Caso clínico 3ANEMIA HEMOLÍTICA SECUNDARIA A LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

INTEGRANTES:

Aceves Marcelino MonserrathArreola Ortega MarlenDe la Peña Vallardy Gerardo RafaelGarcía Luna Mariana SocorroGómez Cruz Juan DanielLópez Martínez AlejandraLópez Páez IvánRamos Cruz Miguel ÁngelTovar Reyes Aarón

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

SISTEMA LINFOHEMÁTICO

GRUPO: 2306

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Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera de Médico Cirujano

Sistema Linfohemático

Caso # 3

Mujer joven con palidez, eritema, ictericia y fiebre

Mujer de 23 años de edad que refiere fatiga de 2 meses de evolución y en las últimas 3 semanas fiebre moderada, caída de pelo, astenia, disnea y dolores articulares. EF: presenta eritema malar en alas de mariposa, ictericia en piel y mucosas, ulceras orales; tórax: frecuencia cardiaca de 120/minuto con soplo holosistólico plurifocal, campos pulmonares bien ventilados. Abdomen normal y temperatura 38.5°C.

Lab: Hb: 5.5 g/dl, Ht: 18.5%, eritrocitos 1,620,000/mm³, reticulocitos 15%, sedimentación globular 92 mm/h, leucocitos 4,000/mm³, neutrófilos 73%, linfocitos: 17%, monocitos: 2%, eosinófilos: 3%, basófilos 2%, plaquetas 98,000/mm³, Coombs directo positivo, haptoglobina <6 mg/dL, bilirrubina total 5.2 mg/dL (bilirrubina directa 0.9 mg/dL y bilirrubina indirecta 4.3 mg/dL), Proteínas: 7.2 g/l, Alb: 4.3 g/l, Glob: 2.9 g/l. AAN 1:320, anti dsDNA 1:320 y anti-Sm positivos (200 U). Complemento hemolítico (CH50%) 0 UH.

Pistas/hechos/datos orientadores

Género Femenino. Las mujeres son más propensas a padecer ciertas enfermedades.

Edad 23 años. Algunas enfermedades se presentan con mayor frecuencia en este grupo de edad.

Astenia, fatiga, disnea. Son síntomas característicos de cualquier anemia.

Caída del cabello, dolores articulares, eritema malar en alas de mariposa, úlceras orales. Son trastornos característicos que se presentan en el lupus eritematoso sistémico.

Frecuencia cardiaca de 120 por minuto y soplo holosistólico plurifocal. Puede ser derivado de la hipoxia tisular que causa el síndrome anémico.

Ictericia en piel y mucosas: Puede ser indicio de hemólisis o de algún problema hepático.

Hb 5.5 g/dL. Se encuentra en niveles inferiores a los normales.Hto 18.5%. Debajo de los niveles normales.La Hb y el Hto disminuidos indican un síndrome anémico.

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Eritrocitos 1,620,000 por mm3. Debajo de los niveles normales; lo que indica una trombocitopenia de un síndrome anémico.Volumen Corpuscular Medio (VCM) 114.19 fL: Los valores están aumentados, lo que nos indica que hay eritrocitos macrocíticos.

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 33.95 pg y Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 29.72%: Nos indica que hay un aumento en la cantidad de hemoglobina que tienen los eritrocitos pero la concentración está disminuida.

Reticulocitos 15%: Los niveles están muy aumentados, lo que indica una hiperplasia eritroide en la médula ósea, originada por una eritropoyesis acelerada. También es un dato característico de la anemia hemolítica.

Velocidad de sedimentación globular 92 mm/h. Los niveles están elevados, lo que es característico de una anemia hemolítica.

Leucocitos 4,000 por mm 3 y plaquetas 98,000 por mm3. Los niveles están debajo de lo normal, lo que indica una pancitopenia que es característica de las anemias.

Neutrófilos 73%. Los niveles se encuentran ligeramente aumentados respecto a los valores normales.

Linfocitos 17%. Los niveles están por debajo de lo normal, indicando una linfocitopenia que puede deberse a inmunodeficiencias o trastornos inflamatorios.

Monocitos 2%. Los niveles están disminuidos, lo cual concuerda con los niveles bajos de leucocitos.

Eosinofilos 3% y basófilos 2%. Los niveles de ambos se encuentran en los niveles de referencia.

Coombs directo positivo: Nos indica la presencia de anticuerpos en las membranas de los eritrocitos.

Haptoglobina menor a 6 mg/dL. Los niveles están drásticamente disminuidos, lo que es causado por una hemólisis continua.

