CASE STUDY -embolic infarction-

-ER-

08802029 유지영2010. 11. 25

목차

문헌고찰Ⅰ간호사정Ⅱ관련 논문 고찰Ⅲ응급실 내원 중 환자의 간호 문제Ⅳ간호과정Ⅴ

1. 허혈성 뇌혈관 질환2. 허혈성 뇌혈관 질환의 분류3. 허혈성 뇌질환의 임상적 평가4. 치료

문헌고찰

1. 허혈성 뇌혈관 질환

뇌에 혈류를 공급하는 혈관에 여러 가지 형태의 병리학적 이상이 발생되어 국소적으로 정상적 뇌혈류의 장애를 초래하게 되는 질환

뇌허혈이 발생하여 손상을 입은 경우 뇌는 자동조절기능 상실하여 전신 동맥 혈압이나 심박출량에 따라 수동적으로 변화

뇌허혈 발작시 초래되는 생리적 , 임상적 결과는 혈류량 감소의 정도와 지속시간 등에 따라 결정

지속적이면서 뇌허혈 부위가 확대되는 경우에는

뇌조직의 대사작용에 장애를 초래

보상기전

• 동맥혈내의 탄산가스 증가 →평활근 이완 , 저항 감소 , 뇌혈류 증가

• 유산 증가 →국소적혈관 확장 , 뇌혈류량 증가

• 측부혈액망을 통한 혈액 공급 시도

이상증상

• Na, Ca, Cl 세포내로 이동 →세포 외액 pH 낮추어 신경조직 괴사

• 혈류 10ml/100g/min이하 →뇌부종 , 신경세포 괴사

• 임상적 결과 차이① 해부학적 다양성② 측부 혈행③ 뇌의 부위나 세포형

허혈로 인한 뇌대사 작용의 변화

• 뇌허혈 증상이 나타나면 뇌내의 산소공급량의 저하로 인해 에너지 생산에 장애가 초래되어 뇌세포 기능이 떨어지게 된다 .

• Na-K ATPase 활동이 정지됨으로써 세포내외의 정상적 이온 농도차를 유지할 수 없게 되어 초기 2 분간은 서서히 , 후에는 급격히 세포외 K 가 증가하고 Na 는 세포 내로 급격히 유입되어 세포 분극이 소실된다 .

• Na, Ca, Cl 의 세포외 농도가 감소함과 동시에 세포외액 용량이 감소하고 세포외 K 가 증가하므로 신경교가 물과 이온들의 재흡수를 자극하여 혈관주위 및 신경주위의 신경교 성상세포의 부종을 초래하게 된다 .

• 허혈시 초래되는 뇌부종을 시기별로 나누면 초기에는 세포독성 부종 , 후기에는 혈관기인성 부종이 생기는데 뇌부종이 발생하면 뇌는 압박을 당하므로 뇌허혈 부위와 그 주위조직에서도 혈류장애가 초애 , 적절한 시기에 치료를 받지 못하면 두개강 내압상승과 허니아를 병발하여 사망할 수 있다 .

2. 허혈성 뇌혈관질환의 분류

1. 뇌경색 -70%1. 큰 동맥 협착이나 폐색 -6%2. 동맥병변과 더불어 나타나는 뇌경색 -4%3. 소와경색 -19%4. 심장성원인 -14%5. 원인불명의 뇌경색 -28%

2. 뇌출혈 -27%1. 대뇌내출혈 -13%2. 뇌지주막하출혈 -13%3. 기타 -3%

이 중 허혈성 뇌질환이 성인의 가장 흔한

신체장애와 치명적인 신경학적 질환야기한다 .

