Case SubArachnoid Hemorrhage

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny.T

Tanggal Lahir : 14 januari 1959

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Masuk : 14 januari 2014

Dirawat ke : Pertama

Tanggal Pemeriksaan : 21 januari 2014

Anamnesa : Dilakukan alloanamnesa dengan anak pasien pada tanggal 21 Januari 2014

pk. 08.30 WIB

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran secara tiba-tiba sejak 4 jam SMRS

Keluhan Tambahan

Nyeri kepala sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan penurunan kesadaran secara tiba-tiba

yang dialami sejak 4 jam SMRS. Pasien terlihat mengantuk dan tidak dapat berkomunikasi

dengan baik. Bila dibangunkan dengan cara diguncangkan tubuhnya pasien dapat membuka

mata sejenak kemudian tertidur lagi tidak lama setelahnya. Sebelum keluhan dirasakan pasien

sedang tertidur, kemudian pasien terbangun dan mengeluhkan adanya nyeri kepala. Nyeri

kepala dirasakan pada kedua sisi kepala, terasa “nyut-nyut”an kemudian ±15 menit setelahnya

kesadaran pasien mulai menurun. Tidak terdapat muntah, demam, maupun kejang. Tidak

terdapat adanya riwayat trauma pada kepala sebelumnya.Ini merupakan kali pertama pasien

mengalaim kejadian seperti ini.

2 hari setelah dirawat di RSPAD Gatot Subroto pasien masih terlihat mengantuk, namun pasien

dapat menjawab pertanyaan dengan menjawab ‘ya’ dan ‘tidak’, kemudian pasien tertidur lagi.

Tidak terdapat kejang, muntah, maupun demam selama pasien dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Terdapat riwayat Hipertensi selama ±5 tahun, pasien meminum obat secara teratur ( amlodipin

5 mg)

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat hipertensi , dialami oleh ibu pasien.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Baik.

Pemeriksaan Fisik

pada tanggal 14 januari 2014 (data IGD)

GCS: E2 M1 V5

Tekanan darah: 220/110

Frekuensi Nadi: 102x/menit

Frekuensi pernapasan: 28x/menit

Suhu : 320C

Pada tanggal 21 januari 2014

Status Internus

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : somnolen

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 66 kali/menit

Frekuensi Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu Tubuh : 36.9oC

Gizi : Baik

Mata : Conjuctiva Anemis (-/-); Sklera Ikterik (-/-); Refleks Cahaya (+/+)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba

Toraks : Simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru.

Cor : Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-); gallop (-)

Pulmo : Suara nafas dasar vesikuler (+/+); rhonki (-/-); wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (-); bising usus (+) normal

Ekstremitas : Hangat, Edema (-)

Status Neurologis

Kesadaran : E3M5V3 GCS = 11

Sikap tubuh : berbaring terlentang

Cara berjalan : sulit dinilai

Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala

Bentuk : terdapat benjolan pada regio frontalis sinistra dengan ukuran

3cmx4cmx3cm

Simetris : asimetris

Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra

Nyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas ke segala arah

Vertebra : Dalam batas normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk : (+)

Laseque : (-) (-)

Kerniq : (-) (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-) (-)

N ervi Cranialis

N.I ( Olfaktorius)

Daya penghidu : tidak dilakukan

N II (Opticus)

Ketajaman penglihatan : tidak dilakukan

Pengenalan warna : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dilakukan

Funduscopy : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Occulomotorius,Trochlearis,Abducens)

Ptosis :sulit dinilai

Strabismus :sulit dinilai

Nistagmus :sulit dinilai

Exophtalmus :sulit dinilai

Enophtalmus :sulit dinilai

Gerakan bola mata:

Lateral : tidak dilakukan

Medial :tidak dilakukan

Atas lateral :tidak dilakukan

Atas medial : tidak dilakukan

Bawah lateral : tidak dilakukan

Bawah medial : tidak dilakukan

Atas : tidak dilakukan

Bawah : tidak dilakukan

Pupil

Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm

Bentuk pupil : Bulat Bulat

Isokor/anisokor : Isokor

Posisi : Sentral Sentral

Rf cahaya langsung : (+) (+)

Rf cahaya tdk langsung : (+) (+)

Rf akomodasi/konvergensi: tidak dilakukan

N V (Trigeminus)

