Upload
abdulazizmochammad
View
91
Download
15
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gfh
Citation preview
CASE REPORT ULKUS DEKUBITUS
Disusun oleh
Ryan Permana Putra1102007246
Pembimbing
Letkol.(CKM) dr.Firmansyah Sp.B
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIRUMAH SAKIT MOH.RIDWAN MEURAKSA
JAKARTAPERIODE 12SEPTEMBER-19JANUARI
2012
I. STATUS PASIEN
1.1 Keterangan Umum
Nama : Tn.Ngadiman
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Angsana No.42 Rt 11/02 Jakpus
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Tanggal masuk RS : 23-11-2012
NRM : 15.37.72
Tanggal Pemeriksaan : 23-11-2012
1.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Luka pada bagian punggung belakang
Keluhan tambahan : Disertai dengan adanya demam
Anamnesis khusus (alloanamnesa) :
Pasien datang ke poliklinik bedah RS.MRM dengan keluhan luka pada punggung
bagian bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Tidak ada nyeri yang dirasakan
pada luka, pasien juga mengaku ada demam dan pusing kurang lebih 1minggu yang lalu
juga pasien rasakan. Sebelumnya pasien dalam pengobatan saraf dikarenakan hemiparesis
dan bagian interna karena penyakit diabetes yang ada pada pasien. Pasien sulit untuk
mobilisasi sehingga aktifitas seperti makan dan minum pasien memerlukan bantuan
keluarga dalam merawat pasien.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
o Tekanan Darah : 100/60 mmHg
o Nadi :76x/ menit
o Pernafasan :20x/ menit
o Suhu :36,90C
Kepala : Normocephal
o Mata :
Konjungtiva :anemis +/+
Sclera :sklera tak ikterik -/-
Pupil : isokor
Reflex Cahaya: +/+
o Telinga :
Bentuk : Normotia
Liang : Lapang
Mukosa : Hiperemis -/-
Serumen : -/-
MT : Intak
o Hidung
Deviasi : (-)
Krepitasi : (-)
Pernafasan Cuping Hidung : (-)
o Mulut :
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : basah
Lidah :kotor
Faring : hiperemis (-)
o Leher :
Trakea : deviasi(-)
JVP : Normal
Pembesaran KGB : Supraklavikula (-), sub mandibula(-)
Cor :
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler , Murmur (-), Gallop (-)
Thorax :
o Inspeksi :Simetris saat statis dan dinamis
o Palpasi : Fremitus vocal kanan = kiri
o Perkusi : Sonor diseluruh lapang thoraks
o Auskultasi :Suara nafas vesikuler, ronchii -/-, wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : Datar
o Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
o Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia : Tidak dilakukan
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), udem (-)
STATUS LOKALIS
Status Lokalis:
Regio Perianal : Lumbo-Sacral
Inspeksi : Tampak ulkus pada regio lumbo sacral, tampak kehitaman, tidak ada
rembesan darah
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi :-
Auskultasi :-
1.4 Pemeriksaan Penunjang :
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Darah Rutin :
Hb : 8,9 gr/dl
Ht : 26%
Leukosit : 10.900/uL
Trombosit : 39.400/uL
LED : 130mm
GDS : 112
1.6 Diagnosis Kerja
Ulkus Dekubitus
Diagnosa banding
1.7 Usulan Pemeriksaan
o Cek Ur/Cr, SGOT/SGPT, Albumin, Protein, Globulin, Elektrolit
o Loading Cairan 250cc
o PRC 1 unit s/d Hb>10
1.8 Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
- IVFD : RL 30 gtt/menit
- Antibiotik ( Ceftriaxone ) 2x 1gr skin test
- Ketorolac Drip 3x1
- Gentamycin 2x80mg IV
Khusus
- Rencana Debridement
1.9 Prognosis
- Quo ad vitam : ad malam
- Quo ad functionam : ad malam
Perkembangan Keperawatan
24/11/2012
S : Pusing sedikit, urin tampak merah pekat
O : Ku/Kes TSS/CM
: TD:100/60mmHg RR:24X/MNT
: N:100x/mnt S:36,5’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Tampak luka pada bagian lumbal
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A : Ulkus Dekubitus
P : IVFD Nacl 20tpm
Ceftriaxone 2x1gr IV
Ketorolac 3x1 Drip