2. 허혈성 뇌혈관질환의 분류 국소적 신경장애가 발생 후 24 시간 이내 완전 회복대부분 10~15 분 이내에 회복되므로 진단에 병력이 중요 주로 내경동맥의

죽상경화성색전 , 심인성 색전이 원인

향후 뇌경색의 고위험

국소적 뇌허혈증상이 수 분 ~ 수 시간에 걸쳐 악화

허혈성 뇌부종 : 48~96 시간진행성뇌졸중 : 24~48 시간 추골기저동맥영역이

내경동맥영역보다 예후 좋지 않음

24 시간 이상 지속 될 수 있으나 3 주 이내 완전 회복

신경학적 검사상 확실한 이상 소견 있어 TIA 보다 진단율 높다

대부분 심인성 색전이 원인

국소적 뇌허혈 증상

발병 후 수 일 ~ 수 주일에 걸쳐 신경학적 변화가 없는 경우

2. 허혈성 뇌혈관질환의 분류

① 무자극성 뇌경색혈전이 원인이 되며 흔히 혈관폐쇄가 지속되어 경색된 부위에

혈액의 재관류가 방해됨으로써 창백하거나 완화된 뇌경색을 말하며 순환혈액이 노출되는 부위에 수일내에 광법위한 백혈구의 침윤이 보여지고 수주 후에는 대식세포들이 경색된 부위에 나타나 수개월에 걸쳐 활동

② 출혈성 뇌경색괴사 조직 속 2~3 개의 점상출혈에서 혈종까지 여러 형태의

출혈 나타냄출현기간은 혈관폐색 후 빠르면 수시간 , 늦으면 2 주 이상에

걸쳐 생성되며 원인은 적혈구가 유출되면서 발생한다고 생각된다 . 혈관폐색이 소실된 후 재관류가 재개됨으로써 발생된다고

생각

뇌경색의 형태

3. 허혈성 뇌혈관 질환의 임상적 평가 ① 어떠한 증상이 있었는가 ?

식사 중 Lt. side weakness, dysarthria② 환자의 증상과 징후 등이 급격하게 또는 서서히

나타났는가 ? 급격히 나타났다 . ③ 증상 발생시 환자는 무엇을 하고 있었는가 ?

7 시 50 분 쯤 아침 식사 중이 었다 .④ 동반된 다른 증상은 없었느냐 ?

병원에 올 당시 그 두 증상만 보였다 .⑤ 환자가 발병 전 어떤 의학적 치료를 받아오고 있었는지 ,

어떤 약을 복용하고 있었는지 ? 과거력 , 복용 약물 없었다 .

⑥ 가족력상 뇌혈관질환의 유무 무

병력 및 진찰

2. 허혈성 뇌혈관질환의 임상적 평가

① 도플러② CT 급성기 :

발병 12~24 시간 12 시간 이내에는 발견 힘듦 아급성기 : 4~6 주 동안 지속 세포독성 부종과 혈관기인성 부종으로 저흡수영역 현저하고 경계 뚜렷 , 종괴효과 , 조영증강 만성기 : 5 주 ~6 주 종괴효과 사라지고 조영증강 약화

③ MRI 뇌경색을 진단하는 가장 예민한 검사로 두개골에 의한 인공 음영이 없어 뇌간 , 소뇌 , 측두염부위에 발생된 뇌경색의 발견이 용이하고 조기 발견 , 작은 혈관의 허혈성 변화 등에 용이하다 .

뇌경색증의 신경방사선적 진단

3. 허혈성 뇌혈관질환의 임상적 평가

① 심장박동 검사 심방세동과 같이 색전증이 원인은 나타나지 않았으며 정상

② 맥박 맥박의 소실이나 약화는 나타나지 않았고 60 회

③ 청진④ 혈압 누워서 측정함⑤ 안과적 검사 손가락을 통한 안구 운동 검사 , 불빛을 이용한 동공 검사를 시행함 .

신경혈관 진찰

4. 치료

① 연령 (65 세 이상 )② 고혈압③ 심장질환④ 당뇨병⑤ 혈청 지질의 비정상치⑥ 흡연⑦ 일시적 허혈 발작⑧ 무증상의 경동맥 질환

위험인자

4. 치료

① 응급소생술 시도② 허혈된 뇌부위에 혈류의 재관류 시도

a. 혈전 용해제 치료b. 고용량 혈액희석 치료c. 항응고제 치료

③ 뇌대사요구의 감소를 시도a. 저체온법b. 바비튜레이트

④ 해로운 부산물의 생산 및 작용 억제 시도

급성뇌경색에 대한 내과적 치료

급성뇌경색에 대한 외과적 치료

1. 응급실 내원 경위2. 진단명3. 응급진료절차4. 응급검사결과

간호사정

1. 응급실 내원경위

79 세 김할아버지로 7 시 50 분 경 가족들과 함께 아침 식사 중아 왼쪽

약화를 보이며 대화를 하는데 말씀을 잘 하지 못하시는 구음장애를

보여 큰 아들과 며느리가 차가용을 이용하여 이동 8 시 30분경에

응급실로 내원하였다 .

