Case Vitya - Stroke Infark II

STROKE INFARK

Laporan Kasus

Disusun Oleh :Vitya R. Mardiah

0908113616

Pembimbing:dr. Amsar AT, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU

2015

Identitas Pasien

Nama : Ny. ST

Umur : 64 tahun

Alamat : Sungai Pagar Kec. Kampar Kiri-Kampar

Tanggal Masuk RS : 2 Agustus 2015

Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri• Mendadak• Saat bangun tidur

Rasa kebas pada anggota gerak kiri Mulut mencong ke kanan Bicara pelo Masih bisa diajak komunikasi & mengeluarkan suara Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), muntah (-), penurunan

kesadaran(-) & kejang (-)

Alloanamnesis(Diberikan oleh: Anak kandung pasien)

Keluhan Utama

• Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri sejak 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang12 jam

SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat serangan stroke (-)

Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol dan minum obat

Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui

Riwayat Kebiasaan

• Pasien tidak merokok.• Pasien tidak minum-minuman beralkohol.• Pasien tidak suka mengkonsumsi makanan

berlemak.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ibu kandung pasien pernah menderita penyakit stroke

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah: kanan: 180/100 mmHg

kiri: 180/100 mmHg

Denyut Nadi : kanan: 84x/mnt, teratur

kiri: 84x/mnt, teratur

Jantung: HR: 84x/ mnt irama : sinus

Status Gizi: BB : 45 kg, TB: 155 cm

Suhu : 36,5oC

Kesadaran

• Komposmentis GCS 15: E4 V5 M6

Fungsi Luhur

• Normal

Kaku Kuduk

• Tidak ada

Saraf KranialN. I (Olfactorius)

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau DBN DBN Dalam batas normal

N.II (Opticus)


Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

DBNDBNDBN

DBNDBNDBN

Dalam batas normal

N.III (Oculomotorius)

Kanan Kiri KeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

-

Bulat2 mmDBN

++

-

Bulat2 mmDBN

++

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

NormalNormal

N. IV (Trokhlearis)


Gerak bola mata DBN DBN Dalam batas normal

N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea

DBN++

DBN++

Dalam batas normal

N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri KeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi

DBN--

DBN--

Dalam batas normal

N. VII (Facialis)

Kanan Kiri KeteranganTicMotorik: -sudut mulut -menutup mata -mengerutkan dahi -mengangkat alis -lipatan nasolabial -meringis -menggembungkan pipiDaya perasaTanda chvostek

(-) Normal(+) (+) (+) Normal NormalNormalNormal(-)

(-) Menurun(-) (+) (+) Dangkal Tertarik ke kananNormalNormal(-)

Parese N. VII Sinistra tipe sentral

N. VIII (Akustikus)


Pendengaran DBN DBN Dalam batas normal

N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntah

DBNDBN

+

DBNDBN

+Dalam batas normal

N. X (Vagus) Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDysfonia

DBN-

DBN-

Dalam batas normal

N. XI (Assesorius) Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofi

+Eutrofi

+Eutrofi

Dalam batas normal

N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri

DBNEutrofi

--

DBNEutrofi

--

Dalam batas normal

Sistem Motorik Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

33NormalEutrofi(-)

Hemiparese SinistraEkstremitas bawah

Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

33NormalEutrofi(-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut

Eutrofi(-)(+)

Eutrofi(-)(+)

NormalNormalNormal

Sistem Sensorik

Sensasi Kanan Kiri KeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif

(+)(+)(+)(+)

↓↓↓(+)

Hemihipestesi Sinistra

Refleks

Refleks Kanan Kiri KeteranganFisiologis Biseps Triseps KPR APR

(+) N(+) N(+) N(+) N

(+) meningkat(+) meningkat(+) meningkat(+) meningkat

Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiri

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout

(-)(-)(-) (-)(-)

(-)(-)(-) (-)(-)

Refleks patologis (-)

Fungsi Koordinasi

Pemeriksaan Kanan Kiri KeteranganTest telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg

DBNDBN

DBNDBN

Dalam Batas NormalDalam Batas NormalTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Sistem OtonomMiksi : (+)

NormalDefekasi : (+) Normal

Pemeriksaan Khusus/Lain

Laseque : Tidak terbatas

Kernig : Tidak terbatas

Patrick : (-)/(-)

Kontrapatrick : (-)/(-)

Valsava test : (-)

Brudzinski : (-)/(-)