Menggigit : tidak dilakukan

Membuka mulut : tidak dilakukan

Sensibilitas Atas :sulit dinilai

Tengah :sulit dinilai

Bawah :sulit dinilai

Rf masester : Tidak dilakukan

Rf zigomatikus : Tidak dilakukan

Rf cornea : Tidak dilakukan

Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris kanan dan kiri

Kedipan mata : sulit dinilai

Lipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiri

Sudut mulut : Simetris kanan dan kiri

Aktif

Mengerutkan dahi : sulit dinilai

Mengerutkan alis : sulit dinilai

Menutup mata : sulit dinilai

Meringis : sulit dinilai

Menggembungkan pipi : sulit dinilai

Gerakan bersiul : sulit dinilai

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : sulit dinilai

Hiperlakrimasi : Tidak ada

Lidah kering : Tidak ada

N. VIII ( Acusticus )

Mendengarkan gesekan jari tangan : sulit dinilai

Mendengar detik arloji : sulit dinilai

Tes Schawabach : Tidak dilakukan

Tes Rinne : Tidak dilakukan

Tes Weber : Tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharyx : sulit dinilai

Posisi uvula : sulit dinilai

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : sulit dinilai

Refleks muntah : Tidak dilakukan

N.X ( Vagus )

Denyut nadi : Teraba,reguler

Arcus faring : sulit dinilai

Bersuara : Normal

Menelan : terpasang NGT

N. XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : sulit dinilai

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : sulit dinilai

N.XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : sulit dinilai

Kekuatan lidah : sulit dinilai

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : jelas

Tremor lidah : Tidak ada

Motorik

Gerakan : terkesan gerakan tangan kiri lebih aktif dari tangan kanan

Tonus : Normotonus pada keempat ekstremitas

Bentuk : Eutrofi pada keempat ekstremitas

Kekuatan : terkesan sisi kiri lebih aktif dari sisi kanan saat diberikan

rangsangan nyeri.

Reflek Fisiologis

Refleks Tendon : Kanan Kiri

Refleks Biseps : (+) (+)

Refleks Triseps : (+) (+)

Refleks Patella : (+) (+)

Refleks Archilles : (+) (+)

Refleks Periosteum : (-) (-)

Refleks Permukaan :

Dinding perut : positif

Cremaster : Tidak dilakukan

Spinchter Anii : Tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

Hoffmann Tromner : (-) (-)

Babinzki : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Rosolimo : (-) (-)

Mendel Bechterew : (-) (-)

Klonus patella : (-) (-)

Klonus achilles : (-) (-)

S ensibilitas

Eksteroseptif :

Nyeri : tidak dilakukan

Suhu : tidak dilakukan

Taktil : tidak dilakukan

Propioseptif :

Vibrasi : tidak dilakukan

Posisi : tidak dilakukan

Tekan dalam: tidak dilakukan

Koordinasi dan Keseimbangan

Tes romberg : sulit dinilai

Tes Tandem : sulit dinilai

Tes Fukuda : sulit dinilai

Disdiadokenesis : (-)

Rebound phenomen : (-)

Dismetri : (-)

Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan

Tes telunjuk telunjuk : tidak dilakukan

Tes tumit lutut : tidak dilakukan

F ungsi Otonom

Miksi

Inkotinensia : Tidak ada

Retensi : Tidak ada

Anuria : Tidak ada

Defekasi

Inkotinensia : Tidak ada

Retensi : Tidak ada

F ungsi Luhur

Fungsi bahasa : sulit dinilai

Fungsi orientasi : sulit dinilai

Fungsi memori : sulit dinilai

Fungsi emosi : sulit dinilai

Fungsi kognisi : sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang

14 januari 2014

Darah Lengkap

Hematologi

Hemoglobin : 12,6 g/dL (12-16)

Hematokrit : 39 % (37-47)

Eritrosit : 4,7 juta/µL ( 4.3-6.0)

Leukosit : 12700 /µL ( 4.800-10.800)

Trombosit : 252000 /µL (150.000-400.000)

MCV : 83 fL ( 80 – 96 )

MCH : 27 pg ( 27 – 32)

MCHC : 35 g/dL (32 – 36 )

Kimia Klinik

Ureum : 45 mg/dL (20 – 50)

Kreatinin : 1,5 mg/dL ( 0.5 – 1.5)

GDS : 164 mg/dL ( <140 )

Natrium : 144 mmol/L ( 135-147)

Kalium : 3.5 mmol/L (3.5-5.0)

Klorida :108 mmol/L ( 95-105)

Aseton : -/negatif

Analisa Gas Darah

pH : 7,281 (7.37-7.45)

pCO2 :34.2mmHg (33 – 44)

pO2 :61.2mmHg (71 – 104)

HCO3 :16.2mmol/L (22 – 29)

BE :-10,7 (-2)-3

Saturasi O2 :87% (94-96)

Tanggal 1 5 januari 201 4

Kimia klinik

Ureum : 60 mg/dl (20-50)

