STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Bapak S

Umur : 80 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Alamat : Pesurungan Lor RT 05/RW 03 Kec Margadana,

Tegal Jawa Tengah.

Masuk RS : Tanggal 15 November 2012

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2012 jam 09.30 bertempat di

Bangsal Rosella dengan Alloanamnesa dengan anak perempuan dari pasien.

C. Keluhan Utama

Sakit di kepala sejak 3 hari SMRS

D. Keluhan Tambahan

Lemas, kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sulit berbicara, mual, tidak mau

makan

E. Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan

keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS. 3 hari sebelumnya pasien terjatuh pada

saat bangun dari tempat tidur. Posisi jatuh pasien adalah terduduk dan kemudian

pasien jatuh ke arah kanan. Anggota badan yang terkena pertama kali saat jatuh

adalah tangan kanan kemudian anak pasien mengaku saat jatuh kepala pasien

tidak terbentur lantai rumah. Sebelum jatuh pasien juga tidak sedang dalam

keadaan sakit dan tidak mengonsumsi obat-obatan tertentu. Sesaat setelah jatuh

tiba-tiba pasien merasa lemas dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak

1

sebelah kanan. Kemudian pada saat itu juga pasien merasa kesulitan untuk

berbicara dan sulit untuk mengerti apa yang dibicarakan serta pasien mengantuk

terus-menerus. Kemudian pasien mempunyai keluhan tambahan berupa mual

serta tidak mau makan semenjak 3 hari tersebut. Buang air kecil tidak ada

gangguan dan pasien belum buang air besar semenjak kemarin. Kemudian karena

keluhan yang dirasakan pasien semakin berat, maka keluarga pasien memutuskan

untuk berobat ke RS Kardinah unutk dilakukan perawatan lebih lanjut.

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien

memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Serta pasien mempunyai riwayat

diabetes melitus. Penyakit jantung, asma, dan juga alergi disangkal.

G. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi tidak ada.

H. Riwayat Kebiasaan

Pasien merupakan seorang bapak yang tinggal bersama anak dan

menantunya. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak pernah

berolahraga, dan pasien mengkonsumsi sayur dan buah yang cukup.

I. Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : Demam (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Parese (+)

Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (+)

Nyeri dada (-)

Hipertensi (+)

Sistem pernafasan : Batuk (+)

Pilek (-)

Sesak (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+)

2

Muntah (-)

Diare (-)

Nyeri perut (-)

Kesulitan menelan (-)

Nafsu makan baik (-) (menurun)

Dapat menahan BAB (+)

Sistem Urogenital : BAK lancar (+)

Nyeri (-)

Panas (-)

Dapat menahan BAK (+)

Sistem integumentum : Ruam-ruam (+)

Kemerahan (-)

Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal : Nyeri punggung (-)

.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 20 November 2012

Keadaan umum

Kesadaran : Somnolen

GCS : E4 V3 M5

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Status gizi : Cukup

BB : -

TB : -

BMI : -

Sikap pasien : Kooperatif pada saat pemeriksaan

Tanda vital

Tekanan darah : 170/90 mmHg

Suhu : 37,4 oC

Pernafasan : 24 x / menit

Nadi : 104 x / menit

3

Status Generalis

Kepala

Bentuk : Normochepali

Rambut : Putih kehitaman, lurus, distribusi merata, allopecia (-)

Wajah : Simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-)

Mata : Pupil bulat isokor Ø 3 mm, edema kelopak mata (-/-),

CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-)

RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-, mukosa hidung tidak hiperemis

Gigi Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-)

Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

Tenggorokan : Tidak dilakukan

Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

JVP 5-2cmH20

Kelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengah

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Teraba di sela iga V 1cm lateral garis midklavikula sinistra

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding abdomen buncit, jaringan parut (-)

Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-)

Hepar lien tidak teraba membesar

4

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal 3x/menit

Ekstremitas

Atas : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/-

Bawah : akral hangat, edema -/-

Status neurologik

Kesadaran : Somnolen

Kuantitatif : GCS11 (E4V3M4)

Orientasi : Baik

Jalan pikiran : Baik

Kecerdasan : Baik

Kemampuan bicara : kurang,

Gerakan abnormal : tidak ada

Reflek fisiologis

Extremitas superior Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Ekstremitas inferior

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis

Ekstremitas superior Kanan Kiri

Hoffman Tromner : - -

Ekstremitas inferior

Babinsky : - -

Chaddock : - -

Gordon : - -

Schaeffer : - -

Klonus patella : - -

Klonus achilles : - -

5

Tanda rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kernig : -

Laseque : -

Laseque menyilang : -

Peningkatan tekanan intrakranial :

