Neurodermatitis numularis

Neurodermatitis numularis2015

BAB IKASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny.NUmur: 42 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: JakartaTgl / Jam Masuk: 18 Mei 2015 / 12.00 WIBStatus Pekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus Pernikahan: MenikahAgama: KristenDokter yang merawat: dr. Maria Dwikarya, Sp.KK

B. ANAMNESISAuto dan alloanamnesis pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 15.00 WIB Keluhan Utama: Gatal dan Merah pada punggung kaki kanan sejak 2 bulan SMRS Keluhan Tambahan:tidak ada Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli klinik kulit dan kelamin Husada pada tanggal 18 Mei 2015. Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung kaki kanan sejak kurang lebih 2 bulan SMRS. keluhan awalnya hanya berupa timbul beberapa benjolan kecil yang merah cairan pada punggung kaki kanan dan mudah pecah. Benjolan tersebut sangat gatal. Pasien awalnya menggira benjolan tersebut akibat gigitan serangga. Punggung kaki pasien terasa sangat gatal hingga menyebabkan pasien tidak tahan untuk menggaruknya hingga luka dan terkadang mengeluarkan cairan bening dan sedikit darah baru pasien merasa puas. Pasien mengatakan kakinya akan terasa sangat gatal apabila malam hari atau ketika pasien sudah tidak ada kegiatan lagi dan hanya duduk menonton televisi. Kulit sekitar garukan menjadi menebal, bersisik dan berwarna kehitaman dan semakin melebar dikelilingi kemerahan, selain itu luka juga sudah ada yang bernanah. Pasien sudah pernah mengoleskan salep 88 sebelumnya tetai tidak kunjung membaik dan mala semakin gatal.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa Darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan penyakit paru-paru disangkal. Asma disangkal. Alergi obat disangkal. Alergi makanan seafood (+).

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Asma (+) ibu pasien. Alergi obat disangkal. Alergi makanan disangkal.

C. STATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 130 / 70 mmHgNadi: 86 x / menit, reguler, isi cukup Pernapasan: 18 x / menit, regulerSuhu: AfebrisMata: Edema palpebral (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),kedua pupil isokor.Gigi dan mulut: Karies gigi (-), mukosa mulut merah muda.THT: Telinga: normotia, liang telinga lapang. Hidung: bentuk normal, mukosa hidung normal, sekret (-/-). Tenggorokan: mukosa faring posterior tidak hiperemis.

D. STATUS DERMATOLOGIKUS

Regio: Dorsal pedis bilateralDistribusi: UnilateralEfluoresensi Primer: Plak eritemWarna: EritematosaUkuran: NumularJumlah: MultipelEfluoresensi Sekunder: Likhenifikasi, skuama kasar, erosi, krustaKonfigurasi: Diskret

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran pemeriksaan darah lengkap, diff count, histologi kulit.

F. RESUMETelah diperiksa seorang perempuan berusia 42 tahun secara autoanamnesa pada tanggal 18 Mei 2015 pukul 15.00 WIB dengan keluhan: Gatal dan merah pada punggung kaki kanan sejak 2 bulan SMRS, karena sangat gatal sehingga pasien baru merasa puas apabila sudah menggaruk punggung kakinya hingga mengeluarkan cairan atau terkadang sedikit berdarah, akibat digaruk setiap hari kulit menjadi menebal, berwarna merah kehitaman serta menjadi luka serta terdapat sedikit bernanah. Gatal terutama saat atau atau saat pasien sudah tidak ada aktivitas llagi. Pasien sudah pernah mengoleskan salep 88 tapi tidak juga membaik dan malah menjadi semakin gatal.Pemeriksaan fisik dan status generalis dalam batas normal.

Status dermatologikus pasien :Regio: Dorsal pedis bilateralDistribusi: BilateralEfluoresensi Primer: Plak eritemWarna: EritematosaUkuran: NumularJumlah: MultipelEfluoresensi Sekunder: Likhenifikasi, skuama kasar, erosi, krustaKonfigurasi: DiskretG. DIAGNOSISDiagnosis Kerja: Neurodermatitis numularis dextraDiagnosis Banding: Dermatitis kontak alergi dextraH. PENATALAKSANAANa.Non-medikamentosa Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya Mencegah garukan pada daerah yang gatal Hindari stres psikologis Instirahat yang cukup Menjaga kebersihan kulit, menjaga kelembaban kulit agar tidak keringb. Medikamentosa Antihistamin: Loratadine 1 x 10 mg Methylprednisolon 3 x 4 mg Topikal dengan pemberian betametason 5 mg cream Cuci luka menggunakan NaCl 0,9% dan H2O2, lalu lakukan tindakan antiseptic dengan gentian violet, dan lindungi dengan teknik oklusi.

