Case Thalassemia Jk

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa: Prabha AmandariDokter Pembimbing: dr.Hery Susanto, Sp.A

NIM: 030.10.145Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

Data

Pasien

Ayah

Ibu

Nama

An. MA

Tn. MA

Ny.N

Umur

6 tahun

33 tahun

27 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Laki-laki

Perempuan

Alamat

Jl. Telaga renjeng RT 03/05, Kaligangsa, Brebes

Agama

Islam

Islam

Islam

Suku Bangsa

Jawa

Jawa

Jawa

Pendidikan

TK B

SMA

SMA

Pekerjaan

-

Karyawan swasta

Ibu rumah tangga

Penghasilan

-

Rp1.200.000,-/ bulan

-

Keterangan

Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi

BPJS (NPBI)

No. RM

738374

Tanggal masuk RS

12 Juni 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dilakukan dengan ayah pasien pada hari Sabtu, 13 Juni 2015 di Bangsal PWK Atas RSUD Kardinah pukul 12.00 WIB

Keluhan Utama

Pucat

Keluhan Tambahan

Lemas, perut buncit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ayahnya ke IGD RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 12 Juni 2015 pukul 14:35 atas rujukan dari dr. Hery, Sp.A dengan keluhan pucat sejak 5 hari SMRS. Seusai pulang sekolah, pasien tampak lebih pucat dari biasanya. Pasien juga tampak lemas dan perutnya buncit. Keluhan demam, sesak nafas, batuk pilek, mual, nyeri perut, muntah, gangguan pada BAK/BAB disangkal pasien.

Saat usia 3 bulan, ayah pasien mengatakan pasien pernah mengalami hal yang sama, yaitu pucat terus-menerus hampir 3 minggu, pasien sudah dibawa berobat ke dokter sebanyak 3 x, tetapi tidak ada perbaikan. Hingga akhirnya pada pengobatan ke 4 di RSUD Dr. Soeselo Slawi, dilakukan pemeriksaan lanjutan ke laboratorium dan oleh dokter Sp.A tersebut dijelaskan bahwa pasien menderita thalassemia. Sejak terdiagnosis thalassemia, ayah pasien mengaku bahwa pasien rutin mendapatkan transfusi darah karena pasien akan terlihat sangat pucat dan lemas bila tidak dilakukan transfusi. Pasien melakukan pengobatan rutin hingga pasien berusia 8 bulan.

Selanjutnya ayah pasien melanjutkan pengobatan pasien ke RS. Brebes sampai dengan usia 1 tahun, kemudian karena sulitnya mencari persediaan darah, maka ayah pasien membawa anaknya untuk berobat ke Tegal, yaitu RS Palaraya. Hingga pada usia 3 tahun menjalani pengobatan, pasien sering mengalami keterlambatan mendapat transfusi yang menyebabkan pasien tampak sangat pucat, lemas, dan terlihat kuning. Hal ini diakui ayah pasien disebabkan oleh masalah pembiayaan karena pada waktu itu pembiayaan pengobatan pasien ditanggung pihak keluarga sendiri.

Dengan alasan kekurangan biaya, ayah pasien memutuskan untuk mengikuti asuransi kesehatan nasional, sehingga dapat meringankan pembiayaan pengobatan pasien. Sejak usia 3 tahun, pasien rutin mendapat transfusi dan pengobatan dari RSU Kardinah setiap bulan. Ayah pasien tidak tahu pasti sejak kapan tapi perut anaknya terlihat membuncit, tetapi tidak ada keluhan apapun dari pasien.

5 hari SMRS pasien mulai tampak pucat, tetapi dikatakan ayah pasien bahwa pasien masih terlihat aktif dan tidak terlihat lemas, dan karena belum sampai pada tepat 1 bulan setelah transfusi sebelumnya, ayah pasien belum membawa anaknya berobat. Selain itu pasien masih harus bersekolah dan ayah pasien juga harus bekerja. Kemudian, baru pada 1 hari SMRS, pasien mulai sedikit lemas, dan karena sudah 1 berjarak 1 bulan, ayah pasien membawa anaknya berobat ke klinik spesialis anak, selanjutnya pasien diberikan surat pengantar untuk rawat inap di RSU Kardinah untuk mendapatkan transfusi darah.

Saat dilakukan anamnesis, pada hari pertama perawatan pasien di rumah sakit, pasien sudah mendapatkan transfuse darah 1 kantong, ayah pasien mengatakan keadaan anaknya stabil, pucat pada pasien mulai berkurang, mulai terlihat aktif, makan dan minum baik, dan tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien selalu mengalami hal seperti ini sejak usia 3 bulan dan membaik setelah dilakukan transfusi

Tidak ada riwayat operasi, trauma, alergi makanan, obat, dingin, dan debu

Riwayat penyakit paru dan jantung juga disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien. Keluhan sering merasa lelah dan pucat juga disangkal ayah pasien. Tetapi, ayah pasien mengaku bahwa saudara jauhnya ada yang menderita thalassemia dan saat ini saudara jauhnya sudah meninggal dunia. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki alergi pada obat-obatan atau makanan tertentu. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat asma ataupun alergi tertentu. Tidak ada anggota keluarga yang sedang dalam pengobatan paru.

Kesan: ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa

Riwayat Lingkungan Rumah

Kepemilikan: milik pribadi.

