14-11-2015

1

Bente Gahrn‐Hansen, Rune Aabenhus og Lars Bjerrum

1

Luftvejsinfektioner i almen praksis Antibiotika ‐ hvornår og hvornår ikke? 

(Kursus 510  ‐ lokale 6)

Kursusleder: Lars Bjerrum, praktiserende læge, professor, speciallæge i klinisk farmakologi og almen medicin .                    Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet

Undervisere: Bente Gahrn‐Hansen, speciallæge i klinisk mikrobiologi Rune Aabenhus, praktiserende læge, ph.d. studerende. Afd. for Almen Medicin, Københavns Universitet

Lars Bjerrum

2

• At opdatere viden om diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis.

• ‐med udgangspunkt i konkrete sygehistorier

3

Luftvejsinfektioner i almen praksis Antibiotika ‐ hvornår og hvornår ikke? 

(Kursus 510 fredag 13.11.15 – lokale 6 )

Program :

09.00 – 09.15: Velkommen, introduktion af undervisere

09.15 – 10.30: Øvre luftvejsinfektioner, cases

10.30 – 11.00: Pause

11.00 – 11.45: Nedre luftvejsinfektioner, cases

11.45 – 12.00: Afrunding, spørgsmål, opsamling

4 5

Case Symptom Slide start

1 Maria Bihuler 20

2 Søren Ører 42

3 Emma Hals 56

4 Berta Hals 60

5 Holger Hals 64

6 Ellinor Hals 79

7 Louise Hals 84

8 Ella Hoste 94

9 Rasmus Hoste 100

10 Orla Hoste og ekspektorat 110

11 Hans Hoste + ekpektorat 117

13 Berta Compliance børn 126

17 Katrine Hals behanlings relaps 129

18 Holger Kol excerbation 133

19 Cecilie Øjne 136

20 Morten Petekkier 151

21 Bruno Meningokok sepsis 156

22 Regler SST Vejledning om antibiotika 162

14-11-2015

2

Death by PowerPoint There are about 400 million PowerPoint users in the world*

About a million presentations are going on just now

Half of them are unbearable Lots of people are killing each other with bad Power point presentations 

Cautious estimate

1. Vælg dit svar og tryk på dettilsvarende nummer

2. Grønt lys bekræfter at det svar du har afgivet er modtaget

3. Du kan ændre dit svar ved at trykkepå et andet tal (så længeafstemningen er åben..) 

(det er det sidste tryk der gælder)

Clickers

Hvilken transportform anvendte du til at komme hertil?

101. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

0% 0% 0% 0%0%0%0%

1. Til fods2. På cykel3. På motorcykel/scooter4. I bil/taxa5. Med tog/metro6. Med fly7. Andet

Response Counter

Hvor arbejder du?

111. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

1. Almen praksis2. Speciallæge praksis3. Sygehus/hospital4. Universitets afdeling5. Andet

Response Counter

Hvad er din funktion i praksis?

121. 2. 3. 4. 5. 6.

0% 0% 0%0%0%0%

1. Læge2. Sygeplejerske3. Bioanalytiker4. Sekretær5. Anden funktion6. Er ikke i praksis

Response Counter

14-11-2015

3

Har du indenfor den sidste uge skrevet en recept på antibiotikum?

1. Ja2. Nej

13

Ja Nej

0%0%

Hvilken af nedenstående infektioner er hyppigste henvendelsesårsag i almen praksis?

141. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

0% 0% 0% 0% 0%0%0%0%0%

1. Halsinfektion2. Bihule betændelse3. Øre infektion4. Bronkitis5. Lungebetændelse6. Urinvejsinfektion7. Øjeninfektion8. Hudinfektion9. Anden infektion

Almen praksis ‐ dagtid:Fordeling af infektioner efter lokalisation

Urine12%

Bronchii11%

Lungs7%

Ears8%

Tonsils17%

Other4%

Respiratory Tract60% Sinuses

12%

Skin12%

GI1%

Gyn5%

Eyes11%

Pneumonia 13%

Sinusitis 60%

Tonsillitis 70%

Bronchitis 90%

Otitis 80%

Øvre og nedre luftvejsinfektioner% som skyldes virus

Antibiotics: “one of the most uncomfortable prescribing decisions general practitioners make”

