CASE REPORT SESSION

ABNORMAL UTERUS BLEEDING DENGAN ANEMIA

Oleh :

Harun Akbar, S.ked(1018011022)

Preceptor :1. dr. Wahdi S, Sp. OG 2. DR. dr. Anto , Sp.OG(K)3. dr.Tresentyawaty, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI METRO 2014

BAB ILAPORAN KASUS

1.1 STATUS OBSTETRI

Tanggal masuk: 20 Agustus 2014 Pukul 12.32 WIBTanggal pemeriksaan : 24 Agustus 2014 Pukul 13.00 WIB

A. ANAMNESIS

I. IdentifikasiNama: DPUmur: 17 tahunSuku bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan: Sekolah Menengah PertamaStatus perkawinan: Belum menikahPekerjaan: PelajarAlamat: NotoharjoMRS: 20 Agustus 2014 pukul 12.32 WIB

II. KeluhanUtama: Pasien mengeluh haid sudah 20 hari dan lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan menstruasi terus menerus sejak November 2013. Berhenti 7 hari lalu kemudian haid kembali. Darah yang keluar merah segar dan banyaknya normal, lemas (+)

III. Riwayat haidMenarche : 11 ThnSiklus haid : 7 HariLamanya : + 20 HariBanyaknya : NormalWarnanya : Merah SegarBaunya : normal

Riwayat penyakit/kebiasaan terdahuluPasien menderita penyakit darah tinggi (-), penyakit jantung(-), penyakit ginjal(-), asma(-), dan kencing manis(-).

VIII. Riwayat penyakit keluargaDisangkal

IX. Riwayat operasiDisangkal

X. Riwayat kontrasepsiDisangkal

B. PEMERIKSAAN FISIKI. Status PresentKU: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 75 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,80CKepala: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Jantung/paru: Dalam batas normalRefleks fisiologis: +/+Refleks patologis: -/-Hati/limpa: Dalam batas normalEkstremitas: edema : - II. Status Ginekologi----C. Pemeriksaan Penunjang1. LaboratoriumTanggal 20 Agustus 2014

HematologiHb : 6,1 gr/dl Hematokrit : 24,2 % Leukosit : 6400 ul Trombosit : 3,58jt ul

D. Diagnosis Nona usia 17 tahun dengan AUB + anemia

E. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

F. Follow Up

121.8.14DP. P/17 th

07.00 WIB

S: Haid hari ke 21, lemas (+)

O: St. Present : compos mentis, KU baikKU: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 20 x/menitT: 32,80CKepala: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-) Jantung/paru: Dalam batas normalRefleks fisiologis: +/+Refleks patologis: -/-Abdomen : Bising usus +, benjolan -, massa -Hati/limpa: Dalam batas normalEkstremitas: edema : -

HB : 6,1 gr/dlA/ AUB + anemiaTh/1. IVFD RL XX/mnt2. Kalnex 2x1 ampul3. Cefotaxim 2x1 gr4. Neurobion 3x1 amp(drip)5. Pro tranfusi untuk Hb >10 gr/dl

222.08.14DP. P/17 th

7.00S: haid hari ke 22 namun darah yang keluar sudah sedikit

O: St. Present : compos mentis, KU baikKU: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,40CKepala: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-) Jantung/paru: Dalam batas normalRefleks fisiologis: +/+Refleks patologis: -/-Abdomen : Bising usus +Hati/limpa: Dalam batas normalEkstremitas: edema : -

HB : 6,1 gr/dl

A/ AUB + AnemiaP/ pro USGTh/ 1. IVFD RL XX/mnt2. Asam mefenamat 3x1g3. Asam traneksamat 3x100 mg4. Cylo-prognova 1x1Pro tranfusi untuk Hb >10

323.08.14DP .P/ 17th

7.00S: menstruasi hari ke 23. Darah yang keluar tinggal flak. Keluhan lain tidak ada

O: St. Present : Compos mentisTD : 100/70 mmHgT : 36,4 cHR : 72 x/menitRR : 20 x/menitKonjungtiva Anemis : -/- Sklera Ikterik : -/-Abdomen : BU +Ekstremitas atas dan bawah oedem (-)HB : 11gr/dlA/ AUB + AnemiaTh/ 1. IVFD RL XX/mnt2. Cylo-prognova 1x1

1.2 KASUS

A. Permasalahan1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai ?2. Apakah diagnosa sudah tepat?3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat ?

B. Analisis Kasus

1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai dan lengkap ?anamnesis :Pasien mengeluhkan menstruasi terus menerus sejak November 2013. Berhenti 7 hari lalu kemudian haid kembali. Darah yang keluar merah segar dan banyaknya normal, lemas (+)

pemeriksaan fisik:KU: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 75 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,80CKepala: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Jantung/paru: Dalam batas normalRefleks fisiologis: +/+Refleks patologis: -/-Hati/limpa: Dalam batas normalEkstremitas: edema : -

LaboratoriumHematologiHb : 6,1 gr/dl Hematokrit : 24,2 % Leukosit : 6400 ul Trombosit : 3,58jt ul

2. Apakah diagnosa sudah tepat?Diagnosis AUB (O) dengan anemia dapat ditegakkan dari anamnesis yaitupasien merasa lemas, mual dan pusing dan perdarahan jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu yang lebih dari 8 hari. Dari pemeriksaan USG tampak v/u terisi minimal, tampak uterus dbn, tampak adnexa dalam batas normal dan tidak ada kelainan ginekologis.

