CASI CLINICI

Dott. Enzo GuglielmettoU. O. CardiologiaOspedale S. Paolo Savona

Appropriatezza nella prescrizione dell’ecocardiogramma11 Novembre 2008

CASO CLINICO 1

• Paziente di sesso maschile, di anni 60.

Fattori di rischio cardiovascolare:• Ex fumatore (circa 20 sigarette al giorno; stop da 3

aa.)• Diabete mellito, in trattamento con antidiabetici orali

(Metformina).• Ipertensione arteriosa da molti anni, in trattamento

con Ramipril 10 mg/die

Altri precedenti anamnestici:• Arteriopatia agli arti inferiori con pregresso intervento

di by-pass aorto-femorale sinistro.• BPCO con asma bronchiale

Terapia domiciliare:

• Acetilsalicilato 100 mg/die• Metformina 850 mg tre volte al giorno• Ramipril 10 mg/die• Simvastatina 20 mg/die

• Da circa quindici giorni presenta dispnea da sforzo per sforzi di media entità, che si era accentuata negli ultimi giorni.

• La sera del ricovero ha presentato dispnea insorta a riposo, con carattere ingravescente, per cui ha chiamato il 118.

• Giunge al Pronto Soccorso dispnoico, ortopnoico,

• Presenta toni ritmici, concitati, soffio sistolico puntale, rantoli a medie bolle ai piani medi e basali bilateralmente,

• PA= 190/100 FC= 110/min’

• Esami di laboratorio:• Glicemia: 172 mg/dl• Azotemia 42 mg/dl• Creatinina: 1,38 mg/dl• Na : 139mEq/l K: 3,8 mEq/l• G.R: 4.760.000 • Hb: 13,6• Ht: 40,9• G.B: 11.520• Piastrine: 195.000• CPK: 75 MB: 0,5• Troponina I: 0,04• LDH: 395• GOT: 13 GPT: 19

ECG

• Il paziente viene trattato al P. S. con infusione di Venitrin e. v., Furosemide e. v. e O2.

• Le sue condizioni migliorano; riduzione della dispnea e dei segni obiettivi di edema polmonare.

• Viene ricoverato e messo in terapia con:• Venitrin e. v.• Ramipril 10 mg/die• Furosemide e. v. 250 mg/24 ore • Simvastatina 20 mg/die• Acetilsalicilato 100 mg/die

• Viene effettuato un ecocardiogramma

• L’ecocardiogramma evidenzia una dilatazione del VS (DTDVS= 65; DTSVS= 52 mm.), con acinesia del setto interventricolare e delle pareti inferiore e postero-laterale ed ipocinesia delle restanti pareti ventricolari. EF=33%. Lieve dilatazione dell’aorta ascendente (37 mm.), con cuspidi semilunari lievemente fibrotiche, mobili.

• Documentazione Doppler di lieve insufficienza mitralica .

• Viene effettuata una curva enzimatica, che risulta normale.

• Le condizioni del paziente si stabilizzano; scompaiono i segni di stasi polmonare; PA= 130/80; FC= 70/min’.

• Viene sospeso il nitroderivato, si passa a Lasix 25 mg 2cp + 1 cp.

• Dopo avere ottenuto la stabilizzazione del paziente, si effettua la coronarografia.

• L’esame emodinamico evidenzia un tronco comune privo di stenosi critiche; occlusione dell’a. interventricolare anteriore al tratto medio; primo ramo diagonale di buon calibro con stenosi critica 85% al tratto medio; stenosi critica 80% al tratto medio dell’a.circonflessa; ramo marginale precoce, occluso poco dopo l’origine; stenosi critica 90% al tratto medio dell’a. coronaria destra, seguita da stenosi 85% al tratto distale; ramo interventricolare posteriore di discreto calibro, con stenosi critica 80% prossimale.

• Conclusioni: Coronaropatia ostruttiva critica multivasale.

• Viene effettuato un ecocardiogramma con dobutamina a bassa dose, per la ricerca della vitalità miocardica.

• L’esame evidenzia, dopo infusione di dobutamina a dosaggio crescente da 5 a 10 gamma/kg/min’, un miglioramento della cinesi a livello del setto interventricolare e della parete postero-laterale, che diventano ipocinetici e a livello dell’apice, che diventa normocinetico. Si osserva un incremento della EF, fino a 42%.