Bilirrubina total 5.2 mg/dL (directa .9 mg/dL y la indirecta de 4.3 mg/dL). Los niveles totales están aumentados, debido al aumento anormal de bilirrubina indirecta, que nos origina una hiperbilirrubinemia probablemente debido a la hemólisis o a algún problema hepático.

Proteínas totales 7.2 g/L (albúmina 4.3 g/L y globulina 2.9 g/L). Los niveles están por debajo de lo normal, esto puede deberse a la presencia de los anticuerpos, los cuales están atacando sin control.

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AAN, anti-dsDNA, anti-Sm. Son anticuerpos que confirman la presencia de lupus eritematoso sistémico, ya que son anticuerpos específicos más comunes de esta enfermedad autoinmune y son los responsables del ataque a las células sanguíneas y por lo tanto, de la hemólisis.

Complemento hemolítico 50%.

Planteamiento del problema

Paciente femenino de 23 años de edad que presenta síndrome anémico, síndrome hemolítico, eritema malar en alas de mariposa y autoanticuerpos.

Hipótesis/Explicaciones/Diagnósticos presuncionales

Hipótesis

La paciente probablemente sufra de algún trastorno de origen inmunitario, como lo es el caso de Lupus Eritematoso Sistémico. Además de que presenta un cuadro que nos hace pensar en anemia hemolítica.

Explicaciones

A la inspección de la paciente, llama la atención la presencia de eritema malar en alas de mariposa, signo característico que indica la presencia de Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Aproximadamente el 90% de los casos de LES se presenta en mujeres entre los 15 a 40 años de edad, colocando a nuestra paciente en el grupo de riesgo.

Como se sabe, el Lupus Eritematoso Sistémico se debe a un defecto en el sistema autoinmune, ocasionado por la conjunción de factores genéticos, ambientales e inmunitarios; estos factores son los responsables de generar diversos autoanticuerpos contra cualquiera de los diferentes tejidos del organismo; entre los tejidos más afectados están los riñones, piel, articulaciones y tejido sanguíneo. En este caso podemos darnos cuenta de que la piel de la paciente está afectada por el eritema malar en alas de mariposa, por otra parte tiene dolores articulares, los cuales nos indican la afección de las articulaciones y finalmente, la astenia, la palidez, la fatiga y la disnea son indicadores de la presencia de un síndrome anémico, demostrándose así la presencia de anormalidades en el tejido sanguíneo.

En la superficie de las células sanguíneas se encuentran ciertos antígenos, que normalmente no deben ser reconocidos por los anticuerpos propios del organismo. Sin embargo, en el caso expuesto, gracias a los estudios de laboratorio fueron detectados auto-anticuerpos, hallazgo que reforzó nuestro diagnóstico presuntivo, ya que debemos de recordar que sólo en el LES encontramos los tipos de anticuerpos hallados en la paciente (AAN, anti ds-DNA y anti-Sm); estos auto-anticuerpos, al no reconocer a los antígenos de las células sanguíneas como propios, los ataca ocasionando la hemólisis.

Debido a la destrucción de las células sanguíneas o hemólisis, la médula ósea intenta compensar la pérdida con una eritropoyesis acelerada, por lo que los eritrocitos no tienen suficiente tiempo para madurar, lo cual se refleja en los

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estudios de laboratorio al encontrar reticulocitos (eritrocitos con núcleo) en gran cantidad en la sangre periférica.

Cuando la médula ósea no es capaz de compensar esta pérdida de eritrocitos, aparece una anemia de origen hemolítico, la cual puede comprobarse por los datos de laboratorio, tales como hemoglobina, hematocrito y eritrocitos en cifras por debajo de lo normal, así como la presencia de bilirrubina elevada, sobre todo la bilirrubina indirecta o no conjugada, lo cual se manifiesta debido a la hemólisis, la cual libera una gran cantidad de bilirrubina como producto de la degradación de los eritrocitos, causando esto a su vez, la ictericia en piel y mucosas.

Diagnósticos Presuncionales

Anemia hemolítica secundaria a lupus eritematoso sistémico.

Áreas/objetivos de aprendizaje

¿Cuál es la enfermedad caracterizada por el eritema malar en alas de mariposa, es signo específico de alguna patología?