Hasil Lab 24/11/2012
Protein Total : 4,7 g/dL
Albumin : 2,4 g/dL
Globulin : 2,3 g/dL
Ureum : 102 mg/dL
Creatinin : 2,08 mg/dL
Kalium : 4,0 mEq
Natrium : 122 mEq/L
Cholrida : 99 mEq/L
GDS : 87 mg/dL
25/11/2012
S : Tidak Ada Keluhan
O : Ku/Kes TSS/CM
: TD:130/80 mmHg RR:24X/MNT
: N:81 x/mnt S:36’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Tampak luka pada bagian lumbal
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A : Ulkus Dekubitus
P : IVFD Nacl 20tpm
Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x1 Drip
Hasil Lab 25/11/2012
Hb : 11,2
Leu : 8600
Ht : 33%
Trom : 349.000
26/11/2012
S : Tidak Ada Keluhan
O : Ku/Kes TSS/CM
: TD: 130/90mmHg RR: 20X/MNT
: N: 80x/mnt S:36,6’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Tampak luka pada bagian lumbal
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A : Ulkus Dekubitus
P : IVFD Nacl 20tpm
Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x1amp
27/11/2012
S : Sakit kepala, lemas, sulit tidur, mual-mual
O :Ku/Kes TSS/CM
: TD: 160/90mmHg RR:24X/MNT
: N: 88x/mnt S:37,4’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Tampak luka pada bagian lumbal
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A :Ulkus Dekubitus
P :IVFD Nacl 20tpm
Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x1 amp
Ranitidin 3x1
Flagyl Supp 3x1
28/11/2012
S : Lemas (+), Mual (+)
O : Ku/Kes Tss/Cm
: TD:130/90 mmHg RR:24X/MNT
: N: 85x/mnt S:37’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Tampak luka terbalut verban, rembesan darah (-)
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A : Ulkus Dekubitus
P : IVFD Nacil 20tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
Inj. Ketorolac 3x1 Drip
Inj. Ranitidin 3x1 IV
Flagyl Supp 3xsupp I
Hasil Lab
Hb : 11,2
Ht : 33%
Leu : 11.200
LED : 93
Trom : 266.000
Eosi : 1%
Stab : 2%
Seg : 82%
Lim : 13%
Mono : 2%
29/11/2012
S : Tidak ada keluhan
O : Ku/Kes Tss/Cm
: TD: 110/70 mmHg RR:20X/MNT
: N:76x/mnt S:35,8’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Luka Terbalut Verban, Rembesan darah (-)
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A : Post Op Debridement
P : Infus RL 30 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x1
Flagyl Supp 3x1
Gentamycin 2x1
Ranitidin 3x1
Gv 2x/hari, ozon 1x/hari
30/11/2012
S : Tidak Ada Keluhan
O : Ku/Kes Tss/Cm
: TD:160/90 mmHg RR:20X/MNT
: N:80x/mnt S:35,3’c
Status Lokalis Regio Lumbo Sacral
I: Luka terbalut Verban, rembesan darah (-)
P: Nyeri tekan (-)
P: -
A: -
A : Post Op Debridement Hari ke-I
P : Infus RL 30Tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Flagyl Supp 3x1
Ketorolac 3x1
Gv 2x/hari, Ozon 1x/hari
II. PEMBAHASAN
Pasien datang ke poliklinik bedah RS.MRM dengan keluhan luka pada punggung
bagian bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Tidak ada nyeri yang dirasakan
pada luka, pasien juga mengaku ada demam dan pusing kurang lebih 1minggu yang lalu
juga pasien rasakan. Sebelumnya pasien dalam pengobatan saraf dikarenakan paraplegi
dan bagian interna karena penyakit diabetes yang ada pada pasien. Pasien sulit untuk
mobilisasi sehingga aktifitas seperti makan dan minum pasien memerlukan bantuan
keluarga dalam merawat pasien.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan
I : Tampak ulkus pada régio lumbosacral dengan warna hitam, tidak tampak adanya
rembesan darah
P : Nyeri Tekan (-)
P : -
A : -
Hasil Laboratorium :
Hb : 8,9 gr/dl
Ht : 26%
Leukosit : 10.900/uL
Trombosit : 39.400/uL
LED : 130mm
GDS : 112
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang ditemukan menunjang pada diagnosa
Ulkus Dekubitus.Sehingga dalam perjalanan perawatannya pasien tetap di follow up Dan
dilakukan debridement terhadap daerah yang mati atau tidak dapat dipertahankan lagi.