Bradley CP. BMJ 1992; 304:294–29618

14-11-2015

4

Maria 28 år, ondt i bihuler

20

Maria 28 år Maria har ofte bihulebetændelse og plejer at få antibiotika (Surlid), ofte er det sket via telefonen… 

Hun har nu haft besvær med at trække vejret gennem næsen i 4‐5 dage og det gør ondt i begge side af ansigtet 

Smerten forværres ved for overbøjning Der er ingen feber, ingen tandproblemer Har forsøgt næsedråber, som giver lidt luft i næsen, men de hjælper ikke på smerterne

Maria ringer til lægevagten Hun er alene med 2 børn på 3 og 5 år.

21

Maria beder om en recept på Surlid, som hun plejer at få når hun har bihulebetændelse – Hvad gør du?

A. Recept på SurlidB. Recept på penicillin VC. Tilrådes at kontakte 

egen læge i morgenD. Tilbydes akut 

konsultation i lægevagten

E. Tilbydes sygebesøg

22

Rece

pt på

 Surlid

Rece

pt på

 penic

illin V

Tilråd

es at 

kont

akte 

ege..

.

Tilby

des a

kut k

onsu

ltatio

n..

Tilby

des s

ygeb

esøg

0% 0% 0%0%0%

Maria blev tilbudt en akut konsultation Hun angiver stærke smerter i begge sider af ansigtet

Har et vigtigt møde i morgen og har ikke tid til at være syg

Vil gerne have en recept på det samme antibiotikum hun plejer at få – for det hjælper..

Ved obj undersøgelse af næse og svælg findes røde svulne slimhinder i næsen, intet pus. 

23

Maria blev tilbudt en akut konsultation i lægevagten. Hvad gør du?

241. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

1. CRP2. Strep A3. Ingen test – ingen 

recept på antibiotikum

4. Henv til akut rtg af bihuler (om muligt)

14-11-2015

5

Maria fik foretaget CRP. Resultat 20 mg/dl.Hvad gør du nu? (du kan trykke 2 gange)

1. Recept på Surlid2. Recept på penicillin V3. Vent‐og‐se recept4. Nasal steroid spray5. Systemisk steroid6. Recept på Ibuprofen7. Ingen behandling

25

Rece

pt på

 Surlid

Rece

pt på

 penic

illin V

Vent‐

og‐se

 rece

pt

Nasa

l stero

id sp

ray

Syste

misk 

steroi

d

Rece

pt på

 Ibup

rofen

Ingen

 beha

ndlin

g

0% 0% 0% 0%0%0%0%

EPOS 2012Inddeling af akut rhinosinuitis

29

Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012. Rhinol Suppl 2012;(23):3-298

Akut rhinosinuitis

Behandlingsindikation?Meta‐analyse af 2.547 patienter i 10 randomiserede, placebokontrollerede studier : Overall NNT=15, dvs. at 14 ud af 15 ikke havde effekt af AB

NNT=8 hos ptt. med purulent sekret i farynx

Hverken symptomernes karakter, sværhedsgrad eller  alder kunne bruges til at forudsige effekt af antibiotika

Det er sandsynligt at effekten af AB er større, hvis CRP er forhøjet, hvis tilstanden er billeddiagnostisk verificeret, og hvis patogene bakterier er påvist

Young J et al (2008). Lancet 371:908-14

14-11-2015

6

Akut rhinosinuitisBehandlingsindikation?Dobbelt‐blind, randomiseret, placebo‐kontrolleret studie af 240 voksne: Inklusions symptomer: purulent sekret fra næsen uni‐ eller bilateralt eller set ved skopi samt unilaterale, lokaliserede  smerter

Behandling: Antibiotika og/eller steroid

Outcome (symptomer på 10. dag):

Williamson IG et al. (2007). JAMA 298:2487-96

Behandlet med antibiotika 29%

Behandlet med placebo antibiotika 34%

Behandlet med nasal steroid 31%

Behandlet med placebo nasal steroid 31%

Sygdom Anbefaling Alternativt valg hvis allergi mod ”first drug of choice”  eller behandlingssvigt

Akut rhinosinuitis

penicillin V 1 mill I.E. x 3 i 7 dage

clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage

Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre

500mg/125 mg x 3 i 10 dage eller

doxycyclin100mg x 1 i 7 dage

Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner

antibiotikavejledningenwww.promedicin.dk

Steroid behandling? Et Cochrane review fra 2011 konkluderer at systemisk steroid behandling i tillæg til antibiotika er effektiv til behandling af akutte symptomer såsom hovedpine, smerter og tilstoppet næse.