¿Qué es el Lupus Eritematoso Sistémico (LES)? ¿Cuáles son sus causas? ¿En qué grupo de edad y en qué género es más frecuente? ¿Cuáles son sus características? ¿Cuáles son sus repercusiones en diferentes sistemas? ¿Por qué el LES es capaz de ocasionar anemia hemolítica? ¿En qué casos podemos encontrar la ictericia y a qué se debe? ¿La ictericia puede deberse a una hemólisis? ¿Qué es la anemia hemolítica? ¿Cuáles son las características que nos indican la presencia de una

anemia hemolítica? ¿Existe alguna implicación inmunitaria en la anemia hemolítica? ¿Cuál es la fisiopatología de la anemia hemolítica autoinmunitaria

secundaria al LES? ¿Qué nos indica la presencia de los auto-anticuerpos encontrados en la

paciente? ¿Cuáles son los rangos normales y qué nos indican los resultados

encontrados en las pruebas de laboratorio?

De acuerdo con los anteriores objetivos de aprendizaje se realizó la siguiente investigación:

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Él LES es el prototipo de una enfermedad multisistémica de origen autoinmune, caracterizada por un conjunto desconcertante de autoanticuerpos particularmente los anticuerpos antinucleares (ANA). De comienzo agudo o insidioso, es una enfermedad crónica que remite y recidiva, a menudo febril, caracterizada principalmente por lesión en la piel, las articulaciones, los

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riñones y las membranas serosas. El LES es una enfermedad bastante frecuente con una prevalencia que puede ser hasta 1 por cada 2,500 individuos en ciertas poblaciones. Él LES es predominantemente una enfermedad en mujeres, en edad fértil y una proporción mujer a hombre de 9:1.

La causa del LES sigue sin conocerse pero la existencia en estos pacientes de un número aparentemente ilimitado de anticuerpos contra los constituyentes propios indica que el defecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la tolerancia a lo propio. Se han identificado anticuerpos contra un conjunto de componentes nucleares citoplasmáticos de la célula que no son específicos de órgano ni de especie. Además un tercer grupo de anticuerpos está dirigido contra los antígenos de superficie celular de las células sanguíneas.

El método más frecuente empleado desde el punto de vista clínico es la inmunofluorescencia indirecta, que detecta una diversidad de antígenos nucleares incluyendo el DN, RNBA y proteínas (ANA, genéricos.)

La prueba de inmunofluorscencia para ANA es positiva en prácticamente todos los pacientes con LES; de aquí que esta prueba sea sensible pero inespecífica porque los pacientes con otras enfermedades autoinmunes frecuentemente también se consideran positivas.

Además de los ANA los pacientes con lupus tienen una serie de otros autoanticuerpos. Algunos están dirigidos contra elementos de la sangre, tales como hematíes, plaquetas y linfocitos.

Lupus es un trastorno complejo de origen multifactorial que resulta de interacciones como factores genéticos, hormonales y ambientales actuando en concierto para producir la activación de las células T colaboradoras y las células B, lo que origina la secreción de varias especies de autoanticuerpos.

Los cambios morfológicos en el LES son extremadamente variables, como lo son las manifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad en los individuos, los cambios clínicos, serológicos y morfológicos son esenciales para el diagnóstico.

RIÑON. El riñón es un blanco de lesión frecuente en el LES, el principal mecanismo de la lesión es el depósito de inmunocomplejos en las estructuras renales incluyendo los glomérulos, membranas basales, capilares y grandes vasos, esto traduciéndose principalmente en una glomerulonefritis.

ARTICULACIONES. La afectación articular es frecuente, siendo la lesión típica una sinovitis no erosiva con pequeña deformidad.

CARDIOVASCULAR. Puede causar taquicardia en reposo y anomalías electrocardiográficas. En el LES son bastante habituales las anomalías sutiles o manifiestas en las válvulas, se pueden afectar las válvulas mitral y aórtica.

BAZO. El bazo puede estar moderadamente agrandado, son numerosas las células plasmáticas en la médula y puede demostrarse que tienen inmunoglobulinas de IgG e IgM.

CUTÁNEAS. Las manifestaciones cutáneas se caracteriza por eritema de la nariz y de las eminencias malares con distribución en “alas

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de mariposa” (figura 1). El eritema suele ser de comienzo repentino, se acompaña de edema.

El paciente tipo o ideal para padecer lupus es: mujer joven con algunas, aunque no necesariamente todas las siguientes características: exantema en alas de mariposa en la zona malar, fiebre, dolor pero no deformidad en una o más articulaciones periféricas, dolor pleurítico torácico y fotosensibilidad.

En prácticamente todos los casos existe la evidencia de las pruebas de laboratorio de algún trastorno hematológico pero, en algunos pacientes, la anemia o la trombocitopenia pueden ser las manifestaciones de presentación, así como el problema clínico dominante.