• Viene effettuata un’ecografia Doppler dei tronchi sopra-aortici, che evidenzia diffuso ispessimento parenchimale e placche fibrose a livello delle biforcazioni carotideebilateralmente, senza stenosi emodinamicamente significative.

• Il paziente viene quindi trasferito in Cardiochirurgia, dove viene sottoposto ad intervento di by-pass aorto-coronarico.

CASO CLINICO 2

• Paziente di sesso maschile, di anni 68:

Fattori di rischio cardiovascolare:• Ex fumatore (circa 10 sigarette al giorno; stop

da 10 aa)• Lieve ipercolesterolemia in trattamento

dietetico• Ipertensione arteriosa da cinque anni, in

trattamento con Amlodipina 5 mg/die

Non altri precedenti anamnestici di rilievo

• Da circa tre mesi presenta dispnea da sforzo, dapprima per sforzi di grado importante, quindi anche di grado medio.

• Il giorno del ricovero ha effettuato uno sforzo importante (salita di tre piani di scale), ed ha presentato un episodio di dolore retrosternaleirradiato ad entrambi gli arti superiori, perdurato circa 15 minuti.

• Per tale sintomatologia si presenta al Pronto Soccorso.

• All’ingresso è asintomatico.

• Presenta toni ritmici, soffio sistolico sui focolai della base e sul mesocardio, irradiato ai vasi del collo

• PA= 200/110• FC= 60/min’

• Non ronchi ne’rantoli all’ascoltazione del torace

• Addome trattabile, non dolente ne’ dolorabile; organi ipocondriaci nella norma.

• Esami di laboratorio:• Glicemia: 95 mg/dl• Azotemia 31 mg/dl• Creatinina: 1,16 mg/dl• Na : 137mEq/l K: 3,9 mEq/l• G.R: 4.720.000 • Hb: 13,9• Ht: 41,1• G.B: 8.900• Piastrine: 157.000• CPK: 65 MB: 0,4• Troponina I: 0,00• LDH: 362• GOT: 17 GPT: 14

• Il paziente viene trattato al P. S. con infusione di Venitrin e. v. con riduzione dei valori pressori a 160/90.

• Viene ricoverato e messo in terapia con:• Venitrin e. v.• Bisoprololo 2,5 mg/die • Acetilsalicilato 100 mg/die

• Viene effettuato un ecocardiogramma

• L’ecocardiogramma evidenzia un VS di normali dimensioni (DTDVS= 56 mm.), con pareti diffusamente ipertrofiche, normocinetiche. EF=60%. Lieve Ectasia della radice aortica (37 mm.) con cuspidi semilunari ispessite ed ipomobili.

• Documentazione Doppler di stenosi aorticaimportante (gradiente trans-valvolare aorticomassimo di 102 mmHg, medio di 59 mmHg), associata a lieve insufficienza mitralica.

• Viene effettuata una curva enzimatica, che risulta normale.

• Il paziente rimane asintomatico, in buone condizioni di compenso; la PA è135/80; la FC 60/min’

• Il giorno successivo viene sottoposto a coronarografia.

• L’esame emodinamico evidenzia una a.coronaria sinistra indenne da lesioni ostruttive critiche e una stenosi critica 90% al terzo prossimale dell’a.coronaria destra.

• Viene inoltre confermata la lieve ectasiadell’aorta ascendente.

• Viene quindi effettuata un’ecografia Dopplerdei tronchi sopra-aortici, che evidenzia diffuso ispessimento parenchimale e piccola placca fibrosa all’origine dell’a. carotide interna destra, emodinamicamente non significativa.

• Il paziente viene quindi trasferito in Cardiochirurgia, dove viene sottoposto ad intervento di sostituzione protesica di valvola aortica con protesi biologica e by-pass aorto-coronarico.

CASO CLINICO 3

• Paziente di sesso femminile, di anni 67.

Fattori di rischio cardiovascolare:• Fumatrice di circa quindici sigarette al giorno • Lieve ipercolesterolemia

Altri precedenti anamnestici:• Pregressa colecistectomia (25 anni fa)

• Da alcuni giorni comparsa di edema a carico della gamba e del piede destro.

• Il giorno del ricovero ha presentato episodio lipotimico, associato a dispnea improvvisa, per cui ha chiamato il 118.

• Giunge al Pronto Soccorso dispnoica, tachipnoica.

