• 病人飲食之食物份量估計

• 熱量約 1950kcal26

  總份數 早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點奶類 1 1

蔬菜類 3.5 0.5 1.5 1.5

水果類 1 1

主食類 13 3 4 4 2

豆魚肉蛋類 7 1 3 3

油脂類 10 2 4 4

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Objective

• Medicine

• Insulin regular SC 30U TIDAC

• Insulin Suspension SC 30U HS

• Bacteremia有所改善

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Objective

• Blood sugar

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Assessment

• 油脂攝取過多• 水果類攝取不足

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Plan

• 建議增加 2 份水果攝取• 外食選擇技巧教導• 教導如何飲食記錄

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• 8/30 病人出院• blood sugar ( 出院前 )

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2012/9/5- 病人回診Subjective• 這幾天因為飲食時間比較不固定，有出現低血糖

的情況• 平日飲食習慣上有所改變，開始注意食物的熱量

與份數• 這幾天有跟朋友聚會，外食比較多，吃了比較多高熱量食物 (Ex:披薩、炸雞 )

• 平日飲食血糖約 150上下，除了外食的那幾天 200上下

• 表示願意嘗試減重32

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2012/9/5- 病人回診

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Blood Biochemistry BLOOD 9/24

HbA1C(%) 10

TG(mg/dL) 126

T-CHO(mg/dL) 158

LDL-C(mg/dL) 108

HDL-C(mg/dL) 33

T-BIL(mg/dL) 0.5

AST(U/L) 22

ALT(U/L) 44

Objective

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2012/9/5- 病人回診Objective•出院藥物：Glibudon 1tab TIDPCGlurenorm 1tab TIDACJanuvia 0.5tab HS

•BW:140kg

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2012/9/5- 病人回診

Assessment

• 飲食時間與份量不固定Plan

• 低血糖處理衛教• 建議飲食定時定量• 設立減重目標 =>2 個月後下降 4kg( 至

135kg)

• 維持 2100kcal 飲食35

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2012/11/5- 病人追蹤Subjective•辭去了便利商店的工作，飲食與作息變得比較正常•病人覺得自己飲食選擇上更加謹慎，選擇前會思考熱量與糖分•因為惰性，最近比較少測血糖•戒掉了喝含糖飲料的習慣，會選擇無糖的綠茶•會刻意節食 (空餐 ) 來加速減重，身旁的朋友都有覺得變瘦了

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2012/11/5- 病人追蹤Subjective• 在家自己開伙的機會變得比較多，如果再家吃 a. 早餐會吃燕麥 9~10湯匙配一個馬克杯的全脂 牛奶 b. 午晚餐會吃 1 碗飯，準備 2~3 樣青菜 (燙或炒或 沙拉不一定 ) ，總量約 2 碗，搭配一個手掌大 的滷排骨或棒棒腿 c. 下午偶爾會吃些水果 (1顆蘋果或 1~2顆奇異果 )

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2012/11/5- 病人追蹤• Objective- 飲食之食物份量估計

• 總熱量估計： 1700kcal

  總份數 早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點奶類 1 1蔬菜類 4 2 2水果類 1 1主食類 11 3 4 4豆魚肉蛋類 6 3 3油脂類 6 3 3

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2012/11/5- 病人追蹤Objective

•BW:135Assessment

• 減重成效達到目標 (140kg=>135kg ，下降 5kg)Plan

• 矯正錯誤減重觀念•說明運動對減重的重要性•目標維持 2kg/月，兩個月後下降至 131kg•鼓勵維持積極減重•建議肚子餓時食用低熱量食物

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統整

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BW (kg)

energy need(kcal

)Intake(kcal)

2012/08/17 132 2182 2100

2012/08/20 139 2100

2012/08/24 1950

2012/9/5 140

2012/11/5 135 1700

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Thank you very much for

listening!