Case Sirosis Andhika

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa : Andhika Haosana

NIM : 406127112

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn S Jenis kelamin : Laki - laki

Usia : 61 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : PNS Pendidikan : SMA

Alamat : DS SOGO 03/04 Tgl masuk RS : 20/6/2014

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesa, tanggal 26 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di

ruang Bima dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Onset dan kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan muntah darah sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Lokasi

Saluran Pencernaan atas

Kualitas

Muntah konsistensi encer, kadang ada sisa makanan ,darah merah agak kehitaman + ,

tidak menyembur,

Kuantitas

Sebanyak kurang lebih 3x per hari , dengan banyaknya ± ½ gelas belimbing

Faktor yang memperberat

makin berat dirasakan saat batuk,

Faktor yang memperingan

1 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112

Tidak ada.

Gejala yang menyertai

BAB darah, Lemas, mual, Perut Kembung

Kronologi

Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak

3x per hari sebanyak ±1/2 gelas belimbing sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang

ada sisa makanan, darah merah agak kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan

saat batuk, sehingga saat pasien datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih

6-8x dalam seminggu SMRS dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis,

kadang warna merah + , lendir -. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan

perutnya semakin kembung terasa penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar ± 5

hari SMRS sehingga pasien merasa mual. BAK seperti Teh ± seminggu SMRS

Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit lain sejak 2 minggu yang lalu dengan

keluhan yang serupa. Namun tidak diserta dengan perut yang kembung

Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun

yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.

Sebelumnya pasien pernah dilakukan transfusi darah saat dirawat dirumah sakit

setahun yang lalu. Pemakaian jarum suntik untuk obat terlarang, kebiasaan minum jamu dan

alkohol disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, nyeri pinggang,

BAK yang sedikit dan tidak lancar serta nyeri saat berkemih. Nyeri dada disangkal ,

Setelah Masuk Rumah Sakit

Saat di bangsal Bima, pasien sangat lemas sehingga di transfuse 2 kolf prc.

Dua hari setelah masuk Rumah Sakit (23/06/14), pasien tampak lemas dan BAB

hitam - ,BAK seperti teh +, muntah darah -, Perut masih membesar terasa sebah

dan scrotum membesar

Tiga hari sampai dengan lima hari setelah masuk rumah sakit, perut membesar

(+), scrotum membesar + , BAB hitam (-),BAK seperti teh +, muntah darah (-).

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat Keluhan yang serupa setahun yang lalu.

Riwayat Hepatitis Disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit hati disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

HT, DM, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital :

Tekanan Darah : 130/80mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,0°C

Pernafasaan : 20 x/menit

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)

Hidung : bentuk normal, secret (-), darah (-)

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis,

spider nevi +

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis


Spider nevi +

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

Kanan - Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- suara dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+) basah

halus

Kanan - Suara dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara dasar vesikuler

- Wheezing (-),Ronki (+) basah

halus

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea

midklavikularis sinistra.

Perkusi :

Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS VI linea midklavikularis sinistra 1 jari ke lateral

Batas atas : ICS IV linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (+) di daerah mitral, aorta,

tricuspid, mitral

Abdomen

Inspeksi : membuncit , tidak ada lesi.

Palpasi : Dinding perut : tegang, nyeri tekan (-)

Hepar : tidak teraba pembesaran

Limpa : teraba pembesaran ginjal sebesar schuffner 1

Ginjal : tidak teraba membesar


Perkusi : Dinding perut : hipertimpani, asites (+) shifting dulnes : pekak sisi

meningkat, pekak alih positif

Hepar : ( N : 6 cm – 12 cm)

Ginjal : nyeri ketok CVA (-)

Limpa : Pekak Limpa positif di sudut costophrenicus

terbawah di axilaris anterior.

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

edema pada kedua ekstremitas bawah

Kulit

Tampak petekie di daerah dada,

Genital

Scrotum tampak membesar

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM

Darah Rutin Hasil (20/6/14)

Hasil (23/6/14)

Nilai Normal

Hb 5.5 9.2 14-18 g/dLHt 18.40 30,30 42- 52%Leukosit 9.2 7.9 4.8-10.8 /uLTrombosit 127 66 150-400 103/uLLab Darah KimiaGDS 192 70 -115 mg/dLUreum 29 15 – 43 mg/dLCreatinin 0.7 0,7 – 1,1 mg/dLCholesterol Total < 200 mg/dLTrigliserida 50 – 200 mg /dLSGOT 48 < 31 U/LSGPT 35 < 31 U/L


Natrium 123 134 – 147 mmol/LKalium 3.2 3,5 – 5,2 mmol/LCalcium 1,02 1,12 – 1,32 mmol/LAlbumin 2.3 3.5-5.2 g/dlSerologiHbsAg Negatif Negatif

2. USG ABDOMEN

Tanggal : 25 Juni 2014

Interpretasi :

HEPAR ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim kasar, tepi tidak rata, sudut tajam, tak

tampat nodul, V. Porta melebar dan V. Hepatica tak melebar.