Resume Pemeriksaan

Keadaan Umum

Kesadaran : Komposmentis

GCS 15: E4 V5 M6

Tekanan darah: 180/100 mmHg

Denyut nadi: 84 x/mnt,teratur

Pernafasan: 20 kali permenit

Fungsi luhur : Normal

Rangsang meningeal: (-)

Saraf kranial: Parese N. VII Sinistra tipe sentral

Motorik : Hemiparese Sinistra

Sensorik : Hemihipestesi Sinistra

Koordinasi: Dalam batas normal

Otonom: Dalam batas normal

Refleks Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat

pada sisi kiri

Patologis: (-)

5 3

5 3

N ↓

N ↓

Diagnosis Kerja

•StrokeDiagnosa Klinis

•Sistem karotis dekstraDiagnosa Topik

•Stroke infarkDiagnosa Etiologik

•Stroke hemoragikDiagnosa Banding

•HipertensiDiagnosis Sekunder

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

•Hb•Ht•Leukosit•Trombosit

Kimia Darah

•Glukosa•Kolesterol•Kreatinin•Ureum•TGA•HDL•LDL

Elektrolit Darah

•Na•K•Cl

EKGFoto toraks

AP

CT Scan kepala tanpa

kontras

Penatalaksanaan

Umum

• Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30

• Kontrol tanda vital & neurologis

• Setelah tanda vital stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik

• Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien

• IVFD RL 20 tetes/menit

Khusus

• Inj. Citicolin 2x1000 mg IV

• Aspirin 1x325 mg p.o

• Asam folat 2x400 mcg p.o

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin• Hb: 12,57

mg/dL• Ht: 27,61%• Leukosit:

6.800/µL• Trombosit:

230.000/µL

Kimia Darah• GLU: 90 mg/dL • CHOR: 155

mg/dL• DHDL : 56,4

mg/dL• Cho-LDL: 100

mg/d• TGB: 52 mg/dL• URE: 31 mg/dL• CRE: 0,7 mg/dL

Elektrolit Darah• Na+: 137,1

mmol/L• K+: 3,55

mmol/L• Cl: 100,9

mmol/L

Kesan : Irama sinus. EKG dalam batas normal

Click icon to add picture

Kesan : Infark cerebri di periventrikel dekstra

Diagnosis Akhir : Stroke infark + hipertensi

S : lengan dan tungkai kiri masih lemah dan kebas, mulut masih mencong ke kanan, bicara pelo (+)O :

Kes : Komposmentis GCS : 15 (E4M6V5)

TTV : TD : 160/100 mmHg HR : 86 x/i RR : 18 x/i T : 36,60C

Fungsi luhur : normal Saraf kranial : parese N. VII sinistra tipe sentral

Motorik : Hemiparese sinistraSensorik : Hemihipestesi SinistraRef. Fisiologis: Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiriRef. Patologis: (-)

A: Stroke infark + hipertensiP: IVFD RL 20 tetes/menit

Inj. Citicolin 2x1000 mg IVAspirin 2x80 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.o

Konsul rehabilitasi medik

Follow UpSenin

(03/08/2015)

S : lengan dan tungkai kiri masih lemah, rasa kebas mulai berkurang, mulut masih mencong ke kanan, bicara pelo (+)O :







Konsul rehabilitasi medik

Selasa (04/08/2015)

S : lengan kiri mulai ada perbaikan, tungkai kiri masih lemah, rasa kebas mulai berkurang, mulut mencong ke kanan berkurang, bicara pelo (+)O :







Rabu (05/08/2015)

S : lengan dan tungkai kiri mulai ada perbaikan, rasa kebas mulai berkurang, mulut mencong ke kanan berkurang, bicara pelo (+)O :





A: Stroke infark + hipertensiP: Aff infus

Citicolin 2x250 mg p.oAspirin 2x80 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.oPasien boleh pulang

Kamis (06/08/2015)

PEMBAHASAN

Manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, fokal/global, berlangsung cepat & > 24 jam / berakhir dgn kematian tanpa ditemukannya penyakit selain gangguan vaskular.

