Embed Size (px)
DESCRIPTION
hiluy
Citation preview
Case Report
INTAN PERMATA SYARI10-097
IDENTITAS PASIEN
•Nama : Ny. Suhaeni•Jenis kelamin : Wanita•Umur : 33 tahun•Alamat : Jl. Raya Ciracas RT09/RW
03 kel.Ciracas•Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga•Status : Menikah•Agama : Islam
ANAMNESIS
•Dilakukan auto dan pada tanggal 13 Juni 2014
•Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang dengan keluhan Batuk dialami sejak 1 minggu terakhir, batuk dirasakan terus menerus batuk disertai dahak berwarna putih. Ada riwayat batuk disertai darah 1minggu lalu, frekuensi 1x, ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun terakhir.
Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berat , nyeri dada (-) demam (+) sejak 10 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
•Pasien pernah beberapa kali mengalami keluhan seperti ini.
•Riwayat konsumsi rokok lebih dari 15th•Riwayat alergi, darah tinggi dan kencing
manis penyakit jantung disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah pasien pernah mengalami hal yang sama
Riwayat hipertensi dari ayahSuami pasien juga perokok aktif
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
OS merokok 1 hari ½-1 bungkusMeminum alkohol
ANAMNESIS SISTEM
• Kulit(-) bisul (-) rambut (+) keringat malam(-) kuku (-) kuning/ikterus (-) sianosis/pucat
• Kepala(-) trauma (+) pusing(-) sinkop
• Mata (-) nyeri (-) sekret (-) radang(-) ikterus(+) CA(-) gang. penglihatan
• Telinga (-) nyeri (-) gang. Pendengaran(-) sekret (-) tinitus
• Hidung (-) trauma (-) pilek (-) gang. penciuman(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri
• Mulut (-) sariawan (-) gusi berdarah(-) gang. Pengecapan
• Tenggorokan (-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara
• Leher (-) benjolan (-) nyeri leher
• Dada (Jantung/Paru)(-) nyeri dada (+) sesak nafas(-) batuk kering (-) batuk darah(+) batuk berdahak
• Abdomen (-) membuncit(-) kembung (+) mual(-) muntah darah (-) benjolan(-) susah menelan (+) muntah(-) tinja dempul (-) mencret(-) tinja lendir / darah (+) nyeri tekan
•Saluran Kemih(-) disuria (-) kencing nanah(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin
•Ekstremitas(-) bengkak (+) nyeri punggung (-) Nyeri sendi
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Laboratorium (11 – 06 – 2014) H2TL
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 11,4 g/dl 14 - 16
Leukosit 14,3 ribu/ul 5 -10
Hematokrit 33,5 % 40 - 48
Trombosit 382 ribu/ul 150 - 400
Elektrolit
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Natrium 135 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,7 mmol/L 3,5 -5,1
Clorida 103 mmol/L 99 - 111
Pemeriksaan Laboratorium (12 – 06 – 2014) Darah Lengkap ( H2TL,ERI, LED)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,6 g/dl 14 - 16
Leukosit 9,3ribu/ul 5 -10
Hematokrit 29,8 % 40 - 48
Trombosit 367 ribu/ul 150 - 400
Eritrosit 29,8 37-43
MCV 72,7/FL 82-92
MCH/HER 25.9 L/pg 27-31
MCHC 35.6 % 32-36
Laju Endap Darah 70 h mm/jam <15
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0 -1
Eosinofil 3 % 0 – 3
Neutrofil Batang 4% 2 - 5
Neutrofil Segmen 77% 50 - 70
Limfosit 13% 20 - 40
Monosit 3 % 2 - 8
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
KIMIA KLINIK
SGOT/AST 481 U/L 10 - 34
SGPT/ALT 265U/L 9 -36
Ureum , Kreatinin
Ureum Darah 24 mg/dl 15 - 45
Creatinin Darah 0,81 mg/dl 0,70 – 1,10
•Peningkatan corakan bronkovaskular >1/3 lateral
ResumeOS datang dengan keluhan Batuk dialami sejak 1
minggu terakhir, batuk dirasakan terus menerus batuk disertai dahak berwarna putih. Ada riwayat batuk disertai darah 1minggu lalu, frekuensi 1x, ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun terakhir.
Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berat , demam (+) sejak 10 hari SMRS
Pemeriksaan Fisik :•Tanda-tanda vital.
TD 110/70 mmHg, N 86x/menit, RR 20x/menit, S: 36,5ºC.
▫Pemeriksaan Thorax :Ins : Pegerakan dinding dada disertai
pelebaran sela Iga. Tampak Barrel Chest Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiriPer : Sonor pada kedua lapangan paru Aus : Bunyi nafas dasar vesikuler, wheezing
-/- ,ronkhi +/+ di basal paru
▫Pemeriksaan Jantung : BJ I&II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
▫Pemeriksaan Abdomen :Ins : Perut tampak mendatarAus : BU (+) 4x/menitPer : hipertimpani, nyeri ketok perkusi (-)Pal : nyeri tekan epigastrium (+), Umbilicus
(+). Palpasi hepar teraba membesar 2 jari BAC, konsistensi keras, permukaan rata, tepi tumpul. Kesan : hepatomegali.
Asites (-)
Laboratorium
- H2TL : Hb 10.6g/dl
- Darah Lengkap : LED 70 mm/jam, Hb 10.6 g/dl, MCV 72.7/fl, MCH 25.9 pg.
- Hitung jenis, Neutrofil segmen 77%, Limfosit 13 L%.
- Kimia klinik : SGOT/AST 481 U/L, SGPT 265 U/L.
Tatalaksana
•IVFD : II RL + AMINOPHILIN•Diet: Lunak tidak merangsang•Mm/•O2 3-5 Lpm nasal kanul•Combivent 1 amp/8jam•Ceftriaxone 2x2gr IV•Ambroxol 10mg 3x1•Paracetamol 3x500mg (kp)