Et Hollandsk studie af patienter med ARS i almen praksis fandt hverken effekt af lokal eller systemisk steroidbehandling.

Størst effekt af intranasal steroid er påvist hos patienter med længerevarende symptomer (> 21 dage).

33

1. Venekamp et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 20112. Venekamp et al. Systemic corticosteroid monotherapy for clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. CMAJ 2012; 184(14):E751-E757.3. Hayward G et al.. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2012; 10(3):241-249

Akut rhinosinuitis

Prognose ARS er en hyppig og som oftest selvlimiterende lidelse

Størstedelen af patienterne vil være raske efter 2‐3 uger uden antibiotika behandling

En vent‐og‐se recept kan overvejes til patienter med ARS

Komplikationer, såsom spredning af infektion til orbita eller intrakranielt, er sjældne

34

Akut rhinosinuitis

1.hovuo-Saloranta A et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 20082.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE Clinical Guideline 69. London: NICE, 2008.3.Hansen FS, et al. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Fam Pract 2012; 29(2):147-153. 35

Inddeling af akut rhinosinuitis

36

14-11-2015

7

39

Klassifikation og behandling af Akut Rhinosinuit (ARS) Forkølelse/akut viral rhinosinuit: 

Varighed af symptomer < 10 dage Akut post‐viral rhinosinuit:

Tiltagende symptomer efter 5 dage eller persisterende symptomer efter 10 dage. 

Mindre end 12 ugers varighed i alt

40

Klassifikation og behandling af Akut Rhinosinuit (ARS) Akut bakteriel rhinosinuit (ABRS): Tilstedeværelse af minimum 3 af følgende symptomer/sygdomstegn er tegn på en bakteriel infektion: Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehulen

Stærk lokal smerte (med unilateral dominans) Feber (> 38 grader C) Forhøjet CRP 2‐puklet forløb, dvs. forværring efter et initialt mildt forløb af sygdommen

41

Søren 3 år, ondt i øret

42

14-11-2015

8

Søren 3 år Sørens mor ringer til lægen fredag middag  fordi han siden i går aftes har haft ondt i venstre øre. 

Fik i nat panodilmikstur, som hjalp. Han faldt i søvn og har haft det ok i løbet af formiddagen, men nu er smerterne kommet igen. 

Moderen fortæller at hun har målt temp. på 38,5 og Søren er lidt træt.

Hun spørger om hun skal give ham mere panodilog hvad hun i øvrigt skal gøre – er lidt bekymret for at gå weekenden i møde..

43

Hvad gør du?1. Råd om at give 

panodil ved behov og ivrigt se an weekenden over

2. Tilbydes at komme i konsultationen

3. Tilbydes sygebesøg4. Recept på V‐

penicillin mixtur

44

Råd o

m at 

give p

anod

il v..

Tilby

des a

t kom

me i k

ons..

.Til

byde

s syg

ebesø

g

Rece

pt på

 V‐pe

nicilli

n mi...

0% 0%0%0%

Søren 3 år Sørens mor kommer med Søren i konsultationen Søren tager sig til ve øre, men er ikke voldsomt alment påvirket 

Otoskopi: rødme og frembuling af venstre trommehinde, ingen væskespejl, ingen lysrefleks. På højre side er der helt normale fund. 

Tympanometri: Flad kurve (type B) Søren er angivelig penicillinallergiker.

45

46

Søren 3 år – hvad gør du?

471. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

0% 0% 0% 0%0%0%0%

1. CRP test2. StrepA test3. Recept på et makrolid4. Recept på V‐penicillin5. Recept på amoxicillin6. Vent‐og‐se recept7. Se an uden antibiotika

Akut otitis media ‐ behandling

48

14-11-2015

9

Hvilken bakterier er hyppigst årsag til akut otitis hos børn? 1. E. coli2. H. influenza3. Beta‐hæmolytiske

streptokokker4. Pneumokokker5. B. catarrhalis6. MRSA

491. 2. 3. 4. 5. 6.

0% 0% 0%0%0%0%

I metaanalyser af placebokontrollerede studier hos børn > 2år synes effekten at begrænse sig til, at lidt færre patienter har smerter på 2.‐7. dag

Men: et stort antal børn skal behandles for at opnå behandlingseffekt hos ét barn (NNT= 17)

Der er ingen forskel på recidivrate eller hyppighed af hørenedsættelse ved kontrol efter 1 måned

Den bedste effekt af antibiotika ses hos børn med øreflåd uanset alder (NNT = 3)

og hos børn < 2 år med dobbeltsidig infektion (NNT = 4) Der er ingen undersøgelser på børn < ½ år

Akut otitis mediaEvidens for antibiotisk behandling?

Glasziou PP et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD000219, 2004

Rovers MM et al. Lancet 2006;368:1429-35

Akut otitis mediaHappy Audit anbefalingerne

Hvem skal behandles for akut otitis media? Alle børn < 6 mdr.

Alle børn < 2 år med dobbeltsidig infektion

Alle børn med flåd fra ørerne uanset alder

Alle patienter med alvorlige og generaliserede symptomer

Hos alle andre kan man tillade sig at afvente uden antibiotika, da 50% kommer sig spontant inden for 3 dage

Vent‐og‐se recept

Tilbud om ny konsultation

Akut otitis mediaRisiko for re‐infektion?Spørgeskema opfølgning 3 år efter dobbelt‐blind, placebo‐kontrolleret studie af 168 børn:

Børn, der får antibiotika (amoxicillin) har 2,5 gange så høj risiko for ny otitis media inden for 3 år end børn, der ikke får antibiotika

Andelen af børn, der får anlagt dræn eller henvises til speciallæge er ens i de to grupper

Bezakova N et al. (2009). BMJ 339:online publication

Sygdom Anbefaling Alternativt valg hvis allergi mod ”first drug of choise”  eller behandlingssvigt

Akut otitis media

penicillin V 60 mg/kg fordelt på 3 doser i 5 dage

clarithromycin15 mg/kg fordelt på 2 doser i 5 dage

Behandlingssvigt:amoxicillin + clavulansyre48mg/12mg/kg fordelt på 3 doser  i 10 dage.

Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner 

antibiotikavejledningenwww.promedicin.dk

Jens, 3 år, fik dræn sidste år og  har haft det godt. Har nu haft øreflåd i 2‐3 uger – rel. upåvirkethvad gør du?

A. Penicillin V, 5 dags kurB. Penicillin V, 10 dags kurC. Amox/clav, 10 dags kurD. Claritromycin, 10 dags kurE. Øredråber med antibiotikaF. Ingen antibiotika  

54

Penic

illin V

, 5 da

gs ku

r

Penic

illin V

, 10 d

ags k

ur

Amox

/clav

, 10 d

ags k

ur

Clarit

romy

cin, 1

0 dag

s kur

Øred

råber 

med a

ntibio

tika

Ingen

 antib

iotika

  

0% 0% 0%0%0%0%

14-11-2015

10

55

Emma 8 år, ondt i halsen

56

Emma 8 år Emma er henvist til lægevagtkonsultationen  pga. ondt i halsen og synkesmerter

Symptomerne startede for et par dage siden  Temperatur 39,2 grader (i konsultationen)  Obj. findes moderat rødme af svælg og ganebuer. Tonsillerne kan ikke ses, Emma er tonsillektomeret.  Der er let ødem af uvula. Tungen er normal og kinderne lidt blussende. 

Der findes forstørrede og ømme angulær glandler  Ingen hoste, snue eller hududslæt

57

58

EMMA – Hvad gør du?

591. 2. 3. 4. 5. 6.