2. 진단명

Lt. side weakness

Dysarthria

주먹쥐기 , 팔 들어올리기 등을 주문했을 때 주문에 잘 따르지 못하고 말을

더듬고 대화가 힘들었다 .

Embolic infarction

신경과 레지던트 진료 후 뇌의 병변 의심되어 CT 와 MRI 촬영하고 촬영상 산발적인 경색이 발견되었다 . 현재는 왼쪽의 약화가 나타나지만 뇌의 좌우 모두 경색이 나타나기에 오른쪽 마비 증상 나타날 가능성 있다 .

또한 이와 같이 산발적인 경색을 보아 심장의 혈전 문제로 보인다 .

(1) 내원 당시 진단명

(2)최종 진단명

3. 응급 진료 절차

일 시 내 용

10 : 10 Alteplase 4.5mg IV10 : 15 Alteplase 4.0mg IV10 : 20 V/S 190/100-60-20, Labetalol 20mg IV10 : 30 V/S 180/100-62-2010 : 42 Brain CT10 : 50 Rebamipide 120mg

Boehmite 20mlL-tube 통해 주입

3. 응급 진료 절차

일 시 내 용

11 : 00 Urine 50cc/hr, main fluid 20gttIV swelling , restart

11 : 20 Alteplase 주입 끝마침Brain MR diffusion촬영ICU care 하기로함

11 : 40 150/10-58-20 mental alertUrine 20cc/hrvomitting

12 : 40 Urine 10cc/hr

4. 응급 검사 결과

일반혈액검사항목 검사결과 임상적의의WBC 4.9 4-10.8 10³l ↑ 만성백혈병 , 급성 감염증

↓ 재생불량성 빈혈 , 악성빈혈HB 13.6 13-17 ↑ 적혈구과다증

↓ 빈혈 , 악성종양

HCT 40.7 39-52 ↑ 구토 , 선천성 심질환↓ 철결핍성 빈혈 , 부종

MCV 97.1 80-94↑ 거대적혈구 ( 적아구성빈혈 )↓ 소형적혈구 (철결핍성 빈혈 , 지중해성빈혈 )

MCH 32.5 27-33MCHC 33.4 32-36PCT 0.22 0.12-0.36 프로트롬빈의 이용상태를 측정

MPV 7.4 7.2-11 ↑ 거대비장증 ( 골수기능 정상이지만 혈소판 저하증이 나타나는 경우 )↓ 골수기능저하로 인한 혈소판저하증

PLT 294 130-400 10³ ↑ 만성백혈병 , 건성다혈구증 , 출혈↓ 급성백혈병 , 재생불량성빈혈 , 쇼크

4. 응급검사 결과

일반혈액

검사항목 검사결과 임상적의의

Band NSeg N 53.4 40-74 ↑ 급성감염증 , 만성백혈병

↓ 재생불량성 빈혈 , 과립구감소증 , 악성빈혈

Lymphocyte 34.0 19-48 ↑ 급성감염 , 다발성 골수증 , 백혈병↓ 백혈병 , 패혈증 , 면역결핍질환 ,

Monocyte 7.61 3.4-9 ↑ 만성염증성장애 , 바이러스성감염 , 결핵 , 만성궤양성장염↓ 약물요법 ( 부신피질 호르몬 )