Duktus biliaris intra-ekstra hepatal tidak melebar.

VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu kecil uk 0,1cm

LIEN ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis melebar, tak tampak nodul.

PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.

GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak

melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.

GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar,

tak tampak batu, tak tampak massa.

AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.

VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.

PROSTAT uk normal, struk parenkim homogeny, tak tampak nodul kalsifikasi

Tak tampak efusi pleura.

Tampak cairan bebas intraabdomen

Kesan : Cholelithiasis, Cirrosis Hepatis, Splenomegali, Ascites, Hipertensi Portal, Tak

tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.


3. ECG

Kesan :

Irama : Sinus

Heart Rate : 300/3 =100x/mnt

Axis : normal

Gelombang P : 0, 08”

PR interval : 0,12”

QRS kompleks : Q patologi (-), R wave progression (+), R di V5 < 25 mm, R biphasic (+)

V1-V3, QRS kompleks melebar di V4-V6

ST Segmen : normal

Gelombang T : T Inverted V1-V3

Kesan : RBBB, Iskemik Anteroseptal

D. RESUME

Telah Diperiksa seorang laki-laki berusia 61 tahun datang ke poli RSUD Kota

Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak 3x per hari sebanyak ±1/2 gelas belimbing

sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang ada sisa makanan, darah merah agak

kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan saat batuk, sehingga saat pasien

datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih 6-8x dalam seminggu SMRS

dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis, kadang warna merah + , lendir

-. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan perutnya semakin kembung terasa

penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar ± 5 hari SMRS sehingga pasien

merasa mual. BAK seperti Teh ± seminggu SMRS


Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun

yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.Riwayat

Transfusi darah Sebelumnya pernah saat dirawat dirumah sakit setahun yang lalu.

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Sclera Ikterik, spider nevi + di daerah thorax

depan kanan dan kiri , ronki basah halus dikedua lapang paru bagian belakang, murmur

didaerah pulmo, aorta, tricuspid, mitral pada inspeksi abdomen perut membuncit, pada

perkusi didapatkan hipertimpani, shifting dullnes : pekak sisi meningkat, pekak alih positif. ,

Splenomegali schuffner 1, edema di kedua tungkai, scrotum membesar

Pada Pemeriksaan Lab didapatkan Anemia, Trombositopenia, Gangguan Fungsi Hati,

Gangguan Keseimbangan elektrolit.

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Sirosis Hepatis Dekompensata

1.1 ASS: - Etiologi : Alcholic Sirosis, Hepatitis Virus B, Hepatitis Virus C,

Cadiac Sirosis

- Komplikasi : Peritonitis Bakterial spontan, Hipertensi Porta (Varises

Esofagus, Ascites, Splenomegali) , Sindrom Hepatorenal, Enselofati

Hepatikum,

- Kegawatan : Syok Hipovolemik, Varises Esofagus, Enselofati

Hepatikum

1.2 IpDx :

o Anamnesa :

Mudah lelah dan lemas

Nafsu makan menurun

Perut Kembung

Mual

Berat badan menurun

Laki-laki ( impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya

seksualitas )

Perdarah gusi

Epistaksis


Gangguan siklus haid

ikterus

muntah darah

BAB darah.

BAK seperti Teh

Perubahan mental seperti mudah lupa, suka konsentrasi, bingung ,

agitasi sampai koma

o Pemeriksaan fisik:

Mata : sklera ikterik (+/+)

Thorax : Spider Nevi ( terdapat juga di bahu,, muka dan lengan atas),

ginekomastia pada laki-laki, Hilangnya rambut dada dan axial pada laki-laki

Abdomen : asites, splenomegali , hepatomegali

Ekstremitas : edema inferior (+/+), Eritema Palmaris, perubahan kuku-kuku

muchrche, jari gada

Genital : atrofi testis, asterixis bilateral

Kulit : tampak ikterik

o Pemeriksaan penunjang:

o Laboratorium: Tes Fungsi Hati (AST, ALT Bilirubin, Albumin, Globulin)

PT, Elektrolit, Darah Rutin , Darah tepi

o Barium meal untuk melihat Varises Esofagus

o USG abdomen: gambaran sirosis hepatis, splenomegali, ascites,

Cholelithiasis, hipertensi porta, skrining karsinoma hato


Skoring Child-Pugh

Skor/parameter 1 2 3

Bilirubin (mg %) < 2,0 2 - < 3 > 3,0

Albumin (mg %) > 3,5 2,8 - < 3,5 < 2,8

Protrombin time 0 – 4 4 – 6 > 6

Asites Tidak ada Ringan-Sedang Berat

Hepatic Encephalopathy Tidak ada Stadium 1 & 2 Stadium 3 & 4

Points Class One year survival Two year survival5-6 A 100% 85%7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%Interpretasi : tidak dapat dinilai, data tidak mencukupi (kemungkinan tergolong kelas C

