945

Case Reports Korean Circulation J 2001;;;;31((((9))))::::945-948

Spontaneous Echo Contrast를 동반한 심첨부형 비후성 심근증

환자에서 발작성 심방조동 후에 발생한 뇌색전증 1예

포천중문의과대학 분당차병원 순환기내과학교실,1 강남차병원 순환기내과학교실2

구미차병원 순환기내과학교실3

최기현1·임상욱1·최재혁1·옥재욱1·황경화1

김태용1·조윤경2·황종현3·차동훈1

A Case of Cerebral Thromboembolism Occurred after Restoration to Sinus Rhythm of Paroxysmal Atrial Flutter in Apical Hypertropic Cardiomyopathy with Spontaneous Echo Contrast((((SEC))))

Ki-Hyun Choi, MD1, Sang-Wook Lim, MD1, Jae-Hyuk Choi, MD1, Jae-Wuk Ok, MD1, Kyung-Hwa Hwang, MD1, Tae-Yong Kim, MD1, Yoon-Kyung Cho, MD2, Jong-Hyun Hwang, MD3 and Dong-Hoon Cha, MD1 1Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Pundang CHA Hospital, 2Kangnam CHA Hospital, 3Kumi CHA Hospital, Pochon Joongmoon Medical College, Sungnam, Korea ABSTRACT

Atrial flutter occurs most often in patients with organic heart disease. It appears that chronic atrial flutter is as-sociated with a remarkably high risk of clinically apparent thromboembolism and effective anticoagulation appe-ars to reduce this risk, but acute or recent onset, postoperative atrial flutter may have a lower risk of thrombo-embolism than those with chronic atrial flutter. In chronic atrial flutter or fibrillation with organic heart disease, anticoagulation is generally justified but there is some debate about anticoagulation in paroxysmal atrial flutter. The spontaneous echo contrast is generally accepted one of the major risk factor of thromboembolism and usually occurred in mitral stenosis, dilated cardiomyopathy, and enlarged left atrium, but rarely observed in apical hy-pertrophic cardiomyopathy. We experienced a patient with apical hypertrophic cardiomyopathy, who visited to emergency medical center due to dizziness and suffered from cerebral thromboembolism after restoration of si-nus rhythm. In transesophageal echocardiography, there was moderate to severe spontaneous echo contrast in left atrium. This patient showed that transesophageal echocardiography evaluation of left atrium might be mandatory in patients with paroxysmal atrial flutter and organic heart disease. ((((Korean Circulation J 2001;31((((9)))):945-948)))) KEY WORDS：Atrial flutter·Apical hypertrophic cardiomyopathy·Spontaneous echo contrast.

서 론

심방조동은 주로 기질적 심장질환을 가진 환자에서 유

발되는 심방부정맥이다. 심방세동에 비해 발생빈도가 적

으며 발작적 심방조동은 심장질환 없이도 발생되나 만

성적인 심방조동은 대부분 심장질환을 동반한다.

논문접수일：2001년 4월 23일

심사완료일：2001년 7월 16일 교신저자：임상욱, 463-070 경기도 성남시 분당구 야탑동 351번지 포천중문의과대학 분당차병원 순환기내과학교실

전화：(031) 780-5852·전송：(031) 780-5857 E-mail：swlim617@freechal.com

Korean Circulation J 2001;31(9):945-948 946

최근 만성 심방조동을 동반한 환자에서 색전증의 예방

을 위한 항응고요법의 필요성이 강조되고 있으나,1) 발작

적(급성)으로 또는 수술(주로 개심술)후 발생한 심방

조동 환자에서 색전증의 유발가능성은 적은 것으로 알

려져 있어1) 이들에 대한 항응고 요법에 대해서는 논란

의 여지가 있다. Spontaneous echo contrast(SEC)란

심방, 심실내에 특징적인 소용돌이 모습(swirling mo-

ion)을 보이는 연기모양의 dynamic echo를 말하며 혈

액의 저류상태를 나타낸다.2) 이러한 SEC는 승모판협

착증, 심한 좌심방확장 등에서 잘 동반될 수 있으며 색

전증 유발과 밀접한 관련성이 있는 것으로 보고되고 있

고,3)4)12)13) 경식도 심초음파로 쉽게 진단되어 색전증의

위험도를 예측하는 중요한 요인으로 여겨지고 있다. 저

자들은 현훈을 주소로 내원한 발작성 심방조동을 동반

한 심첨부형 비후성 심근증 환자에서 정상 동조율로 전

환된 후 24시간 이내에 뇌색전증이 발생하였고, 환자

의 증상이 호전된 후 시행한 경식도 심초음파상 중등도

의 SEC가 관찰되어 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바

이다.

