Upload
hifnadavesalayesha
View
40
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tht
Citation preview
Laporan Kasus
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Getas rabi
Agama : Islam
No.CM : 584xxx
II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari rabu, 15 Juli 2015 pukul 10.00
WIB di Poliklinik THT RSUD dr. Loekmonohadi Kudus
A. Keluhan Utama : Pilek
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan pilek, pilek sudah dirasakan
sejak satu minggu sebelum datang ke poli, pasien mengatakan
ingus yang keluar encer dengan warna yang jernih, ingus keluar
terus-menerus, tidak berbau, tidak kemerahan, dan tidak
kekuningan. Pilek dirasakan muncul ketika pagi hari maupun saat
pasien menjelang tidur dimalam hari dan bertambah parah ketika
pasien terkena debu, keluhan disertai dengan keluhan bersin-
bersin, hidung yang gatal, dan hidung tersumbat, hidung tersumbat
secara bergantian kanan dan kiri. Keluhan ini awalnya sudah
1
dirasakan mulai memberat sejak satu tahun yang lalu, keluhan
dirasakan kambuh-kambuhan. Pasien secara rutin memeriksakan
diri ke dokter spesialis THT untuk keluhannya ini, dan pasien
mengaku kurang lebih tiga bulan yang lalu telah menjalani operasi
hidung, menurut pengakuan pasien operasi dilakukan karena
hidung kiri pasien tersumbat yang disebabkan karena sekat hidung
bengkok dan bagian dalam hidung bengkak, saat dilakukan operasi
tidak ada keluhan pilek dengan ingus kental kekuningan, tidak ada
nyeri dahi, nyeri pangkal hidung, dan pipi sebelah kanan maupun
kiri. Setelah operasi keluhan hidung tersumbat membaik tetapi
keluhan pilek tidak juga kunjung membaik.
Pasien menyangkal adanya mimisan, hidung berbau,
gangguan dalam mencium, pasien juga menyangkal adanya riwayat
kemasukan benda asing di hidung, nyeri pada pipi, dahi, pangkal
hidung kanan dan kiri juga disangkal. Pasien menyangkal adanya
nyeri ditelinga, telinga keluar cairan. Pasien juga tidak mengalami
adanya nyeri tenggorokan maupun nyeri ketika menelan, ataupun
suara serak, tidak ada keluhan pada telinga maupun tenggorokan.
Pasien juga tidak mengalami demam.
Pasien menyangkal adanya hidung gatal dan bersin apabila
menghirup bau rokok, bau menyengat, parfum dan juga ketika
udara dingin. Pasien tidak memiliki riwayat stress emosional.
Pasien menyangkal adanya riwayat sesak nafas atau asma, dan
tidak ada riwayat pemakaian obat semprot/tetes hidung dalam
jangka waktu lama.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : diakui
- Riwayat alergi : tidak
diketahui
- Riwayat asma : disangkal
2
- Riwayat hidung gatal, pilek, bersin dan hidung tersumbat
ketika terkena debu, pagi hari dan sebelum tidur
: diakui
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat maag : disangkal
- Riwayat operasi hidung : diakui
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : diakui, adik pasien yang
keempat memiliki keluhan seperti pasien tetapi tidak pernah
berobat
- Riwayat alergi : diakui, ibu pasien seringkali
mengalami gatal-gatal tetapi tidak diketahui penyebabnya
- Riwayat asma : diakui, adik pasien yang
keenam
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien adalah seorang buruh bangunan
- Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS-PBI
- Kesan ekonomi kurang
III. PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)
A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
3
Nadi : 82x/menit, isi dan tegangan cukup
Tensi : 120/80 mmHg
RR : 18x / menit
Suhu : 36,8oC
Kepala dan leher
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Konjuntiva anemis (-/-),
pupil isokor (+/+)
- Wajah : Simetris
- Leher anterior dan posterior : Trakhea lurus ditengah,
pembesaran kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-)
Mulut dan Gigi
- Mulut : Sianosis (-), kering (-)
- Lidah : Normal, Kotor (-), Tremor (-)
- Gigi : Normal, karies (-), gangrene radix (-)
Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal
Nyeri Tarik (-)
Benjolan (-)
Bentuk normal
Nyeri Tarik (-)
Benjolan (-)
Preauricular Bengkak (-)
Nyeri tekan tragus
(-)
Fistula (-)
Abses (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan tragus
(-)
Fistula (-)
Abses (-)
4
RetroauricularScar (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Fistula (-)
Hiperemis (-)
Scar (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Fistula (-)
Hiperemis (-)
Mastoid Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Hiperemis (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Hiperemis (-)
CAE Serumen (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Membran
Timpani
Intak
Putih mengkilat
seperti mutiara
Refleks cahaya (+)
Cone of light (+)
arah jam 5
Bentuk cekung
Intak
Putih mengkilat
seperti mutiara
Refleks cahaya (+)
Cone of light (+)
arah jam 7
Bentuk cekung
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan karena
tidak ada indikasi
Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra Sinistra
Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal
Deformitas (-)
5
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Normal Normal
Benda Asing - -
Konka nasi media Mukosa livid (+)
Edema (+)
Pembesaran (-)
Mukosa livid (+)
Edema (+)
Pembesaran (-)
Konka nasi
inferior
Mukosa livid (+)
Edema (+)
Pembesaran (-)
Mukosa livid (+)
Edema (+)
Pembesaran (-)
Meatus media Sekret (+)
(seromukus)
Massa abnormal (-)
Sekret (+)
(seromukus)
Massa abnormal (-)
Meatus inferior Sekret (+)
(seromukus)
Massa abnormal (-)
Sekret (+)
(seromukus)
Massa abnormal (-)
Septum Deviasi (+)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung
- Tes pengembunan : 4/6 – 4/6
Kesan: Terdapat sumbatan parsial ringan pada kedua hidung
- Tes Aplikasi efedrin 1% : Hasil (+), konka media dan inferior
dextra et sinistra mengecil
Kesan: Konka inferior dextra et sinsitra edema
Tes Nyeri Sinus Paranasal
Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
6
Nyeri ketuk (-)
Nyeri ketuk (-)
Tes Proyeksi Sinus Paranasal (Transiluminasi)
Diafanaskopi Dextra Sinistra
Sinus Maksilaris (-) (-)
Sinus Frontalis (-) (-)
Kesan :
Tes proyeksi nyeri pada infraorbital, supraorbital, dang glabella
sinistra: nyeri tekan (-) dan nyeri ketuk (-)
Diafanaskopi : tidak tampak kesuraman pada sinus maksila maupun
sinus frontalis
Pemeriksaan Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Lidah 2/3 anterior Ulcus (-), Stomatitis (-)
Uvula Bentuk normal, ditengah, hiperemis (-)
Mucosa buccal Merah muda
Gingiva Merah muda
Gigi geligi Normal
Palatum durum dan
Molle
Merah muda
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripta Normal Normal
Detritus (-) (-)
7
Fiksatif (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Post nasal drip (-)
Orofaring Arkus Faring : Simetris
Palatum : hiperemis (-)
Mukosa : hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring : hiperemis (-),
rata, granular (-), post nasal drip (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Tidak dilakukan karena
tidak ada indikasi
Nasofaring
- Sekret
- Mukosa
- Adenoid
- Massa
Laringofaring Tidak dilakukan pemeriksaan
- Mukosa
- Massa
Laring
- Epiglotis
- Plica vocalis
- Massa
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah (eosinophilia sistemik)
2. Pemeriksaan swab mukosa nasal
3. Tes alergi (Prick tes, Scratch tes)
4. Pemeriksaan laboratorium IgE spesifik
8
V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berumur 29 tahun
A. Pemeriksaan Subyektif
1. Keluhan utama : Rhinorea dextra et sinistra
2. Riwayat penyakit sekarang
- Rhinorea dextra et sinistra
- Trias alergi (+) (itching, sneezing,obstruksi cavum
nasi) terutama ketika pagi hari dan sebelum tidur.
- Residifitas ± 1 tahun
- Foeter nasi (-)
- Hiposmia (-)
- Epistaksis (-)
- Post nasal drip (-)
- Febris (-)
- Tinnitus (-)
- Otalgia (-)
- Hearing loss (-)
- Odinofagia (-)
- Stress emosional (-)
3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya: diakui,
Riwayat alergi : tidak diketahui,
Riwayat asma : disangkal,
Riwayat hidung gatal, pilek, bersin dan hidung tersumbat
ketika terkena debu : diakui
4. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit serupa : diakui, adik pasien yang
keempat memiliki keluhan seperti pasien tetapi tidak
pernah berobat
9
Riwayat alergi : diakui, ibu pasien seringkali mengalami
gatal-gatal tetapi tidak diketahui penyebabnya
Riwayat asma : diakui, adik pasien yang keenam
5. Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi kurang
B. Pemeriksaan Objektif
1. KU : baik
2. Pemeriksaan kepala dan leher : dalam batas normal
3. Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
4. Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan rutin umum hidung :
- Konka nasi media : mukosa livid (+), edema (+)
- Konka nasi inferior: mukosa livid (+), edema (+)
- Meatus nasi media: sekret (+) seromukus
- Meatus nasi inferior: sekret (+) seromukus
6. Pemeriksaan rutin khusus hidung :
- Tes pengembunan : terdapat sumbatan parsial ringan pada
kedua hidung
- Tes aplikasi efedrin 1%: hasil (+), konka media dan
inferior dextra et sinsitra edema
- Sinus Paranasal
- Tes proyeksi nyeri di supraorbital, infraorbital, dan
glabella sinistra : nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
- Diafanoskopi : tidak tampak kesuraman pada sinus
maksila dan frontal
7. Pemeriksaan rutin umum tenggorokan : dalam batas normal
8. Pemeriksaan rutin khusus tenggorokan : tidak dilakukan
pemeriksaan
VI. DIAGNOSIS BANDING
10
1. Rhinitis alergi
2. Rhinitis vasomotor
3. Rhinitis simpleks
4. Rhinitis medikamentosa
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis alergi
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
1. Hindari kontak dengan allergen (Avoidance)
2. Medikamentosa
- Antihistamin
- Decongestan
- Kortikosteroid
3. Operatif jika terjadi komplikasi yang irreversibel
XI. KOMPLIKASI
1. Polip
- Cavum nasi
- Sinus paranasal
2. Sinusitis paranasal
- Sinusitis maksilaris
- Sinusitis frontalis
- Sinusitis etmoidalis
- Pansinusitis
11
3. Otitis media dengan efusi (OME)
12