Las causas más habituales de muerte son la insuficiencia renal y las infecciones intercurrentes. La enfermedad coronaria también es una causa importante.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

CRITERIO DEFINICIÓN

1. Eritema malar

2. Exantema discoide

3. Fotosensibilidad

4. Úlceras orales

5. Artritis

6. Serositis

7. Trastorno renal

8. Trastorno neurológico

9. Trastorno hematológico

10. Trastorno inmunológico

11. Anticuerpo antinuclear

1. Eritema fijo o elevado en las prominencias malares.

2. Placas eritematosas elevadas con descamación y taponamiento folicular.

3. Exantema cutáneo como resultado a la luz ultravioleta.

4. Ulceración oral o nasofaríngea indolora.

5. Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas caracterizada por dolor a la palpación, derrame y edema.

6. Pleuritis y pericarditis

7. Proteinuria persistente o cilindros celulares

8. Convulsiones y psicosis

9. Anemia hemolítica con reticulocitosis

10. Antidoble hebra del DNA, anti Sm y / antifosfolípido

11. Título anormal de anticuerpos por inmunofluorescencia.

Figura1. Eritema malar en alas de mariposa

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Debido a que en el lupus eritematoso hay anticuerpos contra las células sanguíneas creemos que posiblemente la anemia que tiene sea de tipo hemolítica a continuación se expone.

ANEMIA HEMOLÍTICA

El término anemia hemolítica o trastorno hemolítico designa enfermedades en las que hay aumento de la destrucción de los eritrocitos, lo que hace que la médula ósea responda acelerando la producción; por consiguiente, se observa un cuadro de destrucción acelerada de eritrocitos junto con una regeneración importante de la sangre.

Los eritrocitos normales tienen una vida aproximada de 120 días, pero en padecimientos hemolíticos se reduce considerablemente, y si la médula ósea no puede compensarla, se desarrollara anemia. Debido a que la médula ósea tiene una gran reserva, además de que puede aumentar su producción eritrocitaria entre seis y ocho veces con respecto a lo normal, sólo aparece anemia hasta que la vida del eritrocito se ha reducido hacia los 20 días.

Los hallazgos que sugieren hemolisis incluyen ictericia, esplenomegalia; los hallazgos de laboratorio aumentan destrucción de los eritrocitos y elevación compensatoria en la producción de sangre, es decir que incluye una cifra disminuida de hemoglobina, aumento de la bilirrubina no conjugada y mayor excreción de urobilinógeno debido a mayor destrucción de eritrocitos.

Las anemias hemolíticas se clasifican en dos grandes grupos:

Aquellas en las que los defectos se hallan en los eritrocitos (intracorpusculares o intraeritrocitarias) y las que tienen el defecto extracorpuscular (causas extraeritrocitarias).

A continuación se describen estos dos grandes grupos:

ANEMIA HEMOLÍTICA POR FACTORES EXTRÍNSECOS O POR DEFECTOS EXTRACORPUSCULARES

La destrucción prematura de los eritrocitos iniciada por factores extrínsecos a la célula, se clasifican como anemias hemolíticas extrínsecas. Los eritrocitos son intrínsecamente normales en lo referente que tienen membranas, enzimas y hemoglobina normales. La naturaleza extrínseca de la hemólisis se puede demostrar mediante la trasfusión de eritrocitos donantes compatibles, normales al paciente. Esta destrucción prematura de los eritrocitos normales se puede precipitar por factores antagonistas en el ambiente de las células (toxinas, agentes infecciosos… etc.); por exposición a concentraciones anormales de lípidos en la circulación; factores físicos o mecánicos en el plasma o anticuerpos de complemento depositados en la membrana del eritrocito (anemias hemolíticas autoinmunitarias). La hemólisis puede ser tanto

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intravascular como extravascular dependiendo del tipo y grado de la lesión eritrocitaria.

Anemia hemolítica causada por antagonistas de la sangre

La hemólisis de los eritrocitos puede producirse por la presencia de sustancias antagónicas en el ambiente de la célula. Este tipo de hemólisis se produce ya sea por lesiones en la membrana del eritrocito o por desnaturalización de la hemoglobina.

Sustancias químicas y fármacos

Se ha identificado una diversidad de sustancias químicas y fármacos que pueden causar hemólisis del eritrocito, muchos de los cuales dependen de la dosis que se administre. Además de causar hemólisis de eritrocitos, las sustancias químicas y de los fármacos también pueden producir metahemoglobinemia y cianosis o en algunas casos aplasia de médula ósea.