Kreatinin :1.4 mg/dl (0.5-1.5)

CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 14 januari 2014

CT Scan kepala non kontras

Hasil:

Tampak lesi hiperdens berdensitas peradarahan mengisi intraventrikel lateralis bilateral

terutama kanan, ventrikel III dan ventrikel IV, disertai dengan midline shift ke arah kiri

sejauh ±0,9 cm Ventrikel lateralis kanan kiri, Ventrikel III dan Ventrikel IV melebar

Tampak pula lesi hiperdens yang mengisi sulci-sulci lobus parietal kanan Iuri, fissura sylvii

kiri dan sistem sisterna, disertai dengan lesi hiperdens dengan gambaran salt and pepper di

lobus frontal bilateral terutama kiri, lobus parieto-temporal kiri dan cerebellum sisi kiri.

Sulci-sulci cerebri kedua hemisfer dan fissura sylvii kanan tampak menyempit. Gyrii

mendatar Infra tentorial

Infra tentorial

Kontour batang otak dalam batas normal, tidak tampak adanya lesi fokal

Cavum orbita, otot otot bola mata dan dinding orbita dalam batas normal

Sinus frontalis, ethmodalis, sphenoidalis dan setia lurrica dalam batas normal.

Os petrosus dan mastoid baik

Kesan:

Hidrocephalus communicans ec Perdarahan intraventrikel disertai hernia sub falcine ke kiri

sejauh +/- 0,9 cm.

Subarachnoid haemorrhage lobus parietal kanan kiri, fissura sylvii kiri dan sistem sistema.

Contusto cerebri di fobus frontal bilateral terutama kiri, lobus parieto-temporai kiri dan

cerebellum sisi kiri.

Edemj cerebri

Foto thorax tanggal 1 4 januari 2014

Pemeriksaan radiografi thoraks AP:

Jantung tampak membesar ke kiri dan kekanan disertai pendataran pinggang jantung

Trakhea di tengah

Aorta dan mediastinum tidak melebar

Kedua hilus suram

Corakan bronkovaskular kedua paru baik

Tidak tampak infiltrat

Lengkung diafragma dan sinus kostophrenicus kanan kiri baik

Kesan:

Kardiomegali

Paru dalam batas normal

Resume

Anamnesa

Perempuan usia 56 tahun datang ke RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan penurunan

kesadaran yang dialami 4 jam SMRS secara tiba-tiba. Terlihat mengantuk dan tidak merespon

baik bila diajak bicara. Sebelum keluhan dirasakan pasien mengalami nyeri kepala pada kedua

sisi kepala terasa “nyut-nyut”an selama ± 15menit. Pasien tidak melakukan kegiatan apapun

sebelum keluhan dirasakan ( sedang istirahat). Tidak terdapat kejang, demam maupun riwayat

trauma pada kepala.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : somnolen

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 66 kali/menit

Frekuensi Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu Tubuh : 36.9oC

Status Neurologis

Glasgow Coma Scale : E3 M5 V3

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+)

Nervi Cranialis : sulit dinilai

Sensibilitas : sulit dinilai

Motorik : terkesan sisi kiri lebih aktif dari sisi kanan tubuh

Koordinasi & Keseimbangan : sulit dinilai

Fungsi Luhur : sulit dinilai

Sistim Saraf Otonom : Dalam batas normal

Diagnosis

Diagnosis klinik : penurunan kesadaran, hemiparese dekstra

Diagnosis topis : lobus parietotemporal kiri, fissura sylvii kiri, intraventrikular

Diagnosis etiologik : stroke hemorragik (subarachnoid hemorrage,intraventrikular

hemorrhage)

Terapi

5B

Breathe :

Awasi jalan nafas pasien dan frekuensi pernafasannya.

Blood :

Turunkan tekanan darah

Infuse Ringer Laktat 20 tetes / menit

Brain :

Posisikan kepala elevasi 300

Turunkan peningkatan TIK dengan manitol 20% loading dose 5ml/kgbb

BB pasien 50 kg= 5x50ml= 250 ml (loading)

Kemudian teruskan pemberian 4x125ml selama 5 hari kemudian tappering

3x100ml selama 2 hari, kemudian 2x100 2 hari, dan 1x100 2 hari.

Citicoline 2x500 mg

Transamin 3x1 (1ampul =250mg)

Vit K 3x1(1ampul=10mg)

Bowel :

Awasi diet pasien.

Bladder :

Awasi jumlah urin yang keluar dan pastikan tak ada retensio atau anuria.