0% 0% 0%0%0%0%

1. Strep A test2. CRP test3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin5. Ingen test – ingen 

recept6. Ved ikke

Berta 3 år, Emma’s søster

60

14-11-2015

11

Berta 3 år (Emmas søster) Emmas mor har taget begge sine to børn med til lægevagten, Emma på 8 år og Berta på 3 år. 

Flere børn i børnehaven har ang. streptokok sygdom

Berta har haft feber op til 38,6 de sidste 3 dage, men er ellers upåvirket.

Det er vanskeligt at gennemføre halsinspektion af Berta, men du skimter lidt hævede tonsiller men finder ingen belæginger

Der er ømme, let hævede angulærglandler

61 62

Berta – Hvad gør du?

631. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

1. Strep A test2. CRP test3. Recept på V 

penicillin 4. Recept på 

amoxicillin5. Ingen test – ingen 

recept

Holger 28 år, ondt i halsen

64

Holger 28 år Holger har ringet til lægevagten pga. ondt i halsen og har nu fået en tid i vagt‐konsultationen

Han har børn i samme institution som Emma og Berta Han klager over lidt hoste og synkebesvær gennem 2‐3 dage

Temperatur 37.1 Obj. Let rødme af tonsiller, ingen belægninger Ømme let hævede angulærglandler Nu sidder han i konsultationen Hvad gør du?

65

Holger – Hvad gør du?

661. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

1. Strep A test2. CRP test3. Recept på V 

penicillin 4. Recept på 

amoxicillin5. Ingen test – ingen 

recept

14-11-2015

12

67

Hvornår skal man lave StrepA test hos en patient med ondt i halsen?Prioriter dine svar (max 2 klik)

681. 2. 3. 4. 5. 6.

0% 0% 0%0%0%0%

1. Hos alle med ondt i halsen2. Hos alle børn med ondt i 

halsen3. Hos alle med feber og 

belægninger4. Hos alle med feber, 

belægninger og ømme kirtler på halsen

5. Aldrig

6. Ved ikke

Fact: Kun ca. 30% af alle patienter med symptomer på halsinfektion er inficeret med Gruppe A streptokokker

Væsentligste grund til at give antibiotika til patienter med en bakteriel tonsillitis?

701. 2. 3.

0% 0%0%

1. Lindrer symptomer og afkorter sygdomsforløbet

2. Forhindrer komplikationer

3. Hindrer smittespredning

Akut tonsillitisEvidens for antibiotisk behandling? Behandling af GAS forkorter symptomvarighed med gennemsnitligt 

1‐2,5 døgn hos patienter med udtalte symptomer (4 Centor‐kriterier)

Ingen effekt på symptomvarigheden, hvis der mindre end 2 Centorkriterier

Ingen effekt på symptomvarigheden ved infektion med ikke‐GAS infektioner 

85 % er raske efter en uge, uanset om de får antibiotika eller ej 

Del Mar et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD000023, 2006Dagnelie CF et al. BJGenPract 1996;46:589-93Cooper R et al. Ann Emerg Med 2001;37:711-9

Centor kriterier og sandsynlighed for hæmolytiske streptokokkerAntal Centor kriterier Sandsynlighed for 

beta hæm. Streptokokker gr A*

Anbefaling

0 2% Ingen test – ingen behandling

1 3% Ingen test – ingen behandling

2 8% Test og behandling

3 19% Test og behandling

4 41% Test og behandling

Patienter med 0-1 Centor kriterier bør ikke have lavet Strep A*Llor c et al: Validation of a rapid antigenic test in the diagnosis of pharyngitis caused by group a beta-haemolytic Streptococcus; Aten Prim 2008

14-11-2015

13

73

Kliniske symptomer og tegn er ikke sikre nok til at afgøre om en halsinfektion skyldes virus eller bakterierAnvendelsen af Centor kriterier kan være med til at sandsynliggøre en streptokokinfektion.Diagnosen kan verificeres med StrepA test

Strep A test i Danmark*

*Happy Audit resultater75

Centor kriterier: 4 stk.