R/ Loratadine tab 10 mg no. XS1ddtab IR/ methylprednisolone tab 4 mg no.XVS3ddtab IR/ NaCl 0,9% 25cc no.III H2O2 3% 30cc no.I Gentian violet 1%no I Kassa steril hidrofil no.I Micropore no.IS.u.e. (untuk perawatan luka)

I. PROGNOSIS Ad vitam: ad bonam Ad functionam: Dubia ad bonam Ad kosmetikam: Dubia ad bonam Ad sanationam: Dubia ad bonamJ. PEMERIKSAAN LANJUTAN Melakukan kunjungan ulang setelah 5 hari kemudian Melakukan perawatan luka secara benar

BAB IITINJAUAN PUSTAKADERMATITIS NUMULARIS

PENDAHULUANNeurodermatitis adalah peradangan kulit kronis, yang ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak menonjol (likenifikasi) menyerupai batang kayu. Gejala neurodermatitis timbul dikarenakan respon kutaneus terhadap garukan atau gosokan yang terus menerus karena rangsangan pruritogenik. Penyebab utama dari neurodermatitis belum diketahui, namun pada dasarnya gejala pruritus memilki peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit berupa likenifikasi. Pada hipotesis mengenai pruritus dikatakan, pruritus dapat terjadi karena adanya penyakit yang mendasarinya, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroid. Atau bisa karena penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, gigitan serangga, dan aspek psikologik dari tekanan emosi. Neurodermatitis dikenal juga dengan nama liken simplek kronik. Keluhan utamanya berupa gatal yang berulang dalam jangka waktu yang lama sehingga menimbulkan gejala berupa kulit yang menebal dan garis kulit yang menonjol (likenifikasi). Pada setiap individu, keluhan utama gatal yang lama bisa berbeda, semua bergantung dari respon kulit yang menerima rangsangan pruritogenik, penyakit yang mendasarinya dan emosinya. Variasi klinis dari neurodermatitis sering terjadi pada orang dewasa. Contohnya pada pasien yang memiliki riwayat penyakit dermatitis atopik memiliki onset lebih cepat untuk menjadi penyakit neurodermatitis dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki riwayat penyakit dermatitis atopik. Pada umumnya pasien yang menderita neurodermatitis telah mengetahui penyakitnya sudah sejak lama, namun kebanyakan dari mereka tidak mengetahui tentang penyakitnya yang dipengaruhi oleh penyakit yang mendasar dan keadaan emosinya. Pembahasan mengenai neurodermatitis dalam makalah ini dapat digunakan untuk memberikan penjelasan kepada masyarakat mengenai apa itu neurodermatitis, bagaimana mendiagnosa neurodermatitis dan bagaimana tatalaksana pengobatan neurodermatitis1,2.Dermatitis numularis sendiri berasal dari bahasa Latin yaitu kata nummus yang berarti coin, dan kata dermatitis yang berarti suatu ekzem, kata-kata yang umum untuk menggambarkan suatu peradangan pada kulit.(2)Dermatitis numularis merupakan respon terhadap pengaruh faktor endogen, dimana lesi awal berupa papul yang disertai vesikel. Penyebab pasti dari penyakit ini belum diketahui, infeksi mikroorganisme agaknya berperan. Insidensi terutama pada musim dingin dan bertambah jelek pada waktu panas.(3) Pada umumnya penderita mengeluh gatal yang hebat pada malam hari dan disertai rasa panas.(3) Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali dalam periode pengobatan dan jika terjadi kekambuhan umumnya timbul pada tempat semula, biasanya sering mengenai daerah ekstremitas.(2,3,4)Diagnosa dermatitis numularis ini ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Gambaran histopatologi dan laboratorium juga membantu diagnosa.(1,3)Pengobatan dermatitis numularis dapat diberikan pengobatan secara umum dan secara khusus.(1,2,3,5)