Prognosis

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad bonam

Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

Quo Ad Cosmeticum : Ad Bonam

Follow up

22 januari 2014

S: -

O: TD= 150/100

N = 66x/menit

RR = 24 x/menit

S = 36,3 0C

GCS: E4 M6 V5

Motorik :

Bentuk : eutrofi

Tonus: normotonus

Kekuatan :

5555 5555

5555 5555

Gerakan abnormal : fasikulasi -, tremor-

Refleks fisiologis tendon :

Biceps = +/+

Triceps = +/+

Pattella = +/+

Achilles = +/+

Refleks patologis :

Babinski : -/-

Chaddok : -/-

Hoffman thorman: -/-

Rangsang meningeal :

Kaku kuduk = +

Brudzinski I = -

Nervi kraniales:

III = pupil isokor diamter 3 mm, RCL +/+

III,IV,VI = gerakan bola mata baik ke segala arah, tidak terdapat nistagmus selama pergerakan.

VII = lipatan dahi ada, lipatan nasolabial simetris, sudut mulut tidak ada yang tertinggal saat

pergerakan

XII = tidak terdapat deviasi lidah saat lidah dijulurkan.

A:

diagnosis klinis= observasi penurunan kesadaran

diagnosis topis= parietal kiri, fissura sylvii kiri

diagnosis etiologis = Stroke hemorragic ( subarachnoid hemorrage)

P:

IVFD RL 20 tpm

Manitol 2x100

Citicoline 2x500 mg iv

Vit K 3x1 iv

Transamin 3x1 iv

Captopril 3x25 mg p.o

Amlodipin 1x10 mg p.o

23 januari 2014

S: nyeri kepala yang dirasakan pada seluruh kepala. Terasa “nyut-nyut”an. Tidak terdapat

muntah.

O: TD= 160/100

N = 68x/menit

RR = 24 x/menit

S = 36,7 0C

GCS: E4 M6 V5

Motorik :

Bentuk : eutrofi

Tonus: normotonus

Kekuatan :

5555 5555

5555 5555



Biceps = +/+

Triceps = +/+

Pattella = +/+

Achilles = +/+

Refleks patologis :

Babinski : -/-

Chaddok : -/-



Kaku kuduk = +

Brudzinski I = -

Nervi kraniales:




pergerakan (senyuma)


A:




P:

IVFD RL 20 tpm

Manitol 2x100


Vit K 3x1 iv

Transamin 3x1 iv



24 januari 2014

S: nyeri kepala masih dirasakan.

O: TD= 160/90

N = 70x/menit

RR = 26 x/menit

S = 36 0C

GCS: E4 M6 V5

Motorik :

Bentuk : eutrofi

Tonus: normotonus

Kekuatan :

5555 5555

5555 5555



Biceps = +/+

Triceps = +/+

Pattella = +/+

Achilles = +/+

Refleks patologis :

Babinski : -/-

Chaddok : -/-



Kaku kuduk = +

Brudzinski I = -

Nervi kraniales:




pergerakan


A:




P:

IVFD RL 20 tpm

Manitol 1x100


Vit K 3x1 iv

Transamin 3x1 iv



Analisis Kasus

Diagnosis pada pasien ini adalah

Diagnosis klinik : penurunan kesadaran , hemiparese dekstra

Diagnosis topis : lobus parietotemporal kiri, fissura sylvii kiri, intraventrikular

Diagnosis etiologik : stroke hemorragik ( SAH, IVH)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Dari anamnesis dengan pasien didapatkan keluhan utama adalah penurunan kesadaran yang

dialami mendadak oleh pasien. Keluhan utama ini merupakan salah satu ciri dari Perdarahan

yang terjadi pada ruang Subarachnoid. Penurunan kesadaran yang terjadi diakibatkan oleh

kenaikan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial normal adalah 10 mmHg. Seperti diketahui

pada orang dewasa tengkorak sudah tersusun sebagai tulang sejati (bukan tulang rawan), tidak

seperti halnya pada bayi, bila terjadi peningkatan tekanan intrakranial maka tulang tengkorak

dapat melebar untuk mengkompensasi adanya tekanan tambahan dalam kepala. Hal ini

diakibatkan karena sutura belum menutup dengan sempurna. Pada orang dewasa bila tekanan

intrakranial meningkat (>10mmHg) kompensasi dari tulang tenkorak ini tidak ada sehingga

mengakibatkan adanya tekanan pada bagian dalam otak pada tahap yang gawat dapat terjadi

herniasi. herniasi ditakutkan dapat mengakibatkan terjadinya penekanan pada batang otak. 1,2

gambar 1 tipe-tipe herniasi 3

Tipe-tipe herniasi pada otak ada 5 3

Herniasi Subfalcine (Cingulate)