STROKEMenurut

WHO

KLASIFIKASI STROKE

•Hemoragik•Non hemoragik

KELAINAN PATOLOGIS

•TIA, RIND, SIE, Stroke komplit

PENILAIAN TERHADAP

WAKTU TERJADINYA

•Sistem karotis•Sistem vertebrobasiler

LESI VASKULER

FAKTOR RISIKO STROKE

FAKTOR TIDAK DAPAT DI

MODIFIKASI

- Usia- Jenis

kelamin- Genetik

- Ras

F. Risiko yg dapat

dimodifikasi

Hipertensi Riwayat stroke Penyakit jantung Diabetes melitus Stenosis karotis Hiperkolesterol Penggunaan kontrasepsi oral Obesitas Merokok Konsumsi alkohol

Stroke Hemoragik

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan Subaraknoid

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non hemoragik

Klinis PIS PSA Non Hemoragik

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringanOnset Menit/jam 1-2 menit Pelan

(jam/hari)Nyeri kepala Hebat Sangat hebat RinganMuntah pada awalnya

Sering Sering Tidak, kec lesi di batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kaliPenurunan kesadaran

Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak adaHemiparesis Sering dari

awalPermulaan tidak ada

Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada Jarang Sering

Likuor cerebrospinal

Bisa terdapat darah

Berdarah Jernih

Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului TIA (+) 50% TIA (-)

Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas fisik

Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onset

Jarang Sering

Hipertensi Sedang/ normotensi Berat, kadang sedang

Rangsangan meningen Tidak ada Ada Gejala tekanan tinggi intracranial/papiludem

Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid

Darah dalam cairan serebrospinal

Tidak ada Ada

Foto kepala Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan area hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, AVM, massa intrahemisfer atau vasospasme

Perbedaan Stroke Infark Trombosis dan Kardiemboli

Kriteria Diagnosis Trombosis EmboliUmur Usia tua (50-70 tahun) Usia muda

Onset Perjalanan Gejala akut/subakut dan sering saat

istirahat dan saat bangun pagi

Sering terjadi saat beraktivitas

Kesadaran Biasanya kesadarannya bagus

Umumnya kesadaran bagus namun dapat juga menurun bila

emboli besarRisk Factor-Hipertensi

-Penyakit Jantung-DM

-Hiperlipid

+/-+/-++++

-

RhHD--

Harus ada sumber emboli (umumnya dari

jantung akibat gangguan irama atau

katup)

Penatalaksanaan Stroke Iskemik

1. Pemberian antikoagulan

2. Pemberian antiplatelet

3. Pemakaian obat-obatan neuroprotektan

Dasar diagnosis klinis

Dasar diagnosis topik

Topik sist. karotis dekstra

Hemiparese sinistraHemihipestesi sinistra

Parese N. VII sinistra sentral

Kriteria Diagnosis Trombosis Emboli Pada pasien iniUmur Usia tua (50-70 tahun) Usia muda Usia tua (64 tahun)

Onset Perjalanan Gejala akut/subakut dan sering saat

istirahat dan saat bangun pagi

Sering terjadi saat beraktivitas

Saat bangun tidur

Kesadaran Biasanya kesadarannya bagus

Umumnya kesadaran bagus namun dapat juga menurun bila

emboli besar

Kesadaran bagus

Risk Factor-Hipertensi

-Penyakit Jantung-DM

-Hiperlipid

+/-+/-++++

-

RhHD--

Harus ada sumber emboli (umumnya dari

jantung akibat gangguan irama atau

katup)

+

DisangkalTidak diketahui

Dasar diagnosis etiologik

Dasar diagnosis banding

Stroke hemoragikDefisit neurologis

yang terjadi mendadak

Faktor risiko:Hipertensi

Kekakuan pembuluh darah

Pecah pembuluh darah

Dasar diagnosis sekunder

Hi pe rte ns i

Riw. hipertensi sejak 4 tahun yang lalu PF: TD180/100 mmHg

Kriteria JNC 8 Pasien berusia ≥ 60 tahun dikatakan hipertensi TDS ≥ 150mmHg atau TDD ≥ 90mmHg

Dasar Diagnosis Akhir

Stroke infark + hipertensi

P. Penunj

ang

Pem.fisik

Anamnesis

Head CT-Scan: Infark cerebri di periventrikel dekstra

Gold standar

Dasar usul pemeriksaan penunjang

Darah rutin• untuk mengetahui faktor risiko stroke ↑ hematokrit

Kimia darah• untuk mengetahui faktor risiko stroke DM, dislipidemia & berguna

juga untuk penatalaksanaannya

EKG• mengetahui kelainan jantung berupa LVH, AF & infark miokard

Rontgen toraks• mengetahui adanya kelainan jantung berupa kardiomegali

Head CT scan• menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark),

lokasi & luas lesi

Dasar penatalaksanaan

Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30o mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat ke otak.

Pemberian aspirin ↓ agregasi trombosit, adhesi platelet, pembentukan trombus penekanan tromboksan A2 dalam trombosit.

Pemberian citicolin agen neuroprotektor.

Pemberian asam folat mencegah ↑ homosistein yang berpengaruh terhadap kejadian stroke

TERIMA KASIH…

Documents

Case Vitya - Stroke Infark II