DEFINISIDermatitis numularis atau yang biasa disebut ekzem numular atau ekzem discoid merupakan suatu peradangan berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong, berbatas tegas, dengan efloresensi atau lesi awal berupa papul disertai vesikel (papulovesikel), biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing) dan biasanya menyerang daerah ekstremitas.(1,2,3,4,5,6)

EPIDEMIOLOGIDermatitis numularis biasanya terjadi pada orang dewasa, lebih sering pada pria dibandingkan paada wanita. Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 dan 65 tahun; pada wanita usia puncak terjadi juga pada usia 15 sampai 25 tahun. Dermatitis numularis tidak biasa ditemukan pada anak, bila ada timbulnya jarang pada usia sebelum satu tahun; umumnya kejadian meningkat seiring dengan meningkatnya usia.(1,2,3,6)Prevalensi dermatitis numularis di Amerika Serikat adalah 2 dari 1000 orang dan insiden internasional dianggap sama seperti Amerika Serikat. Tidak ada perbedaan ras pada penyakit ini.(6)

ETIOLOGIPenyebabnya sampai saat ini belum diketahui. Kemungkinan suatu varian dermatitis atopik dibantah, karena kadar IgE masih dalam batas normal.(3) Diduga infeksi ikut berperan pada dermatitis numularis dengan ditemukannya peningkatan koloni Staphylococcus dan Micrococcus di tempat kelainan walaupun secara klinis tidak ditemukan tanda infeksi. Timbulnya dermatitis numularis apakah melalui mekanisme hipersensitifitas terhadap bakteri atau karena infeksi bakteri tersebut, belum diketahui dengan jelas. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat di atas 10 juta kuman/cm2. (1,3)Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitis numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan sabun. Trauma fisis dan kimiawi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi di tangan; dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres emosional dan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi. Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan. (3)Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan gangguan atopi. Pada anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis atopik. (3)

ETIOPATOGENESISPruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi. Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroid, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, gigitan serangga, dan aspek psikologi dengan tekanan emosi. Pada neurodermatitis jumlah eosinofil meningkat. Eosinofil yang berisi protein X dan protein kationik akan menimbulkan degranulasi sel mast . Degranulasi sel mast akan mengaktifkan sel-sel saraf sumsum tulang sebagai kompensasinya. Sel-sel saraf yang berisi CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) dan SP (substance P), jumlahnya di dermis juga akan meningkat sehingga akan melepaskan histamin dari sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Semakin tinggi eosinofil pasien yang mengalami neurodermatitis akan semakin sering pasien mengeluh gejala gatal1-3. Trauma mekanik kronis pada kulit berupa garukan atau gosokan akan mengakibatkan penebalan pada kulit. Garukan dan gosokan berulang (yang dipicu factor asing atau dari diri sendiri) menghasilkan nodular likenifikasi dan hyperkeratosis. Gatal pada neurodermatitis bersifat lokal. Tempatnya tergantung dimana sering terpapar rangsangan pruritogenik. Pada individu yang mengalami neurodermatitis rasa ingin menggaruk sangat besar, pasien akan merasakan adanya gatal yang hebat dan tidak dapat mengontrol untuk menggosok atau menggaruk pada tempat yang gatal2. Neurodermatitis dipengaruhi oleh keadaan emosi pasien. Gejalanya akan timbul seiring dengan emosi pasien yang tinggi. Dari pemeriksaan efloresensi akan tampak hiperpigmentasi pada kulit, lesi purpura dengan permukaan tidak rata, ekskoriasi pada tempat yang gatal dan dapat menjadi krusta. Hasil efloresensi ini disebabkan karena seringnya pasien menggaruk bagian yang gatal. Dari hasil studi immunohistokimia menunjukkan peningkatan jumlah dari sel-sel saraf pada kulit terjadi terutama pada neurodermaitis. Pada pemeriksaan biopsy kulit menunjukkan secara signifikan penurunan kepadatan jaringan saraf intraepidermal, yang mengacu pada subklinikal neuropati sejumlah kecil jaringan. Pada studi lainnya mengindikasikan bahwa sitokin berhubungan dengan STAT 6 beraktivasi bersama dengan beberapa stimulus yang tidak diketahui yang mengaktivasi STST 3 yang mempunyai peranan penting dalam pathogenesis neurodermatitis.2,3Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang nyata dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta. Adanya garukan yang terus-menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stress. Adanya sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (Calsitonin Gene-Related Peptida) dan SP (Substance Peptida) meningkat pada dermis. Hal ini ditemukan juga pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan imunoreaktif somatostatin, peptide histidine, isoleucin, galanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada neurodermatitis sirkumskripta, prurigo nodularis dan kulit normal. Hal tersebut menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma mekanik, seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast, dimana akan lebih menambah rasa gatal. Membran sel schwann dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus growth factor, yang kemungkinan terjadi akibat dari hyperplasia neural. Pada papilla dermis dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan dalam sel endotel kapiler4.