Definisi: gyrus cingulai mengalami herniasi ke bawah falx

Etiologi: lesi supratentorial lateral

Gambaran klinis:

o Biasanya asymptomatic, lakukan observasi baik secara patologis atau radiologis

o Waspadai terjadinya herniasi transtentorial, yang akan beresiko menekan arteri

serebri anterior

- Herniasi Tentorial Central (Axial)

Definisi: Berpindahnya diencephalon dan mesencephalon melalui foramen trans

tentorial

Etiologi: lesi supratentorial midline, pembengkakan cerebral yang difus, herniasi uncal

tahap lanjut

Gambaran klinis:

o deteriorasi mulai dari rostral ke caudal (kegagalan diencephalon sampai

medulla oblongata secara berurutan)

o penurunan tingkat kesadaran (penekanan mesencephalon)

o gangguan pergerakan bola mata gangguan gerakan ke atas (“sunset eyes“)

o perdarahan batang otak (“Duret’s” terjadi akibat robekan vasa perforantes arteri

basilaris)

o diabetes insipidus (akibat penarikan tangkai hipofisis dan hypothalamus) –>

tanda stadium akhir

- Herniasi Tentorial Lateral (Uncal)

Definisi: uncus lobus temporalis herniasi turun melalui foramen trans tentorial

Etiologi: lasi supratentorial lateral (seringkali akibat hematoma post trauma yang

meluas secara cepat)

Gambaran klinis:

o Dilatasi pupil ipsilateral, refleks negatif (tanda paling awal, dan paling

terpercaya), kelumpuhan gerak bola mata (penekanan pada N III)

o Penurunan tingkat kesadaran (penekanan mesencephalon)

o Hemiplegia kontralateral, ± respon telapak kaki kearah atas

o ± “Kernohan’s notch”: kompresi pedunculus serebri (mesencephali) karena

pergeseran otak –> hemiplegia ipsilateral (biasanya mengakibatkan salah dalam

penentuan letak lesi)

- Herniasi ke atas (Upward)

Definisi: vermis cerebelli herniasi melalui incisura tentorii, dan menekan

mesencephalon

Etiologi: massa yang besar di fossa posterior basis cranii sehingga menyebabkan

herniasi serebellum ke arah rostral, sering kali setelah VP (ventriculo-peritoneal)

shunting

Gambaran klinis:

o Kompresi arteri cerebelli superior –> infark cerebelli

o Kompresi aqueductus cerebri (mesencephali) –> hydrocephalus

- Herniasi Tonsil (“Coning”)

Definisi: tonsil cerebelli herniasi melalui foramen magnum (disebut juga herniasi

foramen magnum)

Etiology: lesi infra tentorial, atau terjadi setelah adanya herniasi tentorial central

Gambaran klinis:

o Kompresi pusat kardiovaskuler dan respirasi di medulla oblongata (fatal)

o Dapat diakibatkan oleh LP (lumbar punction) pada pasien dengan SOL (space

occupying lesion) (umumnya di fossa posterior basis cranii)

Seperti yang kita ketahui batang otak sendiri memegang peranan penting karena disitu terdapat

pusat kesadaran, pernapasan, dll. Bila terjadi penekanan pada bagian batang otak berbagai

fungsi kehidupan dasar dapat terganggu dan menyebabkan kematian.

Selain penurunan kesadaran pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala yang dirasakan

sesaat sebelum terjadinya penurunan kesadaran. Pada perdarahan ruang subarachnoid nyeri

kepala disebut “thunderclap headache”. Nyeri kepala ini digambarkan sebagai nyeri kepala

hebat (the worst headache in my life). Nyeri kepala yang dirasakan pada pasien hanya

digambarkan sebagai nyeri kepala pada kedua sisi kepala. Karena pasien mengalami penurunan

kesdaran sulit untuk menanyakan kualitas dari nyeri yang dirasakan.

Usia pasien (56) tahun mendukung terdapatnya perdarahan ruang subarachnoid. Menurut data

epidemiologi yang ada angka kejadian dari perdarahan ruang subarachnoid ditemukan 80%

pada usia 40-60 tahun. Perempuan lebih banyak daripada pria.

Karena terjadinya peningkatan tekanan intrakranial maka keluhan seperti mual dan muntah

merupakan salah satu simptomp yang umum ditemukan. Pada pasien tidak didapatkan keluhan

serupa.

Pemeriksaan fisik 2,3,4

Dari data-data TTV awal tidak didapatkan adanya tanda kenaikan tekanan intrakranial.

