Embed Size (px)
DESCRIPTION
ddd
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. MHT
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedungwaru Kidul Rt 01 Rw 05
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. CM : 349922
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 8 Juni 2013 jam 12.45 WIB di ruang
poliklinik THT RS Mardi Rahayu
Keluhan utama : Nyeri tenggorok berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorok berulang 1 hari SMRS. Nyeri
tenggorok sudah dirasakan 3 tahun ini dan telah berulang lebih dari 6 kali dalam
setahun. Nyeri dirasakan semakin berat ketika makan. Pasien mengaku seringkali
mengalami batuk dan pilek yang kambuh-kambuhan.
Pasien saat ini tidak sedang batuk, pilek, demam dan sakit kepala tetapi nyeri
menelan masih ada. Pasien merasakan tenggorokannya terasa kering. Pasien
mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan, namun pasien sering merasa mudah
lelah. Pasien mengatakan ada lendir yang keluar dari tenggorok bewarna kuning
kehijauan. Pasien menyangkal mengorok saat tidur, suara serak dan sesak nafas. Tidak
ada keluhan mimisan dan batuk berdarah. Tidak ada keluhan kurang pendengaran pada
1
kedua telinga, keluhan telinga berdengung, keluar cairan pada kedua telinga, maupun
nyeri pada kedua telinga. Tidak ada keluhan hidung tersumbat, nyeri pada bagian pipi
kiri dan kanan, nyeri pada pangkal hidung maupun pada dahi.
Pasien mengatakan telah berhenti merokok selama 1 tahun. Selain itu, pasien
mempunyai kebiasaan makan gorengan dan makanan pedas.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat ISPA diakui
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat maag disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat TB disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai wiraswasta
Biaya pengobatan ditanggung orangtua
Kesan ekonomi: cukup
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Baik
Berat badan : 60 kg
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
2
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,4° C
Kepala dan leher
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris
Leher anterior : Pembesaran kelenjar submandibula dextra dan sinistra (+),
nyeri tekan (-), mobile (+)
Leher posterior: Tidak teraba pembesaran KGB
Status lokalis
1. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
Auricula Bentuk (N)Benjolan (-)
Nyeri tekan (-)
Bentuk (N)Benjolan (-)
Nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-)
Fistel (-) Abses (-)
Tragus pain (-)Fistel (-)Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-)Udem (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-),Udem (-)
Hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-)
Udem (-)
Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-),Udem (-)
Hiperemis (-)CAE Discharge (-)
Serumen (+)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)
Discharge (-)Serumen (-)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)
M. Timpani:
PerforasiCone of light Warna Bentuk
(-)(+)Putih keabu-abuan seperti mutiaraCekung
(-)(+)Putih keabu-abuan seperti mutiaraCekung
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
3
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka: Media
Inferior
Merah muda, hipertrofi (-)
Merah muda, hipertrofi (+)
Merah muda, hipertrofi (-)
Merah muda, hipertrofi (+)
Meatus: Media
Inferior
Merah muda, sekret (-)
Merah muda, sekret (-)
Merah muda, sekret (-)
Merah muda, sekret (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung:
Tes aplikasi efedrin 1% konka masih tetap besar
Kesan : hipertrofi konka inferior dextra sinistra
Sinus Paranasal
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Orofaring
Oral : dapat membuka dengan baik
Mukosa bukal : warna merah muda
Ginggiva : warna merah muda
Gigi geligi : caries (-)
Lidah : merah muda
Tonsil :
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Kripta Melebar Melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Fixative (+) (+)
Arkus faring : merah muda, simetris
4
Palatum durum dan molle : merah muda
Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-), post nasal drip (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:
Palpasi Adenoid : (+).
Kesan : Adenoid hipertrofi
Nasofaring
Discharge : tidak dapat dinilai
Mukosa : tidak dapat dinilai
Adenoid : hipertrofi (+)
Massa : tidak dapat dinilai
Laringofaring
Mukosa :
Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain :
Laring
Epiglottis :
Plica vocalis :
- Gerakan
- Posisi Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tumor
Massa :
Lain-lain :
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Saran pemeriksaan penunjang:
1. X-foto soft tissue nasofaring posisi lateral (menilai rasio adenoid)
2. Pemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit, CT, BT
3. X-foto thorax
4. Kultur dan sensitivitas test (bila perlu)
E. RESUME
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
5
Keluhan utama : Odinofagia
RPS:
Episode akut (-)
Residivitas 3 tahun > 6x episode dengan:
- Odinofagia (+)
- Rasa kering di tenggorok
- Uncomfort throat (+)
- Snoring (-)
- Malaise (+)
Eliminasi diagnosis banding:
febris (-), rinorea (-), cough (-), hearing loss (-), tinitus (-), snoring (-), hoarseness (-),
otalgia (-), otorea (-), epistaksis (-).
RPD:
Riwayat ISPA (+)
RPK:
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mendukung pasien terjadi sakit.
Riwayat sosial-ekonomi:
Kesan ekonomi: cukup
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Vital sign : Dalam batas normal
2. Kepala : Dalam batas normal
3. Leher : Teraba pembesaran kelenjar submandibula bilateral,
palpable (+), mobile (+)
4. Telinga dextra et sinistra : Dalam batas normal
5. Hidung :
Pemeriksaan rutin umum : Pembesaran konka inferior dextra sinistra
Pemeriksaan rutin khusus :
Tes Aplikasi efedrin 1% (-)
Kesan hipertrofi konka inferior dextra et sinistra
6. Tenggorok
Tonsil:
6
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Kripta Melebar Melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Fixative (+) (+)
F. DIAGNOSA BANDING
1. Adenotonsilitis kronik
2. Tonsilitis kronik
3. Tonsilofaringitis kronik
G. DIAGNOSA SEMENTARA
Adenotonsilitis kronis
H. DIAGNOSA PASTI
Belum ada
I. PROGNOSA:
Dubia ad bonam
J. PENATALAKSANAAN:
1. Operatif: Adenotonsilektomi
2. Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat
- Antiinflamasi
- Analgetik-Antipiretik
3. Suportif:
- Istirahat tirah baring
- Banyak minum air putih
7
- Diet makanan lunak
- Hindari makanan pedas, makanan minuman yang dingin
K. KOMPLIKASI
Komplikasi bila tidak diobati:
Lokal:
- Abses peritonsil
- Laringitis
- Otitis media secara perkontinuitatum : OMA, OMSK
Sistemik:
- Endokarditis
- Arthritis
- Nefritis
8