La anemia por envenenamiento con plomo. El plomo inhibe la síntesis de hem y la acumulación de hierro dentro de la mitocondria. La anemia se acompaña por punteado basófilo tosco, reticulocitosis y leucocitosis.

Venenos animales

Los venenos inyectados por abejas, avispas, arañas y alacranes pueden causar hemólisis a algunas personas susceptibles. Aunque la mordedura de serpientes sólo raramente causa hemólisis de manera directa, puede producirla de modo secundario a coagulación intravascular diseminada.

Agentes infecciosos

Por ejemplo: parásitos del paludismo, babesiosis, bartonelosis y Clostridium welchii, producirán hemólisis, adhesión a la membrana del eritrocito o presencia de toxinas hemolíticas.

Anemia hemolítica por anormalidades en los lípidos del plasma.

La estructura de la membrana del eritrocito es un complejo de fosfolípido-proteína con cantidades casi iguales de lípidos y proteínas. La células maduras no tiene capacidad para sintetizar de novo lípidos o proteínas, sin embargo los lípidos de la membrana se encuentran en un intercambio continuo con los del plasma, por lo cual los lípidos del plasma y las lipoproteínas están vinculadas muy cerca con la membrana del eritrocito. Los eritrocitos pueden adquirir exceso de lípidos cuando su concentración en el plasma aumenta. El exceso de lípidos en la membrana expande su área de superficie y hace que la célula adquiera formas anormales, incluso células blanco (codocitos), leptocitos y acantocistos. Si se pierden porciones de la membrana a causa de la eliminación del exceso de lípidos en el bazo o si aumenta la viscosidad lípida de la membrana, las células pierden su capacidad para deformarse y son secuestradas en el bazo.

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Anemia hemolítica causada por lesión física o mecánica al eritrocito.

La anemia hemolítica causada por lesión física traumática a los eritrocitos en la circulación vascular se caracteriza por hemólisis intravascular y anormalidades notables en el eritrocito, las cuales incluyen fragmentos eritrocitarios y células en casco. Las lesiones se deben por ejemplo a hipertensión, lesiones microcirculatorias, síndrome urémico, coagulación intravascular diseminada o por la práctica extenuante de ejercicio que incluye contacto con una superficie dura.

También puede presentarse a una lesión térmica que produce anemia hemolítica de 24 a 48 horas después de quemaduras térmicas extensa. El grado de hemólisis depende de la superficie corporal quemada. La hemólisis probablemente es el resultado del efecto directo del calor sobre la espectrina en la membrana del eritrocito.

Anemias hemolíticas inmunitarias

Cuando los eritrocitos se destruyen de modo prematuro por un proceso mediado inmunitariamente, el trastorno se conoce como anemia hemolítica inmunitaria (AHI). El individuo puede ser anémico o no, según la capacidad de la médula ósea para compensar la pérdida de eritrocitos, pero otros hallazgos de laboratorio proporcionan indicios de un proceso hemolítico. Éstos incluyen aumentos de los reticulocitos aumento de la bilirrubina indirecta y disminución de la haptoglobina del suero. Como la hemólisis es mediada por inmunoglobulina o complemento, el diagnóstico se confirma por la demostración de los anticuerpos, o el complemento adheridos a los eritrocitos del paciente.

Las anemias hemolíticas inmunitarias se pueden clasificar de acuerdo con el estímulo para la producción de anticuerpos en tres amplias categorías:

1) Anemia hemolítica autoinmunitaria . Se caracteriza por una reacción inmunitaria contra lo propio. Las personas producen anticuerpos contra sus propios antígenos eritrocíticos (autoanticuerpos). La mayor parte de los autoanticuerpos reaccionan con antígenos de alta incidencia por ejemplo en el sistema Rh, se aglutinan, lisan o sensibilizan los eritrocitos de la mayoría de las personas. Las anemias hemolíticas autoinmunitaria se clasifican adicionalmente como anemias hemolíticas calientes o frías con base a la temperatura óptima para que se produzca la reacción del anticuerpo y a los síntomas clínicos.