증 례

환 자：정○남, 49세, 남자.

주 소：4일전부터 발생한 전흉부통증과 심계항진.

과거력：18년전 특발성 비후성 대동맥판 하부협착증

(IHSS) 진단받고 약물투여(verapamil 40 mg) 해 오

던중, 수개월전부터 임의로 중단하였으며 내원 4일전부

터 간헐적인 전흉부통증, 어지러움, 심계항진 등의 증상

이 점차 심하여져 내원하였다.

가족력：환자의 양친 및 형제 모두 이상소견 없었다.

이학적 소견：내원 당시 혈압은 80/40 mmHg이었고,

맥박수는 66회, 호흡수는 19회이었다. 심첨부 촉진상 심

장박동은 제5늑간과 쇄골 중간지점이 교차하는 곳에서

촉지되었다. 청진소견상 심박동은 규칙적이고 심잡음은

들리지 않았다. 신경학적 검사상 특이소견 없었다.

검사소견：단순 흉부 X-선 촬영상 경도의 심비대 소

Fig. 2. TTE revealed apical hypertrophic cardiomyopathy. Left：apical four chamber view. Right：apical two cha-mber view.

Fig. 1. Twelve lead ECG revealed atrial flutter with 4：1conduction.

947

견을 보였다. 표준 12 유도 심전도 검사상 주기간격 200

msec인 심방조동으로 4：1로 전도되는 심실 박동수는

66회였다(Fig. 1). 경흉부 심초음파 검사상 좌심실 심

첨부의 비후, 수축기 좌심실 첨부 내강의 완전폐쇄, 경도

의 좌심방확장소견을 보였다(Fig. 2).

치료 및 경과：상기 환자는 amiodarone 600 mg 정

주후 3시간만에 정상동조율로 전환되었다(Fig. 3). 내원

2일째 의식저하, 우측마비, 실어증 등이 갑자기 나타나

응급 뇌컴퓨터단층촬영과 뇌혈관 조영술상 좌측 중대뇌

동맥(Lt middle cerebral artery territory)의 완전폐

쇄 소견(Fig. 4) 관찰되어 혈전용해제(IAUK：Intra-

arterial urokinase)를 직접 뇌동맥에 주사하여 완전재

관류 시켰다. 이후 항응고 유지요법을 시행하였다. 이후

환자의 의식은 정상으로 회복되었고 실어증이 남아 있었

으나 우측마비증상은 점차로 호전되는 양상을 보였다.

내원 15일째 경식도 심초음파검사상 좌심방의 심한 sp-

ontaneous echo contrast가 관찰되었으며(Fig. 5), wa-

rfarin으로 항응고 요법 시행후 퇴원하였다. 이후 환자

는 warfarin과 amiodarone 200 mg을 투약하면서 정

상 동율동으로 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

만성 심방세동환자에서 심율동전환 후 심방혈전과 SEC

가 흔히 유발되는 것으로 알려져 있으며,5) 이는 심방수

축활동이 정상동조율 전환 후에도 서서히 회복되어 혈액

의 저류상태를 일으켜 발생되는 것으로 보고되고 있다.6)

또한 색전증 유발과 밀접한 관련성이 있으므로 심방세

동의 심율동전환 전에는 항응고요법이 권장된다.7) 심방

세동과 달리 심방조동은 규칙적인 심방수축활동으로 인

해 일반적으로 색전증의 유발빈도는 적은 것으로 알려

져 있으며 항응고요법에 대해 논란의 여지가 있다.6)

SEC란 혈전의 전구상태이며 색전증 유발에 중요한 지

표로 알려져 있으며,9) 승모판협착증, 심한 좌심방확장을

가진 환자에서 주로 동반된다. 또한 심율동전환 후 발생

되는 심방기절이 SEC를 유발하거나 악화시키는 것은

물론 새로운 혈전을 생성시키는 것으로 알려져 있다.6) Fig. 3. Twelve lead ECG after chemical cardioversion re-vealed normal sinus rhythm with biatrial enlargement.

Fig. 4. Cerebral angiography revealed middle cerebral artery (MCA). Left：total occlusion of MCA. Right：reperfu-sed MCA after using intraarterial urokinase.

Korean Circulation J 2001;31(9):945-948 948

본 증례는 좌심방 확장을 동반하지 않고 발작성 심방조

동을 가진 심첨부형 비후성 심근증환자로 경식도 심초음

파 검사상 SEC 소견이 보였는데, 저자들이 찾아 본 바

에 의하면 이에 대해 보고된 예가 거의 없다.