Penurunan kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala : (+)

Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normosomia

Nervus II Optikus

Kanan Kiri

Daya Penglihatan Baik Baik

Pengenalan Warna Baik Baik

Medan Penglihatan Normal Normal

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Ptosis - -

Grk mata ke medial + +

Grk mata ke atas Agak sulit Agak sulit

Grk mata ke bawah + +

Ukuran pupil Normal Normal

Bentuk pupil Bulat. isokor Bulat, isokor

6

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya ≠ langsung + +

Reflek akomodatif + +

Diplopia + +

N. IV. Trochlearis

Kanan Kiri

Grk mata ke lateral bawah Normal Normal

Strabismus divergen Negatif Negatif

Diplopia Negatif Negatif

N. V. Trigeminus

Kanan Kiri

Menggigit Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Sensibilitas ophtalmik Baik Baik

Sensibilitas maxilla Baik Baik

Sensibilitas mandibula Baik Baik

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek zigomatikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trimus Negatif Negatif

N. VI Abdusen

Kanan Kiri

Grk mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen Negatif Negatif

Diplopia + +

N. VII Fasialis

Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi Agak tertinggal +

7

Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai

Memejamkan mata + +

Menyeringai Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggembungkan pipi Sulit dinilai Sulit dinilai

Mencucukan bibir Sulit dinilai Sulit dinilai

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek fisio-palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Glabella Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek aurikulo-palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tanda Myerson Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tanda chovtek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Vestibulo cochlearis

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik Dapat mendengar Dapat mendengar

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus Negatif Negatif

N. IX Glossofaringeus

Arkus farings

Uvula

Simetris

Terletak ditengah

Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Reflek muntah Tidak dilakukan

Disartria Negatif

Menelan Baik

N. XI Aksesorius

Kanan Kiri

Memalingkan kepala Bisa melakukan Bisa melakukan

Mengangkat bahu - -

Trofi otot bahu Negatif Negatif

8

N. XII Hipoglossus

Kanan Kiri

Sikap lidah Normal Normal

Artikulasi Kurang jelas Kurang jelas

Tremor lidah Negatif Negatif

Menjulurkan lidah + +

Kekuatan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trofi otot bahu Negatif Negatif

Fasikulasi lidah Negatif Negatif

Ekstremitas superior

Kanan Kiri

Inspeksi drophand Negatif Positif

Claw hand Negatif Negatif

Pitcher’s hand Negatif Negatif

Kontraktur Negatif Negatif

Warna kulit Kecoklatan Kecoklatan

Palpasi Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan 1 4 1 4 1 4

Tonus menurun Normal Menurun Normal Menurun Normal

Sensibilitas Negatif Normal Negatif Normal Negatif Normal

Nyeri Negatif Positif Negaif Posotif Negatif Positif

Ekstremitas inferior

Kanan Kiri

Inspeksi dropfoot Positif Negatif

Palpasi ; oedema Negatif Negatif

9

Kontraktur Negatif Negatif

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan 1 4 1 4 1 4

Tonus Menurun Normal Menurun Normal Menurun Normal

Sensibilitas Negatif Normal Negatif normal Negatif Normal

Nyeri Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif

Gerakan involunter :

Tremor : - -

Chorea ; - -

Ballismus : - -

Athetose : - -

Sistem Sensorik

Eksteroseptif:

- Nyeri : dalam batas normal

- Suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif

- Vibrasi : tidak dilakukan

- Posisi : dalam batas normal

- Tekan dalam : dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg : tidak dilakukan

Disdiadokinesa : tidak dilakukan

Jari-jari : tidak dilakukan

Jari-hidung : tidak dilakukan

Tumit lutut : tidak dilakukan

Rebound Phenomenon : Negatif

Tremor : Negatif

10

Khorea : Negatif

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

Inkontinensia urine : -

Defekasi : +

Inkontinensia alvi : -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : + (sulit berbicara) ( Afasia motorik)

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Demensia : (-)

Tanda regresi : (-)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 16 November 2012

CBC

Hemoglobin : 14,1 g/dl ( N: 14-18)

Eritrosit : 4,9 [10^6/uL] (N: 4,2-5,4)

Leukosit : 9,3 [10^3/uL] (N: 4,8-10,8)

Hematokrit : 40,4 % (N: 42-52) ↓

Trombosit : 344 [10^3/uL] (N:150-450)

MCV : 83,3 U (N: 76-96)

MCH : 29,1 Pcg (N: 27-31)

MCHC : 34,9 g/dL (N: 33 – 37)

DIFFCOUNT

Neutrofil : 63,8 [10^3/Ul] (N: 50-70)