Tekanan intra kranial yang meningkat ditandai dengan adanya Cushing’s Triad yaitu

hipertensi,bradikardi dan pernafasan ireguler. Pada pasien ini tidak didapatkan gejala ini.

Pada pemeriksaan didapatkan adanya penurunan kesadaran pada pasien, telah dibahas

mengenai penurunan kesadaran di anamenesis. Selain sebagai salah satu gejala penurunan

kesadaran dapat dipakai untuk menentukan derajat dari perdarahan ruang sub arachnoid

menurut Hunt & Hess Scale:

Uraian Grade

Asimtomatis, nyeri kepala ringan, kaku kuduk

ringan

1

Nyeri kepala sedang sampai berat, kaku

kuduk, tidak didapatkan defisit neurologis

selain kelemahan nervus kranialis

2

Kebingungan (drowsines/confusion), defisit

neurologis fokal ringan

3

Stupor, hemiparesis sedang-berat 4

Koma, sikap desereberasi 5

Tabel 1 hunt & hess scale 2

Kepentingan nya adalah untuk menentukan prognosis tindakan terapi.

Selain penurunan kesadaran biasana didapatkan pula defisit neurologi fokal. Pada pasien

didapatkan adanya gejala berupa kesan pergerakan sisi kiri tubuh lebih aktif ketika

diberikan rangsangan nyeri daripada sisi kanan tubuh. Dari sini terkesan adanya hemiparese

dekstra. Hemiparese dekstra pada pasien dapat dijadikan penentu letak perdarahan

walaupun dari gejala klinis saja belum pasti letak sumber perdarahan ini. Pada perdarahan

arteri cerebri medial yang diakibatkan karena ruptur aneurisma , bila darah memasuki

fissura sylvii maka dapat timbul gejala hemiparese sisi kontralateral.

Pada pembuluh darah lain contohnya: arteri comunicans anterior, bila sumber perdarahan

ada pada arteri ini darah dapat memasuki sulci pada lobus frontalis yang menyebabkan

terjadinya kelemahan pada kaki.

Gejala lain yang didapat pada pemeriksaan fisik di pasien adalah kaku kuduk yang positif.

Kaku kuduk timbul akibat adanya iritasi pada meningen. Pada perdarahan ruang

subarachnoid iritasi ini disebabkan oleh darah yang berada pada ruang subarachnoid. Iritasi

ini akan menimbulkan peradangan sehingga menyebabkan adanya hasil positif berupa

tahanan pada leher pasien ketika dilakukan pemeriksaan. Harus dibedakan dengan

meningitis. Walaupun sama-sama mengiritasi meningen, namun meningitis yang

dimaksudkan adalah peradangan meningen yang disebabkan oleh bakteri. Riwayat adanya

demam sebelum keluhan timbul dapat dijadikan salah satu acuan untuk menyingkirkan

kemungkinan meningitis dari pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan pada pupil juga dapat dijadikan adanya indikasi peningkatan tekanan

intrakranial. Bentuk pupil yang tidak sama (anisokor) merupakan salah satunya. Bila

disertai adanya refleks cahaya negatif perlu dicurigai adanya penekanan pada nervus III

(occulomotor).

Sistem scoring

sistem ini dipakai untuk membantu diagnosis menentukan jenis stroke apakah perdarahan

atau infark tanpa menggunakan CT scan. dipakai 2 jenis scoring yaitu gajah mada dan

SiriRaj Score. Pada pasien ditemukan:

gajah mada:

nyeri kepala +

penurunan kesadaran +

babinski -

didapatkan hasil berupa perdarahan intraserebral

SiriRaj Score :

Kesadaran ( somnolen) 1x2.5 2.5

Nyeri kepala + 1x2 2

Muntah - 0x2 0

10 %Diastolik 10 10

Ateroma - 0x-3 0

Total 14.5

Hasil : 14.5-12= 2.5

Hasil ini menunjukkan bahwa stroke yang terjadi adalah hemorragik

Dari 2 sistem scoring yang dikerjakan didapatkan bahwa stroke yang terjadi berupa stroke

akibat perdarahan.

Pemeriksaan penunjang 1,3

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan di sini adalah CT scan kepala non kontras.

Merupakan gold standard untuk membantu diagnosis perdarahan ruang subarachnoid.