I. Anemia hemolítica caliente. Algunos anticuerpos reaccionan mejor a temperaturas entre 35 y 40 °C. Cerca de 70% de las AHIA son de tipo caliente, hay dos tipos de anticuerpos calientes, autoanticuerpos incompletos y autohemolisinas. Los autoanticuerpos incompletos calientes casi siempre se vinculan con anticuerpo IgG (IgG1). Es el tipo

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de anemia autoinmunitaria más común. La anemia hemolítica que no se vincula con ninguna causa subyacente se denomina primaria o idiopática, cerca de un 60 % de los casos son idiopáticos aunque también esta anemia está vinculada a trastornos subyacentes se conocen como secundarias. Estos trastornos incluyen:1. Enfermedades linfoproliferativas, que incluyen a la leucemia y

enfermedad de Hodgkin2. Enfermedades neoplásicas3. Otros trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso

sistémico o generalizado y artritis reumatoide4. Ciertas enfermedades infecciosas bacterianas y virales5. Enfermedades inflamatorias crónicas

El anticuerpo caliente de esta AHAI es reactivo con antígenos de los eritrocitos del paciente, en su mayor parte la hemólisis es extravascular. La porción Fc del anticuerpo IgG en el eritrocito media la adhesión de la célula a los macrófagos esplénicos a través de los receptores Fc. Con mayor frecuencia, este proceso resulta en fragmentación de la membrana del eritrocito al ser retirado el complejo antígeno-anticuerpo de la célula, es posible que la célula este aglobada al adherirse inicialmente a los macrófagos. La fagocitosis aumenta si está presente el anticuerpo y el complemento en la membrana celular. Si la destrucción del eritrocito excede la capacidad compensadora de la médula ósea, se desarrollará anemia.

Los síntomas de presentación más comunes son debilidad progresiva, mareos, ictericia. La AHAI secundaria se puede presentar con signos y síntomas del padecimiento subyacente. Puede existir hepatoesplenomegalia.

Los datos de laboratorio del análisis de la sangre periférica dan lugar a una anemia normocrómica y normocítica, según el grado de reticulocitosis, puede haber macrocitosis (figura 3). Los reticulocitos se encuentran aumentados. El frotis de sangre muestra frecuentemente anormalidades de los eritrocitos sugestivas de un proceso hemolítico. Es característica de esferocitos, esquistocitos y otros poiquilocitos y policromasia y eritrocitos nucleados.

Puede verse eritrofagocitosis por monocitos. El eritrocito englobado se detecta fácilmente dentro de un monocito si la célula aun contiene

hemoglobina de tinción rosada. Los leucocitos son normales o están aumentados con neutrofilia. La cifra de plaquetas suele ser normal o

ligeramente disminuida. Cuando la AHAI se acompaña con una trombocitopenoa intensa se llama síndrome de Evan. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide.

La PDGA es otra prueba de laboratorio útil para distinguir la naturaleza inmunitaria de esta anemia hemolítica de las anemias hemolíticas no mediadas autoinmunitariamente.

Figura 3. Frotis de un paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria

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La fragilidad osmótica aumenta en presencia de esferocitosis. La concentración sérica total de bilirrubina aumenta a un valor de hasta 5 mg/dl con una fracción no conjugada. Aumentan el urobilinogeno fecal y en la orina. A menudo disminuye la haptoglobina del suero especialmente cuando la hemolisis es intensa.

TRATAMIENTO. Administración de glucocorticoides en un intento para suprimir el secuestro por los macrófagos de las células sensibilizadas y producir inmunosupresión. En los pacientes con AHAI secundaria es importante el tratamiento de la enfermedad subyacente.

II. Anemia hemolítica fría o enfermedad de hemaglutininas frías. Suelen deberse a la presencia de un anticuerpo IgM con una reactividad térmica óptima por debajo de 30 °C. la hemolisis con anticuerpos que reaccionan al frío resulta del enlace y la activación del complemento por los IgM enlazados con los eritrocitos en frío. Después del calentamiento, el anticuerpo de reacción fría se disocia de la célula, pero el complemento permanece y causa lisis celular directa o inicia hemolisis extravascular.

Este trastorno es menos común se presenta cerca de 16 % de todas las anemias hemolíticas inmunitarias. La enfermedad idiopática por aglutinas frías suele ser un padecimiento crónico que se presenta después de los 50 años de edad. La variante secundaria se vincula con la infección por Mycoplasma pneumoniae y mononucleosis infecciosa y trastornos lipoproliferativos pero de pacientes que se encuentran clásicamente en individuos de edad avanzada.

El grado de EHF se correlaciona con la extensión térmica del anticuerpo. Los anticuerpos que reacionan al frío, con un margen amplio de actividad hasta 32 °C pueden causar problemas cuando la circulación periférica se enfría a esta temperatura. En el ambiente frío el anticuerpo IgM que fía complemento se enlaza al eritrocito y activa el complemento al entrar la célula a la circulación caliente del cuerpo el anticuerpo se disocia de la célula, pero el complemento permanece adherido. La lisis mediada por complemento determina la mayor parte de la destrucción de los eritrocitos.