Keadaan Rumah:

Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan adiknya. Tempat tinggal pasien memiliki 3 kamar tidur yang berjendela, dan 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela dan lampu tidak perlu dinyalakan pada siang hari. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari PAM. Jarak septic tank lebih dari 10 meter dari sumber air. Di depan rumah pasien terdapat selokan yang selalu kering.

Kesan : keadaan rumah cukup baik, dengan ventilasi dan sirkulasi yang cukup baik, keadaan lingkungan baik

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Sedangkan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien ( Rp 1.200.000,00 / bulan. Ayah pasien menanggung nafkah 3 orang yaitu ibu, pasien, dan 1 orang adik pasien. Biaya pengobatan dibayar dengan BPJS.

Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang

Riwayat Kehamilan dan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan sebulan sekali. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal, riwayat demam selama kehamilan disangkal.

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan

Tempat kelahiran: rumah

Penolong persalinan: bidan

Cara persalinan: pervaginam spontan

Masa gestasi: 38 minggu G1P0A0

Air ketuban: ayah tidak tahu

Berat badan lahir: 3200 gram

Panjang badan lahir: 48 cm

Lingkar kepala: ayah tidak tahu

Langsung menangis: ya

Nilai APGAR: ayah tidak tahu

Kelainan bawaan: tidak ada

Penyulit/ komplikasi: tidak ada

Kesan: neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di Puskesmas secara teratur setiap bulan dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik

Corak Reproduksi Ibu

Ibu P2A0, anak pertama, laki-laki, 6 tahun (pasien). Anak kedua, perempuan usia 6 bulan.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku saat ini tidak mengikuti program KB.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 48 cm.

Berat badan usia 6 tahun 17 kg, tinggi badan sekarang 106 cm.

Perkembangan

Senyum: ayah lupa

Tengkurap: ayah lupa

Mengangkat kepala: ayah lupa

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 9 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Berlari: 17 bulan

Menyusun kalimat : 2 tahun

Memakai/membuka pakaian: 3 tahun

Menghitung jari: 4 tahun

Menirukan aktivitas orang dewasa: 5 tahun

Gangguan perkembangan: -

Kesan: anak usia 6 tahun dengan riwayat pertumbuhan kurang, sedangkan perkembangan anak tidak terlambat dan sesuai dengan usia

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan. Usia 6 bulan pasien mulai diberikan susu formula dan makanan pendamping seperti bubur bayi. Saat usia 2 tahun pasien mulai diberi makanan lunak berupa nasi yang dilunakkan serta lauk tempe, tahu, dan telur. Saat ini pasien berusia 6 tahun pasien mulai diberi makanan padat seperti nasi dan lauk pauknya. Pasien makan 3 x sehari, lauk yang dikonsumsi seperti tahu, tempe, sayur sop, telur, terkadang ikan atau ayam.

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan kurang

Riwayat Imunisasi

VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

Saat lahir

-

-

-

-

-

DPT

2 bln

4 bln

6 bln

-

-

-

POLIO

Saat lahir

2 bln

4 bln

3 thn

-

-

CAMPAK

9 bln

-

-

-

-

-

HEP B

Saat lahir

1 bln

6 bln

-

-

-

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Silsilah Keluarga

Kesan : ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Juni 2015 di Paviliun Wijaya Kusuma Atas pada pukul 12.30 WIB

Keadaan Umum

Kesadaran: composmentis

Kesan sakit: tampak sakit sedang

Kesan gizi: tampak kurus

Tampak lemas, pucat (+), ikterik (+), facies cooley (+), frontal boosing (+), zygomaticum sesuatu, perut buncit (+), sesak nafas (-)

Tanda Vital

Nadi: 108 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Nafas: 20 x/menit, reguler

Tekanan darah: 100/65 mmHg

Suhu: 37,6 C (aksila)

Data Antropometri

Berat Badan : 17 kg

Tinggi Badan: 106 cm

Lingkar kepala: 51 cm

Status Internus

Kepala: mesocephali

Rambut: rambut warna hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-),

mata cowong (-/-)

Hidung: bentuk normal, simetris, septum deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Telinga: bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-),

Mulut: bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-)

Leher: simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax:

Paru

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis


Kanan



Palpasi

Kiri

Vocal fremitus (+)

Vocal fremitus (+)

Kanan

Vocal fremitus (+)

Vocal fremitus (+)

Perkusi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri

Suara vesikuler normal

Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)



Kanan





Cor:

Inspeksi

Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi

Teraba ictus cordis pada linea midklavikula kiri sela iga V

Perkusi

Batas kanan : sela iga III-V, 1 cm sebelah lateral linea parasternalis kanan

Batas kiri : sela iga V pada linea midklavikula kiri

Batas atas : sela iga III, di linea parasternalis kiri

Auskultasi

Bunyi jantung I & II reguler, gallop (-), murmur (+)

Abdomen:

Inspeksi

Tampak buncit, asimetris

Auskultasi

Bising usus (+) 3x/menit

Palpasi

Dinding perut: supel, NT (-), turgor kulit < 2 s

Hati : teraba membesar 2 jari dibawah costae

Limpa : splenomegali Schuffner III, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-)

Ginjal : ballotment (-/-), nyeri ketuk CVA (-/-)

Perkusi

Timpani, shifting dullness (-), pekak di kuadran kiri sampai dengan titik Schuffner III

Genitalia: jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan

Anorektal: tidak ada kelainan

Ekstremitas:

Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

CRT

Documents

Case Thalassemia Jk