Eosinophil 4.2 0-9 ↑ 기생충감염 , 알러지반응 , 습진 , 백혈병 , 자가면역질환↓ 증가된 부신호르몬

Basophil 0.8 0-1.5 ↑ 골수증식성 질환 , 백혈병 , 감염↓ 급성알러지반응 , 갑상선기능항진증 ,스트레스

4. 응급결과검사

특수혈액

검사항목 검사결과 임상적의의PTSec 53.4percent-age

34.0

INR 1.13↑ 출혈가능성 , ↓ 혈전 , 혈액 응고

aPTT 42.1

검사항목 검사결과 임상적의의Troponin-1 0.51 ↑심근경색CK-MB 2.6 ↑심근경색

특수화학

4. 응급 검사 결과

일반화학검사항목 검사결과 임상적의의

Glucose 106 8-20 ↑ 당뇨병 , 뇨독증 , 갑상선기능항진증 , 비만 , 간질환↓ 간장애 , 인슐린과잉증

BUN 22.5 8-20 ↑ 신부전 , 간경변 , 요독증 , 악성종양↓ 임신 , 저단백식이 , 간부전

Creatinin 1.07 0.16-1.2 ↑ 신기능장애↓ 근 dustrophy, 임신

Protein, Total 6.94 6.5-8 ↑ 탈수증 골수종 , 자가면역질환 , 간경변 , 악성종양↓ 영양부족 , 간경변 , 악액질 , nephro-sis

Albumin 3.84 3.8-5.2 ↓ 간질환 , 간경변 , 악액질 , nephrosisAST 30 10-36 ↑ 급성 간염 , 폐쇄성 황달 , 근질환 ,

악성종양↓ 간장괴사ALT 14 7-38

4. 응급 검사 결과

일반화학검사항목 검사결과 임상적의의

Bilirubin Total 0.65 0.2-1.3 ↑ 간질환 , 급 - 만성간염 , 간경변

Na 136 137-145 ↑ 수분결핍 , 염분과잉 , 신질환↓ 구토 , 만성신부전증 , Addison's dis-ease, 당뇨병성 산증

K 4.34 3.7-5.0 ↑ 뇨독증 , 부신부전증 , 신장염 , 백혈병↓ 원발성 알도스테론증 , 쿠싱증후군

Cl 104.0 99-109 ↑ 탈수증 , 만성신장염 , 염분과잉 , 화상↓ Addison's disease, 구토 , 신우신염 , 과식

Co2 23.7 21-31 ↓ 대사성 산증 , 당뇨성 케톤산증 , 기아 , 심한 설사 , 탈수 , 쇼크 , 급성 심부전

Anion 12.6 10-21 ↓ 영양 불량 , 영양 부족

4. 응급검사결과

ㄹ

투여된 약품

약물명 투여용량 투여경로

투여목적 관찰해야할 부작용

Altepase 4.5mg IV 조직플라스미노겐 활성제로 혈전 용해제로 사용

출혈

Oxiracetam 1g IV 뇌기능부전으로 인한 기억력 , 주의력 , 언어행동장애 , 행동장애 개선

Re-bamipide

100mg PO 위궤양 , 급성 위염 발진 , 소양 , 변비

Ranitidine 10mg IV 십이지장 궤양 , 위액 과다분비 상태 치료

두통 , 발진

Labetalol 4mg PO 고혈압 기립성 저혈압 , 피로 , 두통 , 저혈압 , 발진

1. 논문 선택이유2. 논문 내용 요약3. 논문에서 실무 적용할 점4. 추후 연구할 점

관련 논문 고찰

1. 논문 선택이유

‘ 노인 허혈성 뇌졸중 환자의 내원지연시간에 관한 연구’

간호과학 제 20권 제 2 호 , 김희정

이번 실습 중에 이 환자분 말고도 뇌출혈 , 뇌경색으로 오신 분들이 계셨다 . 그 때 가장 중요한 것은 이 논문의 제목 처럼 얼마나 늦지 않게 왔느냐였다 . 또한 CPR 의 경우를 보아도 단지 생명을 살린다는 의미에서 발전하여 CPCR 로 뇌도 함께 살려 사람다운 삶을 지속적으로 영위할 수 있도록 하고 있다 . 발병하기 이전의 상태로 최대한 돌리는 것 , 최소한이면서도 효율적인 치료가 현대 의료의 트렌드인 요즘 의료인뿐 아니라 환자 본인이 커버해야하는 부분이 내원시간 같은 경우로 실태에 대해 알고자 이 논문을 선정하게 되었다 .