La enfermedad puede acompañarse con una anemia hemolítica crónica con o sin ictericia. La aglutinación de los eritrocitos se produce en las áreas del cuerpo que se enfrían a los límites térmicos de ese anticuerpo y causan retardo del flujo sanguíneo dentro de los capilares. El color de la piel se vuelve blanco, luego azul y en el recalentamiento roja. Los cambios de color se acompañan frecuentemente con entumecimiento, hormigueo y dolor. Estos cambios de color de la piel se denominan como acrocianosis o fenómeno de Raynaud. El trastorno afecta principalmente las extremidades de modo especial los dedos y ortejos.

La cifra de eritrocitos se encuentra disminuida de manera inapropiada en relación con el VCM y el contenido de hemoglobina que están falsamente aumentados, también así se encuentra la HGM y la CHGM. Cuando la biometría hemática se realiza a 37 °C los resultados indican

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una anemia normocrómica normocítica, los reticulocitos están aumentados. El frotis de sangre muestra policromasia, algunos esferocitos, pilas de monedas o cúmulos de eritrocitos. La bilirrubina del suero aumenta a un valor de 3 mg/dl y la mayor parte del aumento es por la bilirrubina indirecta. La haptoglobina está disminuida o ausente.

2) Anemia hemolítica inducida por fármacos . Se genera por varios mecanismos, entre ellos los fármacos puede actuar como antígenos cuando se combinan con proteínas del plasmas. Subsecuentemente el complejo-fármaco-proteína puede absorberse en la membrana del eritrocito. De manera alterna, el fármaco puede inducir alteración de la membrana del eritrocito que logra que proteínas inespecíficas se absorban en esta. Estas alteraciones de la membrana inducidas por fármacos pueden estimular la producción de anticuerpos, los cuales se enlazan con la membrana eritrocitica.

3) Anemia hemolítica aloinmunitaria . Se genera cuando las células

sanguíneas de una persona son perfundidas a otras. Los antígenos delas células donantes perfundidas pueden reconocerse como extraños por los linfocitos del receptor, lo cual estimula la producción d anticuerpos

CUADRO 1. Características de las aglutinas en la anemia hemolítica.

Propiedad de la aglutina

Anticuerpos calientes Anticuerpos frios

Clase de inmunoglobulina

IgG IgM

Reactividad óptima <30°37°CC

Mecanismo de hemólisis

Adhesión de Ig o C3b enlazado a

membrana a receptores macrófagos

(extravascular)

Lisis de complemento (intravascular) o adhesión de C3b

enlazado a membrana a receptores de macrófagos

(extravascular)

Especificidad Usualmente anti-Rh Usualmente anti-I

Los diferentes tipos de anemia hemolítica autoinmunitaria tienen distintos mecanismos de hemólisis que a continuación se explican.

MECANISMOS DE LA HEMÓLISIS

Hemólisis mediada por IgG

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La IgG media la destrucción del eritrocito al enlazarse con los antígenos de su membrana a través de la porción Fab de la molécula de Ig. La porción Fc de la IgG se expone al ambiente, la célula queda atrapada en la pulpa roja del bazo cuando el fragmento Fc de la IgG enlazada se expone a los receptores Fc del macrófago. Después del enlace, el macrófago deprende al complejo antígeno-anticuerpo y fragmenta la membrana celular del eritrocito. Con el paso esplénico repetido, el eritrocito continua la pérdida de su membrana y asume gradualmente forma esferocítica, rígida y menos deformable y es fagocitada por los macrófagos esplénicos. De manera alterna la célula sensibilizada por anticuerpo puede ser englobada completamente por los macrófagos.

Al saturarse el bazo con más células sensibilizadas por antígeno, el hígado ayuda en la filtración.

Las células levemente opsonizadas se eliminan más fácilmente en el bazo debido al flujo sanguíneo más lento en ese lugar, el tejido esplénico prolifera en respuesta a un incremento el secuestro de eritrocitos lo cual explica el crecimiento del bazo en las anemias hemolíticas calientes.

Hemólisis mediadas por el complemento

El sistema del complemento consiste de cuando menos 290 proteínas del suero, este sistema de proteínas es causante de varias actividades biológicas que incluyen la mediación de las respuestas inflamatorias agudas y la destrucción de las células y de microorganismos. Las funciones más importantes que desarrolla el complemento en las anemias hemolíticas inmunitarias son la sensibilización o las lisis de los eritrocitos.