Pemeriksaan ini dianggap cepat dan cukup sensitif. Metode ini dapat menunjukkan apabila

terdapat perdarahan pada circulus willici yang terletak pada basis otak, pada interhemisfere

ataupun pada fissura sylvii. Lokasi dari densitas yang lebih tinggi dapat diperkirakan

sebagai lokasi aneurisma. Namun ini tidak selalu benar apalagi pemeriksaan dilakukan

lebih dari waktu 24 jam. Selain itu CT scan dapat menunjukkan adanya hidrosefalus

sebagai komplikasi tersering dari perdarahan ruang subarachnoid. Sensitifitas CT scan

mencapai 95% dan akan lebih tinggi pada 12 jam pertama. Pasien dengan kondisi koma,

hemiparesis atau terdapat defisit neurologis lain akibat perdarahan ruang subarachnoid

( Hunt & Scale grade III-IV) hampir selalu menunjukkan hasil yang positif.

Pada pasien ini CT scan kepala non kontras segera dilakukan begitu pasien di IGD

didapatkan hasil:

Tampak lesi hiperdens berdensitas peradarahan mengisi intraventrikel lateralis bilateral

terutama kanan, ventrikel III dan ventrikel IV, disertai dengan midline shift ke arah kiri

sejauh ±0,9 cm Ventrikel lateralis kanan kiri, Ventrikel III dan Ventrikel IV melebar

Tampak pula lesi hiperdens yang mengisi sulci-sulci lobus parietal kanan Iuri, fissura sylvii

kiri dan sistem sisterna, disertai dengan lesi hiperdens dengan gambaran salt and pepper di

lobus frontal bilateral terutama kiri, lobus parieto-temporal kiri dan cerebellum sisi kiri.

Kesan yang ditimbulkan :

Kesan:

Hidrocephalus communicans ec Perdarahan intraventrikel disertai hernia sub falcine ke kiri

sejauh +/- 0,9 cm.

Subarachnoid haemorrhage lobus parietal kanan kiri, fissura sylvii kiri dan sistem sistema.

Dengan akurasi pemeriksaan CT scan maka diagnosis perdarahan ruang subarachnoid dapat

ditegakkan. bila diagnosis perdarahan ruang subarachnoid ditegakkan harus dicari dimana

letak sumber perdarahanna. Cateter angiography merupakan gold standard yang digunakan

untuk mencari sumber perdarahan yang diakibatkan oleh aneurysma setelah terjadinya SAH

(karena sebagian besar penyebab SAH adalah aneurisma). Pada beberapa pusat kesehatan

tindakan untuk mencari sumber perdarahan menggunakan cateter angiografi telah digantikan

tugasnya oleh CT Angiografi (CTA). Tindakan ini dianggap lebih cepat, non-invasif, dan

lebih aman. Tindakan ini tidak dilakukan pada pasien, seharusnya dicari di mana letak

sumber perdarahan sehingga dapat dilakukan terapi yang sesuai.

Pada pasien ini tidak dilakukan tindakan CTA, seharunsya tindakan ini dilakukan karena

dengan menemukan letak perdarahan dapat dilakukan tindakan untuk menghentikan sumber

perdarahan.

Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan jantung dengan menggunakan EKG. Pemeriksaan ini

dimaksudkan untuk mencari komplikasi dari perdarahan ruang subarachnoi yaitu infark

miokard. infark miokard walaupun angka kejadian nya tidak besar sebagai komplikasi tetapi

dapat membahayakan hidup pasien lebih jauh.

Pemeriksaan foto thoraks dilakukan untuk mengetahui faktor risiko yaitu berupa hipertensi.

Bila didapatkan tanda-tanda: elongatio arkus aorta, pembersaran ventrikel kiri maka pada

pasien didapatkan hipertensi yang sudah berlangsung lama.

Terapi 1,3

Pasien dengan SAH akut membutuhkan penanganan initial untuk mencegah terjadinya

komplikasi lebih lanjut. Dibagi menjadi 5 bagian

a) Breathe

» Bersihkan jalan napas, bila terdapat indikasi untuk melakukan intubasi segaera

lakukan intubasi. Jaga agar PCO2 25-35 mmHg ( mencegah vasodilatasi otak )

» Berikan O2 untuk menjaga agar pO2 >60 mmHg ( mencukupi perfusi otak )

» Pasang pulse oxymetri

b) Blood

» Pasang infus untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh, selain itu juga sebagai jalur

memasukkan obat. Untuk kebutuhan cairan tubuh dapat diberikan larutan RL 20 tpm.

» Pertahankan tekanan darah sistolik 130-140 mmHg. Bila tekanan darah tinggi dapat

digunakan penurun tekanan darah yang tidak menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

obat yang dapat dipilih adalah nicardipine intravena.