2. 논문 내용 요약

• 필요성

• 우리나라 뇌졸중 유병률은 인구 1000 명당 40 대 10 명 , 60 대 60 명으로 연령이 증가할수록 높아진다고 보고하고 있는데 우리나라 노인인구는 향후 2018년에는 총인구의 14.3% 에 육박할 것으로 뇌졸중에 대하 관심도 높아지고 있다 .

• 뇌졸중은 사망 뿐 아니라 신경학적 장애와 심리적 장애를 남기게 되기 때문에 초기 치료를 통해 예측할 수 있는 합병증과 부담을 줄이는 것이 중요하다 . 그 중 허혈성 뇌졸중의 경우 발병 후 3 시간 이내에 정맥 내 혈전용해제의 투여가 효과적이라는 것이 증명되었기 때문에 발병 후 내원 시간이 예후에 중요한 영향을 미친다 . 이 논문의 중요 쟁점은 뇌졸중 고위험군인 노인의 특성과 이에 따른 내원시간의 차이를 확인 , 교육함에 있다 .

2. 논문 내용 요약

• 연구 목적• 1. 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성을 파악한다 . • 2. 대상자의 뇌졸중 증상 발생으로부터 내원까지 지연된 시간을

조사한다 .• 3. 대상자의 일반적 특성에 따른 내원지연시간을 파악한다 . • 4. 대상자의 질병관련 특성에 따른 지연시간을 파악한다 .

• 용어 정의• 1. 허혈성 뇌졸중환자• CT, MRI 상 진단받은 65 세 노인 환자• 2. 내원지연시간 • 신경학적 증상의 발현시간으로부터 병원 도착까지의 시간

2. 논문 내용 요약 연구 방법• 서울시에 소재한 E 대학병원에 2008년 1 월 부터 5 월까지 허혈성

뇌졸중 환자로 진단 받고 입원한 65 세 이상의 노인 환자 중 본 연구에 참여하기로 동의한 100 명을 대상으로 일반적 특성 , 질병관련 특성 , 뇌졸중 증증도를 포함한 설문지를 통해 이루어졌다 .

연구 결과• 여자 51 명 , 남자 49 명 , 평균 연령 72.8 세 , 초졸 43%, 배우자가 있는

경우가 60%, 뇌졸중에 대한 교육을 받은 적이 없는 경우는 86% 였다 . • 주 호소 증상으로는 편마비 , 언어장애 , 의식장애 , 어지러움 ,

감각이상순으로 나타났으며 갑작스럽게 발생한 경우가 69% 였다 . • 혼자 보다는 다른 사람과 함께 있을 때가 많았고 그럴 때는 119 에 연락하는 경우가 50%, 증상 호전을 기다리거나 타인에게 도움을 청한 경우가 31% 였다 .

• 내원 지연시간에 있어서는 성별에는 남성이 빨랐고 중증도에 있어서는 증상 발생이 갑작스러울 때 , 의식장애가 있을 때와 증상수가 많을 때 빨랐다 . 119 를 이용했을 때 3 시간 이내 도착할 수 있었고 직접 병원에 간 경우 , 자가용 , 개인병원 내원 경우는 3 시간을 지났다 .

• 평균 내원지연시간은 15 시간 43 분으로 최소 19 분에서 최대 7 일의 차이를 보였으며 3 시간 이내 병원에 내원한 환자는 42% 였다 .

3. 논문에서 실무에 적용할 점

정책적으로는 의료시설의 접근 가능성에 따라 내원지연시간이 달라질 수 있으므로 응급의료 서비스와 지역사회 의료시설 확충을 통해 내원지연시간 단축 도모해야 할것이다 .

과거 뇌졸중 경력이 있다하더라도 일찍 내원하지 않았다 . 과거력이 있는 군에게도 올바른 뇌졸중 교육이 필요하다는 것을 시사 , 간호 교육 및 중재가 시급한 것으로 나타내는 것으로 뇌졸중의 증상 및 징후를 교육하고 증상 발생 시 뇌졸중을 응급상황으로 인식하여 지연 없이 내원하도록 교육하는 것을 중점으로 교육 프로그램이 개발되어야 할 것이다 .

또한 이는 간호사 역시 뇌졸중 대상자의 상태를 신속히 판단하고 효율적인 치료를 받을 수 있도록 신체사정 지식 및 기술에 대한 전반적인 이해를 해야 한다 .