PATOFISIOLOGIPatofisiologi tentang dermatitis numularis ini belum diketahui dengan pasti, tetapi pada kulit penderita dermatitis numularis cenderung kering, hidrasi stratum korneum,rendah. (1) Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamine dan mediator inflamasi lainnya dari sel mast yang kemudian berinteraksi dengan serat-saraf-C yang dapat menimbulkan gatal. Pada penderita dermatitis numularis, substansi P dan kalsitosin serat peptide meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lainnya sehingga memicu timbulnya inflamasi. Hal ini menunjukkan bahwa neuropeptide berpotensi pada mekanisme proses degranulasi sel mast. (1,6)Peneliti lain telah menunjukkan bahwa adanya sel mast pada dermis dari pasien dermatitis numularis menunjukkan aktivitas enzim chymase, mengakibatkan menurunnya kemampuan menguraikan neuropeptide dan protein. Disregulasi ini dapat menyebabkan menurunnya kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi. (6)

GEJALA KLINISKeluhan utama dari neurodermatitis ialah gatal berulang. Pasien akan mengeluh gatal yang hilang timbul terutama saat sore hari. Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk; setelah luka, baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri). Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edema, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi akibat digaruk. Letak lesi dapat timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki1,3Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis. Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap (hiperpigmentasi). Lesi biasanya multipel; lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm1Keparahan gatal dapat diperburuk bila pasien berkeringat, pasien berada pada suhu yang lembab, atau pasien terkena benda yang merangsang timbulnya gatal (alergen). Gatal juga dapat bertambah pada saat pasien mengalami stress psikologis. Pada pasien muda, keluhan gatal umumnya kurang dirasakan karena tidak begitu mengganggu aktivitasnya, akan tetapi keluhan gatalnya sangat dirasakan seiring bertambahnya usia dan faktor pemicu stressnya. Kelainan kulit yang terjadi bisa berupa eritem, edema, papul, likenifikasi (bagian yang menebal), kering, berskuama atau hiperpigmentasi. Ukuran lesi bervariasi, berbatas tidak tegas dan bentuk umumnya tidak beraturan. Lesi pada setiap individu pasien berbeda. Tidak ada penjelasan yang tegas mengenai berapa lama lesi pada neurodermatitis terbentuk. lesi tergantung dari sering dan lamanya pasien mengalami keluhan gatal dan menggaruknya. Dari pemeriksaan efloresensi, lesi tampak likenifikasi berupa penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang semakin terlihat, terlihat plak dengan ekskoriasi serta sedikit eritematosa (memerah) dan edema. Pada lesi yang sudah lama, lesi akan tampak berskuama pada bagian tengahnya, terjadi hiperpigmentasi (warna kulit yang digaruk berubah menjadi kehitaman) pada bagian lesi yang gatal, bagian eritema dan edema akan menghilang, dan batas lesi dengan bagian kulit normal semakin tidak jelas.3,4

Likenifikasi, Hiperpigmentasi Likenifikasi, Ekskoriasi

Eritematosa, Edema

Gambar 2. Lesi neurodermatitis berupa plak eritematosa, edema, likenifikasi, hiperpigmentasi dan ekskoriasiKoleksi sendiri.