Dosis nicardipine diberikan 5mg/jam , sediaan yang ada 0.1mg/ml dapat diberikan 50

ml/jam dalam normal saline (NaCl).

c) Brain

» Bila terdapat tanda-tanda kenaikan TIK berikan manitol 20%

Aturan pemberian manitol : 5ml/kgbb untuk loading pertama, kemudian di teruskan

4x125 ml selama 5 hari, turunkan 3x100 minimal 2 hari kemudian 2x100 2 hari dan

1x100 2 hari terakhir

» Berikan citicoline 2x500mg

» Untuk mencegah terjadinya vasospasme dapat diberikan nivedipine

» Transamin dan vit.K untuk menghentikan perdarahan.

Transamin 3x1 (1ampul =250mg),Vit K 3x1(1ampul=10mg). Pemberian transamindan

vit.K diberikan hingga perdarahan terbukti berhenti dengan CT scan ulang.

d) Bowel

Pasang NGT untuk membantu proses makan pada pasien yang mengalami penurunan

kesadaran dan juga untuk tujuan dekompresi mengurangi tekanan intraabdomen. Tekanan

intraabdomen dapat mempengaruhi tekanan intrakranial.

e) Bladder

Pasang kateter untuk memantau urine output.

Selain terapi inisial di atas pada pasien didapatkan adanya herniasi tipe transtentorial.

telah dibahas di atas bahaya yang dapat ditimbulkan , oleh sebab itu diperlukan tindakan

operatif. Tindakan operatif dikerjakan apabila memenuhi kriteria berikut:

o Terdapat midline shifting >5mm

o Terdapat perdarahan dengan volume >20cc atau perdarahan pada lobus occipital

>10cc

Selain untuk mengeluarkan perdarahan yang ada pada pasien ini didapatkan adanya

hidrosefalus. Sehingga diperlukan tindakan pemasangan ekstra ventrikuler drainage.

Kondisi pasien pun memenuhi untuk dilakukan tindakan operasi ( hunt and hess scale

grade 3).

Tindakan operatif selain tindakan di atas juga dimaksudkan untuk menghentikan sumber

perdarahan melalui coiling atau clipping. Bila perdarahan ruang subarachnoid disebabkan

oleh aneurisma maka tindakan ini penting untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang.

The International Subarachnoid Hemorrhage Trial (ISAT) menyatakan bahwa tindakan

coiling lebih aman dibandingkan dengan clinpping.

Pada pasien penanganan terhadap kelima bidang ini telah dikerjakan, baik itu ketika diterima

pasien di IGD maupun ketika pasien sampai ke ruangan.

Langkah-langkah yang telah diterapkan:

a) Breathe

Dilakukan pengamatan terhadap jalan nafas, telah dipasang guedel untuk

mengamankan jalan nafas pasien.

b) Brain

Diberikan manitol dengan dosis seperti di atas dan diberikan citicoline

Manitol :

» Loading di UGD 250 ml

» Diberikan 4x125 selama 5 hari

» Kemudian 3x100

» Sekarang sedang menjalani tahap tappering 2x100

c) Blood

pasien datang dengan tensi yang cukup tinggi, diberikan penanganan berupa

pemberian captopril 2x25 mg dan amlodipine 1x10mg.

d) Bowel

Pada pasien telah di pasang NGT

e) Bladder

Telah dilakukan pemasangan kateter.

Telah dilakukan rencana tindakan operatif berupa craniotomi, namun tindakan tidak

dijalankan akibat adanya penolakan dari pasien. Langkah selanjutnya yang ditempuh adalah

dengan memberikan obat-obat penghenti perdarahan mengharapkan agar perdarahan dapat

berhenti dan tidak bertambah luas sambil memantau keadaan umum pasien. Keadaan umum

membaik indikator awal adalah dengan perbaikan tingkat kesadaran pasien. Setelah 2 minggu

menjalani pengobatan untuk memastikan perdarahan bertambah atau tidak dilakukan CT scan

ulang.

Pada pasien seharusnya diberikan nimodipine untuk mencegah terjadinya vasospasme.

Vasospasme jarang terjadi sebelum hari ke 4, sering terjadi pada hari ke 10-14 kemudian

menghilang setelah hari ke 7.

Daftar Pustaka

1. Brust M.C.John. Current Diagnosis and Treatment. 2nd edition. New York:Mc Graw

Hill.2012.pg 138-48.

2. H.Soetjipto, Muhibbi Sholihul. Pengenalan dan penatalaksanaan kasus-kasus

neurologi:sroke. Jakarta: depatemen saraf RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.2007. hal 18-34.

3. Bescke Tibor. Subarachnoid Hemorrhage. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview, 24 januari 2014.

4. Ginsberg lionel. Lecture notes neurologi. 8th edition.jakarta: Erlangga medical series.

2009.hal 89-99.

http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview

Documents

Case SubArachnoid Hemorrhage