3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat ?Dalam kasus ini, penanganan yang diberi keutamaan adalah asam mefenamat, asam traneksamat dan transfusi darah karena Hb yang rendah.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Abnormal Uterus BleedingDefinisiAbnormal Uterine Bleeding atau Perdarahan Uterus Abnormal merupakan perdarahan yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal. Perdarahan Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal, berbagai komplikasi kehamilan, penyakit sistemik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah serviks atau uterus (leiomioma) atau kanker Batasan Perdarahan Uterus Abnormal BatasanPola Abnormalitas Perdarahan

OligomenoreaPendarahan terus yang terjadi dengan interval >35 hari dan disebabkan ole fase folikuler yang memanjang.

polimenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari dan disebabkan oleh defek fase luteal.

MenoragiaPendarahan uterus yang terjadi dengan interval normal ( 21-35 hari) namun jumlah darah haid >80 ml atau > 7 hari.

MenometroragiaPendarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang (> 7 hari).

Metroragia atau pendarahan antara haidPendarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan penyebab a.1 penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia indometrium, dan keganasan.

Bercak intermenstrual Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.

Perdarahan pasca menopausPerdarahan uterus yang terjadi pada wanita monopaude yang sekurang-kurangannya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan.

Perdarahan uterusabnormal akutPrrdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi,takikardia atau renjatan).

Perdarahan uterus disfungsi (PUD)Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan,pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

Perdarahan uterus abnormal organic (aub organik):AUB organikm adalah perdarahan diluar siklus menstruasi yang diakibatkan oleh factor-faktor organic,seperti kelainan fisik, kehamilan, penyakit sistemik, trauma maupun peradangan.AUB organik merupakan jenis perdarahan uterus yang tidak disebabkan oleh gangguan pada poros hipotalamus-hipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus.

EtiologiPerdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada mssa akhir fungsi ovarium. Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah faktor pembekuan darah dan gangguan psikis.Pada masa pubertas sesudahmenarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambat proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatanreleasing factordan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa premenopasuse proses terhentinya proses ovarium tidak selalu berjalan lancar

PatofisiologiPasien dengan perdarahan uterus disfungsional telah kehilangan siklus endometrialnya yang disebabkan oleh gangguan pada siklus ovulasinya. Sebagai hasilnya pasien mendapatkan siklus estrogen yang tidak teratur yang dapat menstimulasi pertumbuhan endometrium, berproliferasi terus menerus sehingga perdarahan yang periodik tidak terjadi.Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasi endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.Penelitian lain menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yaitu endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium menjadi endomettrium sekresi dan non sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan ovulatoar dari yang anovulatoar. Klasifikasi ini memiliki nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini memiliki dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular, hematologi dan vasomotorik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin

Pembagian

Sistem Klasifikasi

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis seperti ptekie, selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain.Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, sertaradio immuno assay.

DiagnosisPembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis. Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun, dan lai-lain. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu).Pada wanita dalam masa pubertas tidak perlu dilakukan kuretase untuk penegakkan diagnosis. Pada wanita usia antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mikoma submukosum, dan sebagainya. Kerokan dilakukan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yan masih memeberi harapan untuk diselamatkan. Pada wanita dalam masa premenopause, kerokan perlu dilakukan untuk menastikan ada tidaknya tumor ganas.

PenatalaksanaanTujuan penanganan perdarahan uterus disfungsional adalah untuk mengontrol perdarahan yang keluar, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan umum pasien, memelihara fertilitas dan menginduksi ovulasi bagi pasien yang menginginkan anak.Terkadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak. Sehingga penderita harusbed restdan diberi transfusi darah. Pada usia premenars, pengobatan hormonal perlu bila tidak dijumpai kelainan organik maupun kelainan darah, gangguan terjadi selama 6 bulan atau 2 tahun setelah menarche belum dijumpai siklus haid yang berovulasi, perdarahan yang terjadi sampai mebuat keadaan umum memburuk.Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkomplitus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan :a.Estrogen dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan estradiol dipropionat 2,5mg atau estradiol benzoat 1,5mg secara intramuskular. Kekurangan terapi ini adalah setelah suntikan dihentikan, perdarah timbul lagi.b.Progesteron, dengan pertimbangan bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksi-progesteron 125mg, secara intamuskular atau dapat diberikan peroral sehari norethindrone 15mg atau medroksi-progesteron asetat (provera) 10mg, yang dapat diulangi. Terapi ini berguna pada wanita masa pubertas.Androgen berefek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia endomentirum. Terapi ini tidak boleh diberikan terlalu lama, karena bahaya virilisasi. Dapat diberikan testosteron propionat 50 mg intramuskular yang dapat diulangi 6 jam kemudian. Pemberian metiltestosteron peroral kurang dapat efeknya. Androgen berguna pada perdarahan disfungsional berulang, dapat diberikan metil testosteron 5 mg sehari. Erapi oral lebih baik dari pada suntikan, dengan pedoman pemberian dosis sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Benson C, Ralph. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. EGC : Jakarta.

2. May K, Octavia-lacob A, Sweeney C, Kennedy S, Kirtley S. NHS evidence-women's health. Heavy menstrual bleeding annual evidence update.Edisi. Oxford: Nuffield Department of Obstetrics & Gynaecology, University of Oxford; 2009.

3. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding: Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Crithcley, Ian S. Fraser, for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):1-2.