Keluhan penderita dermatitis numularis dapat berupa gatal yang kadang sangat hebat, sehingga dapat mengganggu. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel (0,3 - 1,0 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran lesi bisa mencapai garis tengah 5 cm atau lebih, jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris dengan ukuran bervariasi dari miliar sampai numular, bahkan plakat. Tempat predileksi biasanya terdapat di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan. (3)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumDasar gejala neurodermatitis ialah pruritus. Pruritus terjadi bisa berasal dari reaksi alergi pasien atau reaksi penyakit yang mendasarinya (gangguan metabolisme atau gangguan hematologi). Untuk mengobati neurodermatitis kita juga harus mengetahui penyakit dasar yang menyebabkan terjadinya pruritus. Pemeriksaan laboratorium bertujuan untuk mengetahui penyakit dasarnya. Dalam pemeriksaan laboratorium bisa dilakukan pemeriksaan hitung darah lengkap, pemeriksaan hitung jenis, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan fungsi ginjal, dan pemeriksaan gula darah. Gangguan metabolism yang sering menyebabkan pruritus, contohnya ialah diabetes mellitus. Pada pasien diabetes mellitus yang lanjut, pasien akan mengalami neuropati. Neuropati menyebabkan pasien kurang sensitif terhadap infeksi dan allergen dari luar. Sehingga pasien akan terkena allergen secara berulang tanpa disadari. Semakin sering pasien terkena allergen, semakin sering pasien mengeluh gatal maka akan semakin mudah pasien mengalami neurodermatitis. Pada pemeriksaan hitung jenis, kita juga bisa memeriksa kadar eosinofil pasien, terutama pasien yang memiliki riwayat alergi1,2Gambaran HistopatologiPada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. Dermis bagian atas fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. (3)

DIAGNOSISDiagnosis neurodermatitis ditegakkan berdasarkan anamnesa pasien mengenai riwayat dan perjalanan penyakitnya dan gambaran lesi dari kulitnya yang khas. Perlunya pemeriksaan lanjut digunakan untuk membedakan diagnosis yang memiliki kesamaan dalam morfologi maupun efloresensinya. Dari anamnesis, keluhan utama dari pasien biasanya ialah gatal-gatal pada kulit lokal yang terjadi sudah lama. Bisa disertai dengan riwayat alergi ataupun riwayat penyakit yang mendasarinya (diabetes mellitus) atau tidak. Dari pemeriksaan efloresensi bisa terlihat gambaran likenifikasi berupa penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang semakin terlihat, terlihat plak dengan ekskoriasi serta sedikit eritematosa (memerah) dan edema. Pada lesi yang sudah lama, lesi akan tampak berskuama pada bagian tengahnya, terjadi hiperpigmentasi (warna kulit yang digaruk berubah menjadi kehitaman) pada bagian lesi yang gatal, bagian eritema dan edema akan menghilang6,7.

Gambar 4 Gambar 5Gambar 4 . lesi erosi hingga ekskoriasi,eritema,sirkumskripta,likenifikasi,lokasi : ekstensor lengan bawah)Gambar 5. likenifikasi pada bagian ekstensor ekstremitas inferiorLesi neurodermatitis diunduh dari : http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html

Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis dengan timbulnya lesi yang berbentuk papulovesikel yang bergabung membentuk satu bulatan seperti mata uang (coin), dan terasa gatal yang timbul pada daerah predileksi. Gambaran histopatologi juga bisa membantu dalam menegakkan diagnosa. (1,3)

DIAGNOSA BANDINGDermatitis atopik tipe dewasaDermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif.dengan keluhan utama gatal. Dermatitis atopik sering berhubungan dengan peningkatan kadar igE dalam serum atau riwayat atopi pada pasien atau keluarga pasien (Rhinitis alergi atau asma bronkial). Kelainan kulit pada dermatitis atopik berupa papul, ekskoriasi, dan likenifikasi. Persamaan dermatitis atopik dengan neurodermatitis ialah adanya rasa gatal pada kulit disertai likenifikasi dan hiperpigmentasi. Gangguan emosi juga mempengaruhi keadaan dermatitis atopik. Penyakit ini lebih banyak terdapat pada wanita, anak-anak dan remaja. Penyakit ini cenderung menurun setelah usia 30 tahun. Dari hasil penelitian Hanifin dan Rajka, dapat disimpulkan bahwa diagnosis dermatitis atopik dapat ditegakkan jika memiliki kriteria mayor dan minor. Kriteria mayor berupa keluhan pruritus (gatal-gatal), memiliki riwayat atopi penderita atau keluarga, memiliki riwayat dermatitis yang kronis dan residif, serta umumnya pada pasien dewasa dermatitis terjadi dibagian fleksura. Sedangkan kriteria minor berupa xerosis, gatal bila berkeringat, muka pucat atau eritem, orbita gelap, sering mengalami infeksi kulit, dan sering mengalami dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki. Perbedaan antara dermatitis atopik dengan neurodermatitis bisa dilihat dari tempat predileksinya dan riwayat atopi pada pasiennya. tempat predileksi dari dermatitis atopik pada masa dewasa ialah disekitar lipat siku, lipat paha, disamping leher, dahi dan disekitar mata8.