76

Modificerede Centorkriterier: 5 stk(Mc Isac kriterier)

77

Score og sandsynlighed for GAS

78

Konsekvens af test

Choby: Diagnosis and treatmentof Streptococcal pharyngitis, Am Fam Phys 2009

14-11-2015

14

Ellinor 54 år

79

Ellinor 54 år Ellinor er mor til Holger Hun ringer til lægevagten samme aften som Holger var i konsultationen fordi hun er bekymret

Ellinor har også fået synkesmerter og ondt i halsen Hun tilbydes en tid i lægevagtskonsultationen Ellinor er rød i halsen og snottet. Hoster lidt.  Obj findes rødme af ganen, ingen tonsilbelægninger Hun er øm ved halspalpation, men der er ingen forstørrede halsglandler

Temp 37.4 grader80 81

Ellinor 54 år Man var bagefter i lægevagtskonsultationen og for at hjælpe lægen fik Ellinor foretaget en halspodning inden hun kom ind i til lægen. 

Strep A test var positiv Ellinor har en forventning om at hun nu skal have en recept på penicillin – det ved hun at hun plejer, når ”halstesten” er positiv  

Hvad gør du?

82

Ellinor 54 år – hvad gør du?

831. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

1. Recept på penicillin V 2. Recept på amoxicillin3. Ingen recept4. Ved ikke Louise 17 år, ondt i halsen

84

14-11-2015

15

Louise 15 år

Kommer i lægevagt kons. Anamnese:

Symptomer startede med forkølelse for ca. 10 dage siden

Nu udtalte synkesmerter og grødet stemme som har stået  på 3‐4 dage

Føler sig alment utilpas Objektivt:

Store belagte tonsiller Ømme angulærglandler Let forstørrede axilglandler Tp 38.5

Du besluttede dig til at tage en StrepA – den er positiv – hvad nu?

1. 2. 3.

0% 0%0%

1. Recept på V‐penicillin

2. Recept på bredspektret penicillin

3. Yderligere undersøgelser nødvendige

Louises mor ringer efter 3 dage og siger at behandlingen ikke har hjulpet – hvad gør du nu?

1. Fordobler Pc‐dosis fra 1 mill x 3 til 2 mill x 3

2. Skifter til Roxithromycin

3. Beder Louise komme til en ny konsultation

87

Fordo

bler P

c‐dos

is fra 

1 m...

Skift

er til 

Roxit

hromy

cinBe

der L

ouise

 komm

e til .

.

0% 0%0%

Louise kommer i konsultationen Hun har nu været syg i 2 uger.  Fortsat ondt i halsen og synkebesvær. Grødet stemme. 

Store belægninger på tonsiller. Strep A positiv. 

Snak med din sidemand om hvad patienten mon  fejler….

88

Mest sandsynlig Diagnose?

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

0% 0% 0% 0%0%0%0%

1. Svær svampeinfektion2. Halsbetændelse3. Mononukleose 4. Peritonsillær absces5. Difteritis6. Herpes infektion7. Akut leukæmi

90

Mononucleose Inkubationstid 4‐6 uger Initialfase med influenza symptomer Symptom triade

Feber (38‐39 grader) Store, belagte tonsiller Glandel svulst

Splenomegali: ca. 50% Hepatomegali: ca. 10%Morbilliformt exanthem: Ca 5%

14-11-2015

16

Mononucleose Klinisk undersøgelse Tests

Monospot Mikroskopi af blodudstrygning: 

Virocyter Påvisning af specifikke antistoffer:

Tolkning IgG EBNA IgM VCA  IgG VCA

Tidligere infektion/latent inficeret

+Akut infektion ‐ + ‐Sen primærinfektion ‐ ‐ +Ikke tidligere EBV infektion ‐ ‐ ‐

Hæmolytisk gruppe A StreptokokkerHvor stor andel er resistente for V‐penicillin (Primcillin) 

1. 0%2. 20%3. 50%4. 90%

92

0% 20%

50%

90%

0% 0%0%0%

Sygdom Anbefaling Alternativt valg hvis allergi mod ”first drug of choise”  eller behandlingssvigt

Akut streptokok tonsillitis

penicillin V 1mill x 3  i 7 dage

clarithromycin 250mg x 2 i 7 dage 

Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre x 3 i 7 dage ellerclindamycin x 2 i 7 dage