119 구급차를 타고 내원하는 경우가 내원시간이 가장 짧은 것으로 나타났기 때문에 119 에 신고하여 구급차를 이용하는 것이 환자의 예후를 위해 바람직하다 .

4. 추후 연구할 부분

노인 허혈성 뇌졸중 환자의 병원내원시간에 영향을 미치는 요인에

대한 연구가 더 필요하며 일반적인 특성과 질병관련 특성에 대한 반복

연구 역시 필요하다 . 또한 간호중재의 개발과 그 효과를 입증하기 위한 연구도

함께이루어져야 할 것이다 .

Ⅳ. 응급실 내원 중 환자의 간호 문제

문제 이론적 근거

뇌경색의 진행 뇌경색 발병 후 급성기 시기로 뇌혈류량이 감소할 수 있기 때문에 앙와위를 취해서 뇌에 혈류가 많이 갈 수 있도록 해준다 . 혈압이 높다하여 갑자기 떨어뜨리면 안된다 .

뇌출혈의 진행 3 시간 이전에 와서 혈전용해제 치료를 하고 있는데 약한 혈관에서 뇌출혈의 위험이 있기에 관찰해야 하며 aPTT 를 f/u 하여 적정 용량을 맞추도록해야 한다 . 또한 약을 끊을 때는 TO.

폐렴의 위험성 음식 삼키기가 힘들어 지기에 사래가 잘 들린다 . 흡인성 폐렴에 걸리지 않도록 주의하며 이를 예방하기 위해 L-tube 적용한다 .

1. 간호진단2. 간호목표3. 간호계획4. 간호 수행

간호과정

5. 간호 평가

간호과정

간호 진단 뇌경색과 관련된 비효과적 뇌조직 관류 위험

간호 목표 병원에 도착했을 때의 상태 유지

간호 계획 ① 급성 뇌증의 응급처치로 생명 보존② 뇌졸중의 진행 방지를 위한 혈전용해제의 사용이

출혈을 야기하는지 사정③ No head elevation position④ 지속적인 혈압 사정⑤ 적극적이고 긴급한 간호를 위해 중환자실 입원

간호 수행 산소포화도를 측정한다 . 자세를 취해주고 같은 간호사가 지속적인 사정을 한다 .

간호 평가 환자의 신경학적 결손에 변화가 있는지 확인한다 .

간호과정

간호 진단 구개 반사 소실과 관련된 흡인의 위험성

간호 목표 흡인시 깨끗한 점액의 최소양 , chest PA 상 깨끗한 폐

간호 계획 ① 폐음을 청진한다 . ② L-tube 관리를 해준다 .③ 산소수치를 확인하기 위해 동맥혈가스 , 맥박산소계를 모니터 한다 .

간호 수행 필요시 흡인을 실시한다 . 폐렴을 막기 위해 2 시간 마다 체위 변경을 실시한다 . 맥박산소계를 모니터 한다 .

간호 평가 맥박산소계 확인시 90% 이상 유지 되고 있었고 CT 상 폐 이상 없었다 .

간호과정

간호 진단 혈전용해제와 관련된 출혈 위험성

간호 목표 출혈이 생기지 않고 뇌졸중 관리가 잘 된다 .간호 계획 ① 항혈소판제와 항응고제는 혈전 용해제 사용 24 시간

이내에는 사용하지 않는다 . ② 활력징후를 자주 측정하고 특히 고혈압을 관리 한다 . ③ 의식수준의 변화와 빈맥 , 차고 축축한 피부의 유무를

관찰한다 .간호 수행 빈맥 , 차고 축축한 피부가 나타나면 혈전 용해제를

중단한다 .

간호 평가 출혈과 관련된 위험성 확인되지 않았다 .

• 신경외과학 , 대한신경외과학회 ,2001• 심장학 , 서울대학교의과대학편 ,

서울대학교 출판부• 내과학 , 서울대학교 의과대학 ,

고려의학• 성인간호학 , 정담미디어• 다중절편 전산화단층 촬영을 이용한

급성 허혈성 뇌졸증의 조기 진단

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