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CASOS CLINICOS

Fracaso renal agudo en un paciente consndrome de LemierreC. Hevia, A. Torre, J. M. Pea*, J. Martnez Ara e I. Milln del ValleServicios de Nefrologa y Medicina Interna*. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Recibido: 23-XI-98En versin definitiva: 19-II-99Aceptado: 21-II-99

Correspondencia: C. Hevia OjangurenServicio de NefrologaHospital La PazPaseo de la Castellana, 261Madrid

RESUMEN

El sndrome de Lemierre o sepsis postangina es una enfermedad caracterizada poruna septicemia debida al Fusobacterium necrophorum que se produce unos das des-pus de una infeccin amigdalar y que, caractersticamente, se complica con trom-boflebitis de la vena yugular interna y metstasis spticas a distancia, principalmen-te en pulmn. La afectacin de distintos rganos es muy variable, estando entre ellosel rin, aunque con muy pocos casos descritos. Es una entidad muy poco frecuenteen la actualidad, pero con una tasa de mortalidad mayor del 90% en la era prean-tibitica. Presentamos el caso de un varn de 18 aos de edad que debuta con unfracaso renal agudo (creatinina: 2,7 mg/dl, microhematuria y proteinuria) en el con-texto de un cuadro de amigdalitis que posteriormente se complica con trombosis dela vena yugular interna (diagnosticada por scanner) y embolismos spticos pulmo-nares con gran afectacin general. El diagnstico precoz y tratamiento especficollev a la curacin de la infeccin y a la recuperacin total de la insuficiencia renal.

Palabras clave: Sndrome de Lemierre. Sepsis postangina. Fracaso renal.

ACUTE RENAL FAILURE IN A PATIENT WITH LEMIERRES SYNDROME

SUMMARY

Lemierres syndrome (postangimal sepsis) is an illness characterized by septica-emia caused by Fusobacterium necrophorum, occurring several days after a pharyn-geal infection and complicated by jugular vein thrombophlebitis and metastaticabscesses mainly in the lung. Acure renal failure has rarely been reported. Thissyndrome was frequent in the pre-antibiotic era with a mortality rate higher than90 per cent, bur nowadays is a rare phenomenon. We describe a previously he-althy 18 year-old man who presented with acute renal failure in the context of apharyngeal infection complicated in the next week by jugular vein thrombosis (diag-nosed by scanning) and abscesses in the lung. The early diagnosis and specific tre-atment cured the infection and completely restored renal function.

Key words: Lemierres syndrome. Postanginal sepsis. Renal failure.

NEFROLOGIA. Vol. XIX. Nmero 3. 1999

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C. HEVIA y cols.

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INTRODUCCION

El sndrome de Lemierre, tambin conocido comosepsis postangina, es una entidad rara en la actuali-dad1-3, pero frecuentemente mortal en la era pre-an-tibitica. Se trata de un cuadro causado por grme-nes anaerobios (Fusobacterium necrophorum) y ca-racterizado clnicamente por amigdalitis necrotizan-te complicada con trombosis de la vena yugular yembolismos spticos a distancia4.

El escaso nmero de casos descritos complicadoscon fracaso renal5-7 nos llev a presentar el enfer-mo descrito a continuacin. La instauracin precozdel tratamiento adecuado puede llevar a la curacindel cuadro8.

CASO CLINICO

Varn de 18 aos, previamente sano, sin antece-dentes familiares ni personales de inters, que acudeal servicio de urgencias por un cuadro de fiebre de38 C, faringe hipermica con amgdalas grandes yplacas de pus en la derecha, con adenopatas dolo-rosas en ese lado y empastamiento del cuello. El pa-ciente estaba eupneico y la auscultacin pulmonarera normal. El abdomen blando y depresible con li-gero dolor a la palpacin profunda en hipocondrioderecho, palpndose hepatoesplenomegalia. Miem-bros inferiores sin alteraciones. En la analtica reali-zada presentaba: leucocitos: 5.800 l (neutrfilos81%); Hb: 14,6 mg/dl; plaquetas: 90.000 l, T deprotrombina: 66%; creatinina: 2,7 mg/dl; BUN: 37mg/dl; AST: 44 U/l; ALT: 65 U/l, resto de bioqumi-ca normal. Sistemtico de orina: protenas > 300mg/dl y sangre 200 eri/campo. La radiografa de traxal ingreso presentaba aumento de la trama vascularsiendo el resto normal y en la ecografa abdominalrealizada de urgencias, slo destacaba hepato-esple-nomegalia de ecogenicidad homognea. Dada la pre-sencia de fracaso renal en paciente joven, fue ingre-sado en el servicio de nefrologa. Durante su estan-cia en el mismo, el paciente present leucocitosisque fue en aumento hasta 22.900 (N = 76%), pre-sentando malestar general, hipotensin y dolor in-tenso en el cuello. Al tercer da del ingreso, en la ra-diografa de trax se observaron imgenes nodularescon tendencia a la confluencia compatibles con em-bolismos spticos. Se realiz TAC torcico confir-mndose stos, as como TAC cervical, objetivandotrombosis de la vena yugular interna. Ante la sospe-cha de sndrome de Lemierre se cambia el trata-miento iniciado de forma emprica (ceftazidima msvancomicina) por penicilina G ms metronidazol. Eldiagnstico se confirma con el crecimiento en el he-