Antibiotikabehandling af luftvejsinfektionerAntibiotikavejledningen

www.promedicin.dk

Ella 57 år, hoste

94

Ella 57 år Ella blev syg under en krydstogt ferie og måtte holde sengen de sidste dage på turen

Hun kom hjem lørdag eftermiddag og kontaktede lægevagten

Klager over hoste, og grøngult opspyt som har stået på ca. 1 uge

Bliver forpustet når hun skal op til 2. sal Ved st. p høres spredte ronchi, tp 38.5 Hun beder om en recept på antibiotikum

Emma, 57 år: Hvad gør du?1. Recept på 

antibiotikum2. Opfordres til at 

kontakte egen læge i morgen

3. Tilbydes akut konsultation

96

Rece

pt på

 antib

iotiku

mOp

fordre

s til a

t kon

takt...

Tilby

des a

kut k

onsu

ltatio

n

0% 0%0%

14-11-2015

17

Ella, 57 år – du tilbyder hende at komme i konsultationen  ‐ almen rel. upåvirket, st.p iaHvad gør du?

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

1. CRP2. Røntgen af thorax 3. Ingen undersøgelse‐

ingen behandling4. Andet

Ella, 57 år – CRP svar: 40 mg/dlHvad gør du?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

0% 0% 0%0%0%0%

1. Penicillin V2. Amoxicillin3. Makrolid4. Kinolon præp5. Vent‐og‐se recept6. Ser an…

Ella, 57 år Ella fik penicillin men kom tilbage efter 3 dage pgaforværring. Temperatur 39, tør hoste og smerte ved inspiration og vandig diarré.

Henvist obs legionærsygdom som blev bekræftet på Sygehus. 

99

Rasmus 5 år, hoste

100

Rasmus, 5 år Moderen til Rasmus ringer til lægevagten lørdag aften Rasmus har hostet gennem ca. 4 uger og forældrene er nervøse ved hvad der er i vejen…

De har været hos egen læge et par gange uden man har fundet ud af hvad der var i vejen

For ca 4 uger siden fik Rasmus en blå Airomir (salbutamol) for hosten  ‐men det har ikke hjulpet

Han er lidt mere træt end vanligt, men ellers upåvirket Passer sin børnehave, spiser og drikker ok.  Rasmus blev tilbudt en konsultation St. P.: i. a.

Rasmus 5 år, hosteHvad gør du?

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

1. CRP2. Akut rtg af thorax 3. Penicillin V4. Ingen test – ingen 

behandling5. Andet

14-11-2015

18

Rasmus 5 år, hosteDu valgte at lave CRP, svar 25mg/dl Hvad gør du?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

0% 0% 0%0%0%0%

1. Penicillin V2. Amoxicillin3. Makrolid4. Recept på 

steroidinhalator5. Ingen behandling6. Andet

Cut point CRP

104

��

��

��

������

��

��

���

� ����

�� ��

� ��� ���� �� �� �� � �����������

Konsekvens af CRP‐måling i almen praksis

CRP < 50: Sandsynligvis  virus infektion CRP > 50: Sandsynligvis bakteriel infektion

0‐25 mg/l Lav SS for bakteriel infektion

Følg patienten uden antibiotika Ny CRP om 1‐2 dage

25‐50 mg/l Grå zone, konsekvens afhænger af den kliniske situation

Vent og se uden antibiotika (evt .vent‐og‐se recept) Ny CRP om 1‐2 dage Antibiotika ordination ved markant CRP stigning

>50 mg/l Høj SS for bakteriel infektion

Recept på antibiotika Klinisk kontrol efter nogle dage Evt. ny CRP til at kontrollere effekten af behandlingen

��

��

��

������

��

�� �

��� �

���

�� ��

� ��� ���� �� �� �� � �����������

Bronkitis/ akut hoste Skyldes hyppigst en virusinfektion Patienten er oftest i en god almen tilstand Subfebrilia, produktiv eller tør hoste, hæshed Diagnostik klinisk CRP kan støtte diagnosen ved mistanke om pneumoni Spontantforløb er uafhængigt af antibiotika IKKE DOKUMENTERET EFFEKT AF ANTIBIOTIKA, 

106

Antibiotika ved akut hoste – virker det?