Gambar 2 Tampak : macula hiperpigmentasi, kering dan likenifikasidermatitis atopic diunduh darihttp://www.medicinenet.com8Prurigo nodularis Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik pada orang dewasa yang ditandai oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat dibagian ekstremitas bagian ekstensor. Prurigo nodularis sering dianggap neurodermatits sirkumpskripta bentuk nodular atipik atau dengan liken planus bentuk hipertropik. Bentuknya yang nodul membuat klinis sering salah mengartikan antara prurigo nodularis dengan neurodermatitis sirkumpskripta bentuk nodular atipik. Kausa dari prurigo nodularis belum diketahui, tetapi serangan-serangan gatal timbul bila terdapat atau mengalami ketegangan emosional. Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit kronik yang sering menyerang orang dewasa terutama wanita. Lesinya berupa nodus, yang tunggal atau multiple, bisa mengenai ekstremitas terutama tempat predileksinya anterior paha dan tungkai bawah. Lesi bisa sebesar kacang polong dengan warna merah atau kecoklatan. Keluhan utama prurigo nodularis ialah adanya rasa gatal lokal yang terjadi sudah lama. Persamaan prurigo nodularis dengan neurodermatitis ialah keluhan gatal kronis yang dipengaruhi oleh keadaan emosi, serta sering terjadinya proses likenifikasi dan hiprepigmentasi jika sudah terjadi dalam jangka waktu yang lama. Sedangkan perbedaan antara prurigo nodularis dengan neurodermatitis ialah tempat predileksi prurigo nodularis pada bagian ekstremitas ekstensor terutama anterior paha dan tungkai bawah, Lesinya berbatas tegas antara lesi dengan kulit yang normal, Serta pada pemeriksaan histologik didapatkan penebalan epidermis yang tampak hyperkeratosis, hipergranulosis, dan akantosis yang tidak teratur (hiperplasi psoriasiformis)9.

Gambar 3 Tampak Papula miliar,likenifikasi dan hiperpigmentasi,skuama.prurigo nodularis diunduh dari http//www.skinsight.com9PENATALAKSANAANPenjelasan mengenai munculnya pruritus yang disebabkan oleh allergen atau penyakit dasar yang menyebabkan gatal hingga terjadinya neurodermatitis merupakan terapi non medika mentosa terbaik untuk pasien guna mencegah timbulnya keluhan gatal berulang. Perlu dijelaskan kepada penderita bahwa garukan akan memperburuk keadaan penyakitnya, oleh karena itu harus dihindari. Selain penjelasan diatas, mengurangi paparan terhadap allergen yang memicu terjadinya pruritus juga berguna untuk mengurangi keadaan gatal berulang10.Terapi medika mentosa yang dapat diberikan ialah dengan pemberian obat sesuai gejala. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antipruritus dan kortikosteroid topikal atau intralesi. Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif (contoh: hidroksizin, difenhidramin, prometazin) atau tranquilizer. Dapat pula diberikan secara topikal krim doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari). Kortikosteroid yang dipakai biasanya berpotensi kuat, Ada pula yang mengobati dengan UVB dan PUVA. Perlu dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasarinya, bila memang ada harus juga diobati 10A. AntihistaminPeranan antihistamin oral sangat penting dalam pengobatan pruritus. Antihistamin siistemik sangat efektif untuk keluhan gatal yang hebat. Antihistamin hanya digunakan untuk keluhan pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin. Karena belum tentu pruritus disebabkan oleh histamine maka antihistamin hanya bisa mengurangi gejala pada keluhan tertentu. Antihistamin golongan H1 (generasi pertama) : Clemastin, hydroxyzine, dan promethazin dapat diberikan untuk pasien yang mengalami keluhan gatal dan disertai keluhan sulit tidur. Golongan H1 selain membantu pasien untuk menghilangkan keluhan gatal, golongan H1 juga bersifat sedative yang juga mengurangi pemicu pruritus seperti emosi. Antihistamin golongan H2 (generasi kedua) meliputi:cetirizin,levocetirizin, loratadin, desloratadin, azelastin, fexofenadin, ebastin, atau rupatadin. Antihistamin generasi kedua lebih ringan efek sedatifnya. Antihistamin generasi kedua lebih tepat diberikan pada pasien-pasien muda agar tidak menganggu aktivitasnya. Dalam pemberian antihistamin pasien juga perlu diberitahu mengenai efek sampingnya. Berikut ini contoh antihistamin topical10-12:1.) Dipenhidramin, Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.2.) ChlorpheniramineBekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.3.) HidroxyzineReseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion subkortikal sistem saraf pusat.

B. Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid sangat penting pada pasien neurodermatitis. Kortikosteroid baik oral amupun salep berguna untuk mempercepat penyembuhan dari lesi pasien. Obat kortikosteroid sistemik yang sering digunakan prednisone 5 mg. Korikosteroid topical ialah terapi medika mentosa pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik. Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal. Berikut ini contoh obat kortikosteroid topical13 :1.) Clobetasol Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.2.) Betamethasone dipropionate cream 0,05%.Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.3.) Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % or ointmentUntuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.4.) Fluocinolone cream 0.1 % or 0.05%Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.

C. Kalsinuerin InhibitorEfek antipruritik dari topical kalsinerin inhibitor ditunjukkan dalam berbagai studi.Pada kasus prurigo nodularis menunjukkan kesuksesan dari penggunaan kalsinerin inhibitor takrolimus 0,1%. Seperti halnya dengan penggunaan kortikosteroid topical ,efek samping dari kalsinuerin inhibitor dapat menyebabkan Atropi.Pada saat pemerian kalsinerin inhibitor, pasien sebaiknya diberitahu mengenai efek samping dan berhati-hati terhadap paparan sinar UV termasuk fototerapi14.

D. SiklosporinPemberian siklosporin 3-5 mg mikroemulsi perkg berat badan perhari pada puritus memberikan respon yang signifikan. Pada pemberian siklosporin sebaiknya tekanan darah,pemeriksaan darah lengkap, transamin dan fungsi ginjal harus dikontrol secara rutin. Siklosporin menghambat fungsi dari limfosit juga sel mast dan dapat pula menekan pertumbuhan dari pruritus15.

PROGNOSISDari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan. (3)

DAFTAR PUSTAKA1. Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin .5th.ed. Penerbit FKUI, Jakarta 2005. p. 129-1532. Koenig TW, Jones SG, Rencie A,Tausk FA.Noncutaneous manifestations of skin.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K,Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC,editors.Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 8thed. New York : Mc Graw Hill 2012.p.158-1623. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit 2nded. Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta,2013.p.135-74. Murtiastuti D, Ervianti E, Agusni I, et al. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. 2nded. Airlanggga Universityy Press, Surabaya, 2010 p 117-8 5. Histopatologi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013. http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/lichen_simplex_chronicus.htm6. Lesi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013. http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html7. Lichen Simplex Chronis. Diunduh 8 Agustus 2013.http://www.dermnet.com /prurigo_nodularis.pic8. Dermatitis Atopik. Diunduh 8 Agustus 2013.http://www.medicinenet.com /dermatitis atopic.pic9. Prurigo Nodularis. Diunduh 8 Agustus 2013. http://www.skinsight.com /Lichensimplexchronic.10. Dewoto, R. Hedi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. FKUI, Jakarta 2008. P 273-28711. Radmanesh M,Sharifi M,Shafiei S. Iranian Journal of Dermatology vol 14.no1.Iranian Society of Dermatology.Sring 2011 pg 25-812. Schulz S, Metz M, Siepmann D, et al.Antipruritic efficacy of high-dosage antihistamine therapy. Results of a retrospectively analysed case series. Hautarzt 2009; 60: 564-813. Mazza M,Journal of clinical pharmacy and therapeutic vol 38 issue 1,pg16-8,Febuary 2013.14. Stander S, Schurmeyer HF,Luger TA, Weisshaar E.Treatment of pruritic disease with topical calcineurin inhibitors. Ther Clin Risk Manag 2006;2 pg 213-815. Siepmann D, Luger TA, Stander S.Antipruritic effect of cyclosporine microemulsion in pruritus : results of a case series.J Dtsch Dermatol Ges 2008;6 pg 941-6

LAPORAN KASUS

NEURODERMATITIS NUMULARIS

Disusun Oleh:Indrinata Suna Lia 11.2013.152

Dokter Pembimbing:dr. Hendrik Kunta Adjie, SpKK

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT HUSADAPERIODE 11MEI 2015 13 JUNI 2015