mocultivo de Fusobacterium necrophorum. Dada lasituacin de inestabilidad que presentaba el pacien-te, cuadro sptico y afectacin pulmonar con insufi-ciencia respiratoria (pO2: 62 con Fi O2: 35%), se tras-lad al servicio de cuidados intensivos, donde no fueprecisa intubacin ni ventilacin mecnica. Se des-cart endocarditis, as como tromboembolismo pul-monar. Tras la instauracin del tratamiento especfi-co, el paciente evolucion favorablemente con me-jora tanto de la clnica como de las exploracionescomplementarias. En cuanto a la funcin renal, unavez ingresado se inici reposicin con sueroterapiacomenzando a observar mejora de la misma al se-gundo da. La proteinuria que presentaba al ingreso(1 g/24 h), fue disminuyendo progresivamente hastadesaparecer. Los estudios inmunolgicos comple-mentarios que se realizaron (inmunoglobulinas, com-plemento, FR, ANA, ANCA, anticuerpos antimem-brana basal) fueron normales. La evolucin fue sa-tisfactoria, conservando durante todo el ingreso diu-resis de 2.000-5.000 cc/24 h, no precisando en nin-gn momento tratamiento sustitutivo y llegando a lanormalizacin de la funcin renal.

A los 20 das del ingreso se objetiv mediante TACrecanalizacin de la vena yugular, as como mejorade las imgenes nodulares pulmonares, persistiendoun derrame pleural izquierdo que fue en disminu-cin en los das sucesivos, siendo dado de alta almes del ingreso afebril, normotenso y asintomtico.

DISCUSION

Con el trmino sepsis postangina se conoce un cua-dro consistente en una septicemia que ocurre 5-7 dasdespus de una infeccin orofarngea y que va a acom-paada de tromboflebitis de la vena yugular interna yla presencia de metstasis spticas a distancia8-11. Aun-que ya hay referencias a este cuadro en 1900 (Cour-mont) y 1918 (Shottmuller)6, fue Lemierre el primeroen darlo a conocer en 1936, adquiriendo posterior-mente su nombre7. Otros autores, sobre todo britni-cos, se haban referido a l con anterioridad con elnombre de necrobacilosis, debido a la naturaleza ne-crtica de la enfermedad y al organismo responsa-ble6, 12, 13. Se trata de un proceso infeccioso que afec-ta predominantemente a adolescentes y adultos jve-nes previamente sanos14, cuya etiologa son grmenesGram negativos anaerobios comensales de la orofarin-ge, que tambin pueden encontrarse en el tracto gni-to-urinario y gastro-intestinal 15. Estos grmenes, cono-cidos como Fusobacterium necrophorum, tienen unalarga lista de sinnimos (Bacillus funduliformis, Bacte-roides funduliformis, Sphaerophorus necrophorus...)16.En la entidad que nos ocupa, suelen aislarse, caracte-


rsticamente, como nico patgeno, a diferencia de lamayora de las infecciones por anaerobios, donde sue-len encontrarse varias especies de bacterias, tanto ae-robias como anaerobias. En la era pre-antibitica estesndrome tena a menudo una evolucin mortal17. Pos-teriormente, debido al uso precoz de antibiticos enpacientes con infeccin orofarngea, la incidencia dis-minuy significativamente hasta el punto que, algunosautores hablan de la enfermedad olvidada16. Sin em-bargo es un proceso que todava existe, como pruebanlas publicaciones describiendo casos espordicos3, 8, 18-20. La presentacin clnica es tan caracterstica que pa-rece que, slo por la clnica podra diagnosticarse. Estees el caso de nuestro paciente, que ingresa con un pro-ceso infeccioso de origen amigdalar con gran afecta-cin del estado general, hipotensin, fiebre alta y queposteriormente se complica con embolismos pulmo-nares. El paciente lleg a presentar un estado crtico y,gracias a la sospecha diagnstica pudo confirmarse lamisma y pautarse tratamiento especfico, con buenaevolucin posterior y curacin de la enfermedad.

Hay pocos casos descritos con afectacin renal13, 16,siendo sta siempre de carcter moderado (creatininahasta 2,5 mg/dl), y recuperndose una vez revertido elcuadro de origen. En el caso que nos ocupa, el pa-ciente ingresa con una insuficiencia renal que prontocomienza a revertir, hecho por el que se descarta larealizacin de biopsia renal. Los estudios complemen-tarios realizados en busca de posible etiologa inmu-nolgica fueron negativos. Esto, unido a la completarecuperacin una vez superado el cuadro sptico, noshizo pensar en una necrosis tubular aguda secundariaa proceso sptico como posible origen de su fracasorenal agudo, hecho que podra coincidir con los casosencontrados en la literatura, por otro lado escasamen-te descritos bajo el punto de vista renal. Queremos lla-mar la atencin sobre un sndrome que, dada la pocafrecuencia con que se presenta, puede tardar en serdiagnosticado. La posibilidad de complicarse con unfracaso renal agudo puede hacer que el nefrlogo seencuentre ante un paciente en el que la sospecha diag-nstica es fundamental para su tratamiento. Por otrolado, la presentacin clnica es tpica por lo que insis-timos en no olvidar este cuadro y tenerlo en cuenta entodo paciente con infeccin orofarngea que presentetumoracin cervical y metstasis spticas. La instaura-cin del tratamiento antibitico idneo de forma pre-coz puede evitar las graves complicaciones que, po-tencialmente, pueden surgir en estos enfermos.

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FRA EN EL SINDROME DE LEMIERRE

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