Jordan에 의하면 심방조동에서 심방수축기능은 감소

되어 있으며 심율동전환 후 수일-수주일에 걸쳐서 서서

히 회복되므로 혈액의 정체를 일으키고 심방의 혈전을

생성하여 색전증을 일으키는 것으로 보았다.6) Feltes와

Friedman은 나이, 성별, 심방의 수술력, 심방조동의 기

간, 좌심방의 기능, 혈전의 유무와 색전증과의 연관성에

대해 조사결과 개별적인 상관관계가 없음을 보고하였으

며,9) Wood는 고혈압이 색전증 유발에 중요한 단일 예

측지표로 보았다.10) Seidl에 따르면 기질적 심장질환, 좌

심실기능 저하, 고혈압, 당뇨병을 동반한 환자에서 색전

증의 위험성이 높으며, 이중에서 고혈압이 가장 중요한

위험요소로 보았다.9) 현재까지 심방세동 환자에서 항응

고제를 투여함으로써 뇌졸중의 위험율을 68% 정도 감

소시킬 수 있다고 알려져 있다. 최근 순수 심방조동 환자

에서 심율동전환 후 색전증이 발생되었다는 보고가 있으

나 심방조동은 심방세동과 서로 상존하거나 순차적으로

발생할 수 있으므로 심방조동 자체의 색전증의 발생빈도

를 추정하기는 어렵다.

경식도 심장초음파는 심방부정맥을 동반한 환자에서

색전증을 유발할 가능성이 있는지 판별하는데 많은 도

움이 되며,2)12)13) 심방조동 환자의 0∼21%에서 심방혈

전이, 6∼16%에서 SEC가 있는 것으로 보고되고 있다.

결론적으로 본 증례에서처럼 색전증 유발에 중요한 지

표중의 하나인 SEC는 승모판 협착증이나, 심한 좌심방

확장을 동반하지 않는 비후성 심근증, 확장성 심근증 같

은 기질적 심장질환에서도 나타날 수 있으며, 이들 질환

에서 발작성 심방조동을 동반하는 경우 항응고 요법의

여부를 판별하는데 경식도 초음파가 중요한 역할을 할

것으로 사료된다.

중심 단어：심방조동·비후성 심근증·SEC.

REFERENCES

1) Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, Loop FD, Trohman RG. Role of prophylactic anticoagulation for direct cur-rent cardiover-sion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992;19:851-5.

2) Irani WN, Grayburn PA, Afridi I. Prevalence of thrombus, spontaneous echo contrast, and atrial stunning in patients undergo-ing cardioversion of atrial flutter: A prospective study using transesophageal echocardiography. Circula-tion 1997;95:962-6.

3) Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneos echoca-rdiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol 1994;23:961-9.

4) Tsai LM, Chen JH, Fang CJ, Lin LJ, Kwan CM. Clinical implication of left atrial spontaneous echo contrast in non rheumatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 1992;70: 327-31.

5) Navab A, La Due JS. Postconversion systemic arterial emboli-sm. Am J Cardiol 1965;16:452-3.

6) O’Neil PG, Puleo PR, Bolli R, Rokey R. Return of atr-ial mechanical function following electrical cardiovers-ion of atrial dysrhythmias. Am Heart J 1990;120:353-9.

7) Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA, Joyner C. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagula-tion (CAFA) study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55.

8) Jordaens L, Missault L, Germonpre E, Callens B, Ada-ng L, Vandenbogaerde J, et al. Delayed restoration of atrial function after conversion or atrial flutter by pacing of electrical cardio-version. Am J Cardiol 1993;71:63-7.

9) Feltes TF, Friedman RA. Transesophageal echocardio-graphic detection of atrial thrombi in patients with non-fibrillation atrial tachyarrhythmias and congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1994;24:1365-70.

10) Wood KA, Eisenberg SJ, Kalman JM, Drew BJ, Saxon LA, Lee RJ, et al. Risk of thromboembolism in chronic atrial flutter. Am J Cardiol 1997;79:1043-7.

11) Seidl K, Hauer B, Schwick NG, Zellner D, Zahn R, Se-nges J. Risk of thromboembolic events in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 1998;82:580-3.

12) Bikkina M, Alpert MA, Muleker M, Shakoor A, Massey CV, Covin FA. Prevalence of intraatrial thrombus in pa-tients with atrial flutter. Am J Cardiol 1995;76:186-9.

13) Black IW, Hopkins AP, Lee LC, Walch WF. Evaluation of transesophageal echocardiography before cardioversi-on of atrial fibrillation and flutter in nonanticoagulated patients. Am Heart J 1993;126:375-81.

Fig. 5. TEE revealed spontaneous echo contrast (SEC) inleft atrium without structural abnormality of mitral leaflets.