II. ANAMNESISAutoanamnesis, tanggal 22 Agustus 2014

pukul : 14.30 WIB1. Keluhan utama: Sesak napas 2. Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan muncul mendadak ketika beraktivitas kecil, seperti berjalan menuju kamar mandi, berjalan menaiki 1 anak tangga, dan pasien juga lebih sesak pada malam hari jam 8 sampai jam 5 subuh, os mengaku jika dalam posisi tidur, os merasa sesak, sehingga os harus duduk dengan posisi sekitar 100 derajat agar tidak sesak, karena hal tersebut os menjadi kesulitan untuk tidur. Pasien juga mengaku sesak berkurang bila beristirahat. Jika sesak, dirasakan pula dada berdebar-debar, badan lemas. Bila sesak, saat menarik napas dan membuang napas tidak terdengar suara mengi, bila terkena debu atau udara dingin, sesak tidak dirasakan semakin parah. Selain itu, adapula keluhan nyeri pada dada kiri, menjalar sampai punggung dan tangan kiri. Os juga mengaku kedua kakinya bengkak2 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh jantungnya semakin berdebar-debar, nyeri dada sebelah kiri semakin dirasakan. Jika pasien tidur terlentang, pasien merasa sesak sekali, begitupun juga saat pasien berbicara, pasti sesak dirasakannya, pasien juga mengeluarkan keringat yang berlebihan. Demam disangkal, BAK lancar dengan warna bening kekuningan, tidak ada darah, tidak nyeri saat berkemih.tetapi BAK lebih banyak pada malam hari. BAB lancar dengan frekuensi 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan tidak terdapat darah dan lendir, tidak mencret. Os mengaku sudah 3 tahun terkena sakit jantung. Os juga mengaku mengalami penurunan berat badan sejak terdiagnosa sakit jantung, berat awal pasien adalah 90kg, saat os masuk rumah sakit, berat badan os 60kg.3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat hipertensi ada

Riwayat DM ada Riwayat sakit jantung ada sejak 3 tahun yang lalu Riwayat penyakit ginjal disangkal3. Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga, kakek dari ibunya mempunyai sakit jantung, ayah pasien juga mempunyai penyakit jantung4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan brimob. Pasien hanya menerima uang pensiunan yang diterimanya per bulan Kesan ekonomi: CukupI. PEMERIKSAANPemeriksaan fisik

Keadaan umum: tampak sesak dan lemasKesadaran

: compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 140/80 mmHg

Nadi

: 122/menit regular, isi cukup

Nafas

: 30x/menit

Suhu aksila: 36,5oC

SPO2

: 88%Berat badan: 60 kg

Tinggi badan: 180cmBMI

: 18, 51 (normoweight)Kepala: normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata, warna hitam tidak beruban, rambut tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup.Mata: pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Hidung: pernafasan cuping hidung (+), deviasi septum(-), sekret (-), epistaksis (-)Mulut: bibir sianosis (-), papil lidah atrofi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher: trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid. Tidak ada retraksi suprasternal maupun hipertrofi otot sternocleidomastoideus, JVP (5+2cmH2O) meningkat.Dada:

ThoraksInspeksi:

Kulit: tidak tampak adanya eritema, ptekie, purpura, ekimosis, tidak ada lesi.

Kiri dan kanan : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, benjolan (-), pernapasan torako-abdominalPalpasi:

Kiri dan kanan : benjolan (-), sela iga melebar (-), nyeri tekan (+)DepanBelakang

InspeksiKiriPergerakan kedua paru simetris saat statis dan dinamisBentuk punggung simetris

Pergerakan statis dan dinamis

KananPergerakan statis dan dinamisSela iga tidak melebarBentuk punggung simetris

Pergerakan statis dan dinamis

PalpasiKiri dan kananSela iga tidak melebar

Fremitus +/+ melemahSela iga tidak melebar

Fremitus +/+ melemah

PerkusiKiriSonorSonor

KananRedupSonor

Batas paru hati (absolute)Garis midclavicula,

sela iga ke V kanan. Peranjakan sekitar 1 cm dari batas paru hati-

AuskultasiKiriSuara dasar vesikuler, rhonki basah kasar +/+ di basal paru, wheezing (-)Suara dasar vesikuler, rhonki basah kasar +/+ di basal paru, wheezing (-)

KananSuara dasar vesikuler, rhonki basah kasar +/+ di basal paru, wheezing (-)Suara dasar vesikuler, rhonki basah kasar+/+ di basal paru, wheezing (-)

Cor

Inspeksi: Ictus cordis terlihat di intercostal VI 2 cm lateral dari garis midclavicula sinistraPalpasi:Ictus cordis teraba 2 cm di lateral midclavicula sinistra intercosta VI, kuat angkatPerkusi: Batas kanan: linea parasternal dekstra intercosta IV Batas atas: linea parasternal sinistra intercosta IIBatas kiri jantung : ICS III MCLS

ICS IV 1 cm lateral MCLS

ICS V 2 cm lateral MCLS

ICS VI AALS

Kesan : pinggang jantung mendatar

Jantung membesarAuskultasi: BJ I&II reguler - reguler, murmur (-), gallop S3 (+), pulsus defisit (-), HR 122 x/menit.Katup aorta: A2 > P2, murmur (-)Katup pulmonal: P2< A2, murmur (-)Katup trikuspid: T1 > T2, murmur (-)Katup mitral : M1 > M2, murmur (-), gallop (+)Abdomen

Inspeksi: Datar, supel, kulit kering (-), tidak terdapat lesi, caput medusa (-), spider nevi (-), luka bekas operasi (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: Timpani, shifting dullness (-),nyeri ketok ginjal (-), lien tidak membesar, liver span sebesar 12 cm di sebelah kanan Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (-). Hepar: Teraba pembesaran hepar 2 cm dibawah arcus costae, kira kira sebesar 2cm dengan permukaan rata, tepi yang tumpul, konsistensi lunak, tidak berbenjol, tidak nyeri tekan. Lien: Tidak teraba pembesaran Ginjal: Ballotement (-)

Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksaEkstremitas :

EKSTREMITAS SuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Edema-/-+/+

Akral Hangat-/--/-

Clubbing Finger-/--/-

Permukaan Kuku Pucat-/--/-

EKSTREMITAS SUPERIORDextraSinistra

Otot : TonusNormotonusNormotonus

SendiPergerakan baik, tahanan (-)Pergerakan baik, tahanan (-)

GerakanBebasBebas

Kekuatan++++++++++

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan hematologi(dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2014)

PEMERIKSAANHASIL

21 8 -14 SATUANNORMAL

Hemoglobin14,2 g/dl11,0 - 16,5

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit 4,89

49,2139Jt/ul

L %

10/ mm4,5-5,9

35-50

150-390

MCV100,6m80-97

MCH29,0Pg26,5-33,5

MCHC28,9g/dl31,5 35

RDW16,9%10 15

MPV9.7m6,5 11

PDW10.3%10 18

Pemeriksaan kimia darah(dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2014)PEMERIKSAANHASIL

10 April 13SATUAN NORMAL

Ureum31,7Mg/dl11,0 - 55,0

Creatinin

HDL Cholesterol

LDL Cholesterol

Cholesterol

1,422

126,0

165

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

0,6 - 1,36

27-67