KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. MHT

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kedungwaru Kidul Rt 01 Rw 05

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

No. CM : 349922

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 8 Juni 2013 jam 12.45 WIB di ruang

poliklinik THT RS Mardi Rahayu

Keluhan utama : Nyeri tenggorok berulang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorok berulang 1 hari SMRS. Nyeri

tenggorok sudah dirasakan 3 tahun ini dan telah berulang lebih dari 6 kali dalam

setahun. Nyeri dirasakan semakin berat ketika makan. Pasien mengaku seringkali

mengalami batuk dan pilek yang kambuh-kambuhan.

Pasien saat ini tidak sedang batuk, pilek, demam dan sakit kepala tetapi nyeri

menelan masih ada. Pasien merasakan tenggorokannya terasa kering. Pasien

mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan, namun pasien sering merasa mudah

lelah. Pasien mengatakan ada lendir yang keluar dari tenggorok bewarna kuning

kehijauan. Pasien menyangkal mengorok saat tidur, suara serak dan sesak nafas. Tidak

ada keluhan mimisan dan batuk berdarah. Tidak ada keluhan kurang pendengaran pada

1

kedua telinga, keluhan telinga berdengung, keluar cairan pada kedua telinga, maupun

nyeri pada kedua telinga. Tidak ada keluhan hidung tersumbat, nyeri pada bagian pipi

kiri dan kanan, nyeri pada pangkal hidung maupun pada dahi.

Pasien mengatakan telah berhenti merokok selama 1 tahun. Selain itu, pasien

mempunyai kebiasaan makan gorengan dan makanan pedas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat maag disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat TB disangkal

Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai wiraswasta

Biaya pengobatan ditanggung orangtua

Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Baik

Berat badan : 60 kg

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 72 kali/menit

2

RR : 22 kali/menit

Suhu : 36,4° C

Kepala dan leher

Kepala : Normocephali

Wajah : Simetris

Leher anterior : Pembesaran kelenjar submandibula dextra dan sinistra (+),

nyeri tekan (-), mobile (+)

Leher posterior: Tidak teraba pembesaran KGB

Status lokalis

1. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

Auricula Bentuk (N)Benjolan (-)

Nyeri tekan (-)

Bentuk (N)Benjolan (-)

Nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-)

Fistel (-) Abses (-)

Tragus pain (-)Fistel (-)Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-)Udem (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-),Udem (-)

Hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-)

Udem (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-),Udem (-)

Hiperemis (-)CAE Discharge (-)

Serumen (+)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)

Discharge (-)Serumen (-)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)

M. Timpani:

PerforasiCone of light Warna Bentuk

(-)(+)Putih keabu-abuan seperti mutiaraCekung

(-)(+)Putih keabu-abuan seperti mutiaraCekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

3

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka: Media

Inferior

Merah muda, hipertrofi (-)

Merah muda, hipertrofi (+)

Merah muda, hipertrofi (-)

Merah muda, hipertrofi (+)

Meatus: Media

Inferior

Merah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung:

Tes aplikasi efedrin 1% konka masih tetap besar

Kesan : hipertrofi konka inferior dextra sinistra

Sinus Paranasal

Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring

Oral : dapat membuka dengan baik

Mukosa bukal : warna merah muda

Ginggiva : warna merah muda

Gigi geligi : caries (-)

Lidah : merah muda

Tonsil :

Dextra Sinistra

Ukuran T3 T3

Kripta Melebar Melebar

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Fixative (+) (+)

Arkus faring : merah muda, simetris

4

Palatum durum dan molle : merah muda

Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-), post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:

Palpasi Adenoid : (+).

Kesan : Adenoid hipertrofi

Nasofaring

Discharge : tidak dapat dinilai

Mukosa : tidak dapat dinilai

Adenoid : hipertrofi (+)

Massa : tidak dapat dinilai

Laringofaring

Mukosa :

Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lain-lain :

Laring

Epiglottis :

Plica vocalis :

- Gerakan

- Posisi Tidak dilakukan pemeriksaan

- Tumor

Massa :

Lain-lain :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Saran pemeriksaan penunjang:

1. X-foto soft tissue nasofaring posisi lateral (menilai rasio adenoid)

2. Pemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit, CT, BT

3. X-foto thorax

4. Kultur dan sensitivitas test (bila perlu)

E. RESUME

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

5

Keluhan utama : Odinofagia

RPS:

Episode akut (-)

Residivitas 3 tahun > 6x episode dengan:

- Odinofagia (+)

- Rasa kering di tenggorok

- Uncomfort throat (+)

- Snoring (-)

- Malaise (+)

Eliminasi diagnosis banding:

febris (-), rinorea (-), cough (-), hearing loss (-), tinitus (-), snoring (-), hoarseness (-),

otalgia (-), otorea (-), epistaksis (-).

RPD:

Riwayat ISPA (+)

RPK:

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mendukung pasien terjadi sakit.

Riwayat sosial-ekonomi:

Kesan ekonomi: cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

1. Vital sign : Dalam batas normal

2. Kepala : Dalam batas normal

3. Leher : Teraba pembesaran kelenjar submandibula bilateral,

palpable (+), mobile (+)

4. Telinga dextra et sinistra : Dalam batas normal

5. Hidung :

Pemeriksaan rutin umum : Pembesaran konka inferior dextra sinistra

Pemeriksaan rutin khusus :

Tes Aplikasi efedrin 1% (-)

Kesan hipertrofi konka inferior dextra et sinistra

6. Tenggorok

Tonsil:

6

Dextra Sinistra

Ukuran T3 T3

Kripta Melebar Melebar

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Fixative (+) (+)

F. DIAGNOSA BANDING

1. Adenotonsilitis kronik

2. Tonsilitis kronik

3. Tonsilofaringitis kronik

G. DIAGNOSA SEMENTARA

Adenotonsilitis kronis

H. DIAGNOSA PASTI

Belum ada

I. PROGNOSA:

Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN:

1. Operatif: Adenotonsilektomi

2. Medikamentosa:

- Antibiotik adekuat

- Antiinflamasi

- Analgetik-Antipiretik

3. Suportif:

- Istirahat tirah baring

- Banyak minum air putih

7

- Diet makanan lunak

- Hindari makanan pedas, makanan minuman yang dingin

K. KOMPLIKASI

Komplikasi bila tidak diobati:

Lokal:

- Abses peritonsil

- Laringitis

- Otitis media secara perkontinuitatum : OMA, OMSK

Sistemik:

- Endokarditis

- Arthritis

- Nefritis

8