Lymfosit : 22,7 [10^3/Ul] (N:25-40) ↓

Monosit : 5,3 [10^3/Ul] (N:0,1-6,1)

Eosinofil : 8 [10^3/Ul] (N:0,045-0,44) ↑

11

Basofil : 0,2 [10^3/Ul] ( N:0-0,2)

LED 1 : 28 mm/jam (N: 0-15) ↑

LED 2 : 69 mm/jam (N: 0-20) ↑

SGOT : 19,6 u/L (N: 0-32)

SGPT : 8,9 u/L (N: 0-32)

Ureum : 31 mg/dl (N: 10-50)

Kreatinin : 0,86 mg/dl (N: 0,6-1,2)

Glukosa 2 jam pp : 221 mg/dl (N:< 160) ↑

Glukosa puasa : 181 mg dl (N: 75-115) ↑

Kolesterol Total : 281 mg/dl (N: 70-220) ↑

HDL : 31 mg/dl (N: >55) ↓

LDL :214 mg/dl (N:<150) ↑

Trigliserida :180 mg/dl (N: 70-150) ↑

Asam urat : 4,8 mg/dl (N: 3,4 – 7)

HbSAg : Negatif

IV. PEMERIKSAAN PENCITRAAN

CT-Scan kepala

12

- Tampak lesi hipodens pada daeerah kiri bawah cerebri (lobus

oksipital)

- Giry dan sulcy normal

- Sistema ventrikel tak melebar

- Struktur median tak deviasi

Kesan: Cerebral infarct

V. RESUME

Pada anamnesis didapatkan:

Seorang pasien laki- laki 80 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat

(IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS. 3 hari

sebelumnya pasien terjatuh pada saat bangun dari tempat tidur. Sesaat setelah

jatuh tiba-tiba pasien merasa lemas dan tidak bisa menggerakkan anggota gerak

13

sebelah kanan. Kemudian pada saat itu juga pasien merasa kesulitan untuk

berbicara dan sulit untuk mengerti apa yang dibicarakan serta pasien mengantuk

terus-menerus. Kemudian pasien mempunyai keluhan tambahan berupa mual

serta tidak mau makan semenjak 3 hari tersebut.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan:

Tanda vital

Tekanan darah : 170/90 mmHg

Suhu : 37,4 oC

Pernafasan : 24 x / menit

Nadi : 104 x / menit

Jantung : Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi: Teraba di sela iga V 1cm lateral garis midklavikula sin

Paru : Auskultasi: Suara vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut :

GCS : E4 V3 M4= 11

Pupil : bulat isokor, ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Peningkatan TIK : (-)

Nervus kranialis ; Parese N VII, XII

Refleks Fisiologis : + +

+ +

Refleks Patologis : -

Motorik : 1111 4444

1111 4444

Tonus Otot : Sebelah kanan menurun

Sensorik : Sebelah kanan menurun

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hematokrit : 40,4 % (N: 42-52) ↓

Lymfosit : 22,7 [10^3/Ul] (N:25-40) ↓

LED 1 : 28 mm/jam (N: 0-15) ↑

14

LED 2 : 69 mm/jam (N: 0-20) ↑

Glukosa 2 jam pp : 221 mg/dl (N:< 160) ↑

Glukosa puasa : 181 mg dl (N: 75-115) ↑

Kolesterol Total : 281 mg/dl (N: 70-220) ↑

HDL : 31 mg/dl (N: >55) ↓

LDL :214 mg/dl (N:<150) ↑

Trigliserida :180 mg/dl (N: 70-150) ↑

Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan, didapatkan lesi hipodens pada daerah

sebelah kiri bawah dari otak (lobus oksipital sinistra)

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparesis dekstra

Parese N VII dextra dan N XII dextra

Diagnosis Topis : Lobus oksipital hemisfer serebri sinistra

Diagnosis Etiologi : Trombosis Serebri

Faktor Resiko : Hipertensi tidak terkontrol, Diabetes Mellitus tidak

terkontrol, hiperkolesterolemia

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

- Bed rest

- Miring kanan miring kiri setiap 2 jam

- Edukasi: kontrol tekanan darah dan gula darah serta minum obat

teratur

Medikamentosa

- IVFD RL 30 tpm

- Inj. Citicolin 1200mg/ 12jam

- Clopidogrel 1x1

- Inj. Irbesartan 300mg/ 24jam

- Paracetamol 500mg 4x1 (prn)

- Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam diganti dengan

- Inj Ceftazidin 1gr/ 8 jam

15

- Inj Ceftriaxon 2 gr/12 jam

- Inj piracetam 3 gr/ 6 jam

- Amlodipin 1x5 mg

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia

Ad Fungsionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia

16