• Presenta toni ritmici, concitati, non rumori aggiunti, non segni di stasi polmonare.

• PA= 130/80 FC= 105/min’• Addome trattabile, non dolente ne’ dolorabile.• Edema alla gamba destra.

• Esami di laboratorio:

• Glicemia: 110 mg/dl• Azotemia 42 mg/dl• Creatinina: 1,28 mg/dl• Na : 141mEq/l K: 3,9 mEq/l• G.R: 4.160.000 • Hb: 12,4• Ht: 37,8• G.B: 6150• Piastrine: 130.000• CPK: 90 MB: 2,6• Troponina I: 0,08• D-Dimero: 8641

• Emogasanalisi arteriosa: pCO2: 33 mmHg pO2: 54 mmHg pH: 7,44 SO2: 89%.

• RX Torace: Non alterazioni pleuriche o parenchimali con caratteri di attività. FCV: Calcificazione dell’arco aortico e ombra cardiaca nei limiti della norma.

• Viene effettuato un ecocardiogramma.

• L’ecocardiogramma evidenzia………………..• L’ecocardiogramma evidenzia un VS di normali dimensioni, con pareti di normale spessore e cinesi. EF=55%. Atrio sinistro normale. Dilatazione del ventricolo destro (57 mm.) con ipocinesia della parete libera; dilatazione dell’atrio destro (50 mm.). Radice aortica non dilatata; dilatazione dell’aorta ascendente (44 mm.).

• Documentazione Doppler di insufficienza della tricuspide di grado lieve-moderato, con gradiente ventricolo-atriale destro massimo di 53 mmHg, medio di 29 mmHg.

• Si effettua TC del torace e angioTC delle arterie polmonari, che evidenzia un voluminoso difetto di riempimento che interessa la quasi totalità dell’a. polmonare di destra con parziale risparmio di alcuni rami segmentari del lobo medio e del lobo superiore. Controlateralmente è presente difetto di riempimento a carico dei rami lobaried interlobari inferiori. Non segni di versamento pleurico.

• La paziente viene ricoverata e trattata con O2 maschera di Venturi al 70%, enoxaparinas. c. 6000 U. I. ogni 12 ore.

• Le sue condizioni migliorano; si osserva riduzione della dispnea e miglioramento della pO2.

• Viene successivamente associata terapia con anticoagulanti orali.

• Durante la degenza viene effettuata un’ecografia Doppler venosa degli arti inferiori che evidenzia a sinistra un circolo venoso profondo pervio, mentre a destra si rileva la presenza di una apposizione trombotica che occlude solo parzialmente la vena poplitea.

• In un paziente con sospetta EP in condizioni critiche, un ecocardiogramma èparticolarmente utile nelle decisioni per la gestione dell’emergenza.

• In un paziente con shock o ipotensione, l’assenza di segni ecocardiografici di sovraccarico o disfunzione del VD praticamente esclude l’EP come causa della compromissione emodinamica.

• L’ecocardiografia non riveste un’importanza fondamentale nel diagnosticare una EP non ad alto rischio. Infatti, ha una limitata sensibilità (60 – 70%) e un ecocardiogrammanegativo non permette di escludere una EP. La sua specificità è invece intorno al 90%.

• Il ruolo principale dell’ecocardiografia nell’EP non ad alto rischio consiste in una ulteriore stratificazione del rischio fra rischio intermedio e basso.

A meta-anali• Una meta-analisi ha evidenziato un incremento

del rischio di mortalità correlato alla EP di più di due volte nei pazienti con segni ecocardiograficidi disfunzione del VD.

• Nei pazienti normotesi con EP, il riscontro di disfunzione del VD è correlato ad un incremento del rischio di mortalità nelle prime fasi dell’EP del 4 – 5%.

• I pazienti con un quadro ecocardiograficonormale hanno una prognosi eccellente, con mortalità durante la degenza < 1%.

• Inoltre, l’ecocardiografia può anche identificare due segni, ognuno dei quali è correlato ad un rischio doppio di mortalità: shunt destro-sinistro attraverso un forame ovale pervio e presenza di trombi nel ventricolo destro.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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Dott. Enzo GuglielmettoU. O. CardiologiaOspedale S. Paolo Savona

Appropriatezza nella prescrizione dell’ecocardiogramma11 Novembre 2008