III. TINJAUAN PUSTAKA
BAB IPENDAHULUAN
Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus
dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. Istilah ulkus dekubitus
berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus
dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekebitus tidak
hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang menggunakan kursi
roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus adalah bed ridden, bedridden, bed rest
injury, bedrest injury, air-filled beds, air-filled sitting device, low-airloss bed, low air-
loss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration, pressure ulceration, dan decubitus
ulceration.1,2,3,4
Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk
sebagai infeksi nosokimial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu miliar
setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien dengan tirah
baring lama di rumah sakit.2,3,
Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga
pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara
pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-
8% danulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia.3,5,6
Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0.4% sampai 38%, pada perawatan
yang lama 2.2% sampai 23.9% dan pada perawatan di rumah 0 % sampai 29%. Insiden
yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal ini terjadi karena
immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8% sampai 40%.3,4,5
Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka
insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11%. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian adalah
angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami penyembuhan
sangat tinggi yakni 90% walaupun mendapatkan terapi medik dan bedah yang baik.3,4
Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah posisi
tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan neurologi,
pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut dan pasien yang
menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien tersebut akan
mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk pada orang dengan
sensivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari atau tak disadari
penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa orang tersebut untuk
merubah posisinya, sehingga akan mencegah daerah yang tertekan tersebut mengalami
kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada
bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler, yakni sekitar 32 mmHg3,4
Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk disembuhkan.
Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam kehidupan. Komplikasi ulkus
dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Hal ini harus dibedakan dengan infeksi
yang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus. 1,2
Masalah ulkus dekubitus menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju
maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan,
memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat penyakit primer dan
mengancam kehidupan pasien.3,4,6 Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup tentang ulkus
dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaan dapat
dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan tindakan untuk mencegah
terjadinya ulkus dekubitus tersebut.
BAB IIDIAGNOSIS ULKUS DEKUBITUS
2.1 Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras
lainnya dalam jangka panjang.1,2,4,7
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung
dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada
bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk
mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap.
Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran
darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.3,5,8
Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah
suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh
internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory,
often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the
duodenum, resulting in necrosis of the tissue).Dorland's Medical Dictionary
menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan
pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.8
Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus
dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas,
biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan
nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a
bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).8
2.2 Morbiditas dan Mortalitas
Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya
ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa
infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang
terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.8,9,10
Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis,
group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas species,
danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan
Bacteroidessp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap,
leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental.
Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.1,6,8,10
Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar
60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat
menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan
terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic,
karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.1,7,9
2.3 Etiologi dan Faktor Risiko
Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan
yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai
kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama
dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang
menetap.1,2,4,8
Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,
spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia,
hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit
yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan kesadaran
mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler) akan
mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.4,6,8
Tabel 1. Klasifikasi Bakteri pada Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak1
2.4 Patofisologi
Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa faktor yang
mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi
mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus berdasarkan faktor yang mempengaruhinya
menjadi patomekanikal dan patofisilogi.1,4,8,10
a. Patomekanikal
Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya ulkus
dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;
1.Tekanan yang Lama
Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah tekanan
yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan yang lama yang
melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan
terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi
asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan menyebabkan
iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.1,8,10
Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip dengan
histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine
diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi pembuluh
darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut
masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.
Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-tanda kerusakan awal terjadi
di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edema dan kerusakan sel-
sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang
kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap
awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel
epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen
dalam jangka waktu yang cukup lama.Selain itu, perubahan patologis oleh karena
tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan
kulit dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang
mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit
terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan1,4,8,10
Pada tahun 1930, Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari kapiler
pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia melaporkan bahwa
tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22
mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat
meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.8,10
Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60
mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis
pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan
35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat.8,10
Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam.
Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami ulkus
dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.1,4,6
2.Tekanan antar Permukaan
Menurut NPUAP tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit
daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi
oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh yang bersandar
dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan antar permukaan
yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan
iskemik.8,11
Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah kolagen.
Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus
berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan densitasnya
(Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).6,8,12
3. Luncuran
Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan
bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus
terutama pada daerah sakrum. Brand (1976) dan Reichel (1958) menjelaskan bahwa
gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi
jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami
kerusakan. Penggunaan tempat tidur yang miring seperti pada bedah kepala dan leher
akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga memudahkan terjadinya ulkus
dekubitus (Defloor, 2000).6,8,11
4.Gesekan
Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang
saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus
karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma
makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan
meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan cairan
dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan
sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.3,8,11
5. Immoblitas
Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring
diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan
daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien
posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling
berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput.
Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada
tekanan 50 mmHg.Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar
100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah
iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.1,11
Gambar 1. Patofisologi terbentuknya Ulkus Dekubitus1
Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi yang
lama, syaraf aferen tidak mampu untuk memberikan sistem balik sensoromotor.
Akibatnya, tanda-tanda tidak menyenangkan dari daerah yang tertekan tidak diterima,
sehingga tidak melakukan perubahan posisi.1,4,8,10
Berbeda dengan orang tidur, untuk mengatasi tekanan yang lama pada daerah
tertentu secara otomatis akanterjadi perubahan posisi tubuh setiap 15 menit. Gerakan
perubahan posisi pada orang tidur biasanya lebih dari 20 kali setiap malam. Bila
kurang dari 20 kali, maka akan berisiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.1,10
b. Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus
dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan
metabolisme yang tinggi.1,10,11,13
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit
akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang
berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami
deformasi dan kerusakan.Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan
sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit
secara progresif.Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM
yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi
kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi
darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses
penyembuhan pada ulkus dekubitus.1,11,13
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar
albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah
terbentuk daripada orang normal.Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam
patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.10,11,14
2.5 Gejala1,7,10,12
Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang
paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.
Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,
trochanter mayor (20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,
scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensitersebut tergantung pada
posisi penderita.
Gambar 2. Area terbentuknya Ulkus Dekubitus pada Posisi Telentang1
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan
sampai terbentuknya suatu ulkus.Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis,
epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP
mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni8,13,14
1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan
dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.
2. Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat
eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.
3. Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.Tepi ulkus
tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.Kadang-kadang
terdapat anemia dan infeksi sistemik.Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi.Dapat terjadi
artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia.Dapat sembuh dalam 3 - 6
bulan.
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat
dibagi menjadi tiga:5,13,14
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi
karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-
pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping
faktor tekanan.Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya
bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal
dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri
pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.2,4,7
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus
yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat
multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan
sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia,
hipoalbuminemia, bahkan kematian.2,7,9
2.6 Pemeriksaan1,4,10,11
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus
dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,
1. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada
masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula
spinalis.
2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju
endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan
ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,
transferrin level, dan serum protein level,
6. Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scantulangatau MRI.
BAB IIIPENATALAKSANAAN INFEKSI PADA ULKUS DEKUBITUS
Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena
proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care
Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus
dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan
harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur
yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim,
ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, gula, dan
tindakan bedah.6,11,13
Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan
pengobatan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang
harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,4,6,10,12
1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.
2. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium
1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.
3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan penyembuhan
sekunder.
4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.
Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa
dan medikamentosa.
A. Nonmedikamentosa1,4,10,11
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi
pengaturan diet dan rehabilitasi medik.Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah
faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.
Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan
meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita
ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus
dekubitus.
Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus
adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi
ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat membantu
penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih
terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
B. Medikamentosa3,4,6,12
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:
1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan
baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan
H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik
lainnya.
Table 2. Delapan Tipe Kompres Mayor dan karakteristiknya8
Major Dressing Categories
Key Performance Characteristics
Alginates (sheets and fillers)
Exudate absorption, obliterate dead space, and autolytic debridement
Foams (sheets and fillers) Obliterate dead space, retain moisture, exudate absorption, and mechanical debridement
Gauzes (woven and nonwoven)
Obliterate dead space, retain moisture, absorb exudate, and mechanical debridement
Hydrocolloids (wafers and fillers)
Occlusion, moisture retention, obliterate dead space, and autolytic debridement
Hydrogels (sheets and fillers)
Retain moisture and autolytic debridement
Transparent films Occlusion, retain moisture, and autolytic debridement
Wound fillers Obliterate dead space, absorb exudate, retain moisture, and autolytic debridement
Wound pouches Exudate control
Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup,
yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit
dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi
sekunder dan mencegah faktor trauma.Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada
pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak.
Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah
antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres
semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,
penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel
pembentuk film.
2. Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan
yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses
penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain,
Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk
memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan
nyeri.
Biological debridement, or maggot debridement therapy. Metode ini
menggunakan maggot(belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena
itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari 2004, FDA menyetujui
maggotsebagai live medical devicuntuk ulkus dekubitus.
Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan
enzimuntuk membuang jaringan nekrosis.
Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang
jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya
kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena
kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada ulkus stadium 4,
pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah tulang atau
pengerasan ligamen.
Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk
membuang jaringan yang sudah mati.
Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat
membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.
Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari
jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.
3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan
bila penderita mengalami sepsis dan selulitis.Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan
beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin
1%, seng sulfat 0,5%.Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek
bakterisidal.
Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena
akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi
gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dan
sulfonamides.Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin,
metronidazole dan trimethoprim.
4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus
dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:
Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO,
ZnSO4).
Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular.
5. Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III &IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit,myocutaneous flap, skin graft serta
intervensi lainnya terhadap ulkus.
Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound
Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka.Teknik ini
menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh
sebuah lapisan yang kedap udara.Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan
material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi
dan membentuk kulit baru.Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk
menetukan terapi selanjutnya.
BAB IVRINGKASAN
Ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang
tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian
sel dan nekrosis jaringan(NPUAP, 1989).
Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga
pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara
pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-
8% danulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia.
Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000
orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi
empat sampai lima kali.
Infeksi kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus
mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas
species, CorynebacteriumdanBacteroides sp. Komplikasi yang dapat terjadi berupa
osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel
skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.
Berdasarkan faktor yang mempengaruhinya, mekanisme terbentuknya ulkus
dekubitusdibagi menjadi patomekanikal dan patofisilogi. Faktor patomekanikal meliputi
tekanan yang lama, gaya luncuran, gesekan, dan immobilitas. Sedangkan faktor
patofisiologi meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan
metabolisme yang tinggi.
Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang
paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.Gejala
klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai
terbentuknya suatu ulkus.Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasifikasikan ulkus
dekubitus menjadi empat stadium, yakni stadium1, stadium 2, stadium 3 dan stadium 4.
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhannya ulkus dekubitus dibagi
menjadi tiga yakni tipe normal, tipe arterioskelerosis dan tipe terminal
Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang seperti kultur dan analisis urin, kultur tinja, biopsi dan kultur,
pemeriksaan darah, pemeriksaan keadaan nutrisi, dan pemeriksaan radiologis.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus meliputi nonmedikamentosa (istirahat, diet, dan
rehabilitasi medik) dan terapi medikamentosa yang terdiri dari mempertahankan keadaan
bersih pada ulkus dan sekitarnya, mengangkat jaringan nekrotik, menurunkan dan
mengatasi infeksi, merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi dan tindakan bedah.
Daftar Pustaka
1. Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T.
DiPiro, dkk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6.
Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90
2. Staf Mayoklinik. 2007. Bedsores (pressure sores). Availaible from URL: www.mayoclinic.com
diakses tanggal 20 Juli 2008
3. Jr,Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL: www. emedicine.com
diakses tanggal 20 Juli 2008
4. Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah. Ulkus Dekubitus.
Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Availaible from URL:
www.kalbe.co.id diakses tanggal 20 Juli 2008
5. Anonim. 2008. Bedsore. Availaible from URL: www.wikipedia.org diakses tanggal 20 Juli
2008
6. Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles.
Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008
7. Anonim. 2008. Bedsores. Availaible from URL: www.dermnetnz.orgdiakses tanggal 20
Juli 2008
8. Salcido, Richard. 2006. Pressure Ulcers and Wound Care.Availaible from URL:
www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008
9. Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What
doesn’t?Dalam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8
Augustus 2001. Availaible from URL: www.ccjm.org diakses tanggal 20 Juli 2008
10. Kirman,Christian N. 2008. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles.
Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008
11. Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds.
fromURL: http://expertpages.com diakses tanggal 20 Juli 2008
12. Anonim. 2006.Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www.expertlaw.com diakses
tanggal 20 Juli 2008
13. Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL:
http://els.fk.umy.ac.iddiakses tanggal 20 Juli 2008
14. Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible from
URL: www.apparelyzed.comdiakses tanggal 20 Juli 2008