(total 6 tanpa protrombin time dan bilirubin)

Kompensata Sirosis : Child Pugh Class A

Dekompensata Sirosis : Child Pugh Class B dan C

1.3 IpTx

Herbal & Vitamin Suplemen

Silymarin 100 mg

S-adenosyl-I-methionine (SAMe)


Sesuai Komplikasi

Varises Esofagus

Bebaskan jalan nafas

Berikan O2 jika sesak

Atasi Syok Hipovolemik

Bed Rest total

Puasa 24 jam bebas perdarahan

Pemberian Koagulansia ( Vitamin K 1x1 dan Asam Traneksamat

3x500mg )

Antasid (sukralfat 3xC1)

Pencegahan Perdarahan

Endoscopic variceal ligation (EVL) / Sclerotheraphy

B Bloker non Selective (Propanolol 2x10mg)

Ascites

Diet TKTP Rendah garam <2g/hari

Furosemid 1x 40-80mg/hari ditingkatkan maksimal 120-160mg/hari

Spironolakton 1x 100-200mg/hari ditingkatkan maksimal sampai 400-600mg/hari

Infuse albumin 100cc

Punksi ascites a/I ascites permagna, ascites dengan sesak napas, ascites yang tidak

membaik dengan diuretic,

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)

Sefalosporin Generasi II (Cefotaxime yang paling banyak digunakan)

HepatoRenal Syndrome

Midodrine (α-agonist)

Ocreotide

IV Albumin

Liver Transplantation

Enselofati hepatic

Koreksi Eletrolit Imbalance

Diet protein dikurangi sampai 0.5g/kgBB terutama Protein Nabati

Lactulosa, non-absorbable disakarida

Penggunaan Antibiotik Neomisin dan Metronidazol


IpMx : Glukosa Darah, Tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda sindrom

neuropsikatrik.

IpEx :

o Edukasi :

1. Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu

pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.

2. Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,

baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

3. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai prognosis pasien

o Diet :

1. Energi : Peningkatan kebutuhan kalori 20 – 40% dari REE atau 25 – 35

kkal/kgBB/hari

2. Fat 25-40%

3. Kebutuhan protein, pada kasus sirosis dekompensata dengan ascites

1,5g/kgBB/hari

4. Pemberian makanan dengan porsi kecil serta frekuensi sering serta tambahan

makanan bersifat cair.

5. Vitamin dan Mineral terutama Vitamin yang larut lemak.

2. Imbalance Elektrolit

2. 1 Hiponatremi (hipervolemik hiponatremia)

2.1.1. ASS

Etiologi Sirosis, Hearth Failure, Nephrotic syndrome,

Komplikasi : iatrogenic cerebral osmotic demyelination

Kegawatan : iatrogenic cerebral osmotic demyelination

2.1.2. IpDx

Kadar Natrium Normal 135-145 mmol/L

Kegawatan < 120 mmol/L

Gejala Ringan : mual, lemas, pusing, disorientasi

Gejala Berat : Gagal Nafas, Kejang, koma, Permanent Brain

damage, Herniasi batang otak


2.1.3. IpTx

Kebutuhan = 0.6x BB x ∆NA = 0.6 x 55 x (130-123) = 231 mEq

NaCl 3% =513 mEq / L

Maintenance 0.5 mEq/L/h

2.1.4. IpMx

Monitoring Kadar Natrium

2.2 Hipokalemi

2.2.1. ASS

Etiologi : Increased aldosterone (mineralocorticoid) effects

Komplikasi : Aritmia dan Rhabdomiolisis

Kegawatan : Aritmia dan Rhabdomiolisis

2.2.2. IpDx

Kadar Kalium Normal 3.5-5.2

Emergency < 2.5

Gejala Ringan : Lemah Otot, Cepat Lelah, kram otot

Gejala Berat : Flaccid Paralisis (kelumpuhan mendadak tanpa

sebab jalan), hiporeflek, hiperkapnia (peningkatan CO2 dalam

tubuh ) , tetani, rhabdomiolisis,

2.2.3. IpTx

Nilai Kalium 2.5 -3.5mmol/L , Cukup dengan kalium Oral.

Nilai Kalium Emergency <2.5 mmol/L

o Sedian KCL 25 mEq dalam 25 cc diberikan dalam larutan

NaCl

o K mEq = ∆K X BB X 0.3

o Koreksi 10 mEq/jam iv perifer

o Koreksi 20mEq/jam dalam CVC

2.2.4. IpMx

Monitoring Jantung

Monitoring Kalium


I. PROGNOSIS

Ad vitam : 50% pasien survive selama 2 tahun pada pasien sirosis dengan

ascites.

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam


Documents

Case Sirosis Andhika