13 lande

Stor variation i antibiotikaudskrivningSvinger mellem 20-90%

Den varierende brug af antibiotika kanikke forklares ved variationer i den kliniske tilstand

Prognosen er ens uanset om man fårantibiotika eller ejMan bliver ved med at hoste I 2-3 uger!

Hvilket antibiotikum er bedst ved akut hoste/LRTI?

Butler et al. 2010 JAC

14-11-2015

19

Kan CRP skelne mellem virus og bakterier?

Orla 62 år, hoste og ekspektorat

110

Orla 62‐årig mand som har røget siden 20 års alderen

Fik diagnosen moderat KOL for 5 år siden

Er henvist til lægevagtens konsultation pga. tiltagende hoste og opspyt, Tp 38.5

Orla er vant til at få antibiotika ved forværring i hans KOL, som han har haft 3 af de sidste 2 år

Overvejelser?

Hvad gør du? Diskuter med din sidemand hvad du vil gøre. Skal Orla have en recept på antibiotika?

Behandling af exacerbation af KOL

113

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

1. Akut exacerbation skal altid behandles med antibiotika for at undgå pneumoni

2. Akut exacerbation skal behandles med antibiotika hvis der konstateres øget dyspnø, tiltagende ekspektoration og tiltagende purulens af sputum

3. Akut exacerbation skal behandlesmed antibiotika hvis derkonstateres øget dyspnoe og feber 

4. Akut exacerbation skal aldrig behandles med antibiotika

Response Counter

Patienter med KOL kan inddeles efter følgende 3 kriterier:

a. Øget dyspnøb. Øget ekspektoratc. Øget purulens af ekspektorat

114

14-11-2015

20

Antibiotika ved akut opblussen af KOL Vurder Anthonisens 3 kliniske kriterier:

Øget dyspnø Tiltagende ekspektoration Tiltagende purulens af sputum (højst prædikstionsværdi)

Patienterne kan inddeles i 3 grupper:1 kriterium opfyldt: Der kan ikke forventes effekt af antibiotika.2 kriterier opfyldt: Gråzone: KOL‐stadie, klinik og evt. paraklinikkan anvendes til at vurdere den forventede effekt af antibiotika. Hvis øget purulens af ekspektorat er ét af de to symptomer, kan der forventes effekt af antibiotika.3 kriterier opfyldt: Der kan forventes effekt af antibiotika.

Anthonisens kriterier

Behandling af exacerbation af KOL – hvilket antibiotikum præparat? 

1161. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

1. Et makrolidpræparat (fx Surlid), da tilstanden ofte er forårsaget af en blanding af bakterier?

2. Smalspektret penicillin, Penicillin‐V  (fx Primcillin)

3. Et præparat med effekt på ß‐laktamaseproducerende bakterier (fx Bioclavid)

4. Et kinolon præparat med effekt på H. influenzae (fx Avelox)

5. Et cephalosporin præparat (ex Keflex)

Antibiotika ved akut opblussen af KOL

Happy Audit 2008

Holger 54 år

118

Holger 54 år Har en svær KOL efter mangeårig rygning Sidste LF for 3 mdr siden: FEV‐1: 30% Kommer nu i lægevagt konsultationen pga tiltagende hoste og grøn‐gul ekspektoration. 

Mere forpustet end vanligt Temp 38,5 grader Du beslutter dig for at give ham en recept på et antibiotikum

Har tidligere fået påvist penicillin allergi

119

Behandling1. Zitromax (azithromycin) 

500 mg dgl. i 3 dage2. Klacid (clarytromycin) 

500mg x 2 i en uge3. Surlid (roxythromycin) 

300 mg dgl. i 1 uge4. Avelox (moxifloxacin) 400 

mg dgl i 1 uge5. Tetracyclin 400mg x 3 i 1 

uge6. Andet

120

Zitrom

ax (a

zithro

mycin

) 5..

Klacid

 (clar

ytrom

ycin) 

5...

Surlid

 (rox

ythro

mycin

) 3..

Avelo

x (mo

xiflox

acin) 

40...

Tetra

cyclin

 400m

g x 3 

i 1...

Ande

t

0% 0% 0%0%0%0%