La cascada del complemento puede iniciarse mediante dos mecanismos separados llamados la vía clásica del complemento puede iniciarse con una reacción antígeno –anticuerpo.

La secuencia se activa por el enlace del primer componente del complemento, C1, con la porción Fc de IgG o IgM. La vía alterna de activación se puede iniciar por agregados IgG, IgA e IgE, en esta vía el C3 se activa directamente al pasar por alto la activación de C1, C2, C4. Los componentes terminales del complemento están enfocados del ataque lítico sobre la membrana del eritrocito.

Si la activación del complemento en la membrana del eritrocito es completa se produce hemólisis intravascular. De manera más frecuente solo se activan C1 y C3 en la membrana del eritrocito, y la membrana no se lisa. En vez de esto la célula sensibilizada con C3b adherido se engloba total o parcialmente mediante enlace al receptor C3b de los macrófagos del hígado.

La adhesión del complemento depende de manera considerable de la concentración de las moléculas del anticuerpo y de su disposición espacial sobre la superficie celular. La molécula de la IgG es mucho menos eficiente que la IgM para proporcionar estas regiones contiguas del anticuerpo Fc. Por tanto es mucho más probable que la IgM active al complemento que la IgG.

Hemólisis mediada por IgM

En la anemia hemolítica fría, la IgM se adhiere a la membrana del eritrocito. Las células sensibilizadas por la IgM no se eliminan de la circulación debido a

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que los macrófagos no tienen receptores para la porción Fc de la IgM. La IgM es un activador eficiente del complemento. Las células pueden lisarse intravascularmente si la activación del complemento es completa. La adherencia de las células a los macrófagos a través de los receptores del complemento y la fagocitosis subsecuentemente son menos eficiente que la adherencia inmunitaria en la fagocitosis a través de los receptores Fc del macrófago.

CUADRO 2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNITARIAS.

1. AUTOINMUNITARIAS

A. Anticuerpos calientes1. Primarias o idiopáticas2. Secundarias

- Lupus eritematoso sistémico- Leucemia linfocítica crónica- Neoplasias - Enfermedades inflamatorias crónicas

B. Anticuerpos fríos 1.Primaria o idiopática 2.secundarias -Mycoplasma neumoniae -infecciones virales

2. INDUCIDAS POR FÁRMACOS1. Absorción del fármaco (tipo hapteno)2. Formación de complejo inmunitario3. Modificación de membrana4. Inducción de anticuerpos

3. ALOINMUNITARIASA. Reacción hemolítica a la transfusión B. Enfermedad hemolítica del recién nacido.

ANEMIA HEMOLÍTICA CAUSADA POR FACTORES INTRÍNSECOS O DEFECTOS INTRACORPUSCULARES DEL ERITROCITO

El periodo de vida del eritrocito puede acortarse notablemente cuando la célula es intrínsecamente defectuosa (defecto intracorpuscular). La anemia hemolítica se ha vinculado con membranas eritrocíticas defectuosas, hemoglobina estructuralmente anormal por síntesis defectuosa de globina (hemoglobinopatías), y deficiencias en las enzimas del eritrocito. Casi todos estos defectos son de naturaleza hereditaria.

Defectos de la membrana

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Para la supervivencia de la célula es esencial una membrana eritrocítica normal, tanto en estructura como en función. La anemia hemolítica puede resultar de anormalidades en las proteínas y los lípidos constitutivos de la membrana; ambos pueden alterar su estabilidad, deformabilidad y/o permeabilidad.

Defectos en la membrana que afectan la estabilidad, forma y deformabilidad de la célula

Las anormalidades hereditarias en las proteínas de la membrana del eritrocito pueden causar disminución en la estabilidad de la membrana. La inestabilidad de la membrana puede dar lugar a pérdida de porciones de la capa lípida doble o a rotura de la organización e interacción de las proteínas del citoesqueleto celular. Estos cambios en la membrana pueden hacer que el eritrocito tome formas anormales o se fragmente. Estas células anormales son particularmente susceptibles al atrapamiento en los cordones esplénicos. Se produce anemia cuando la velocidad de la hemólisis aumenta a un punto tal que la médula ósea no puede compensarla adecuadamente.

Defectos en la membrana que afectan la permeabilidad celular

Con frecuencia, los defectos de la membrana del eritrocito no sólo alteran la flexibilidad, estabilidad y forma de la célula, sino también la permeabilidad de su membrana. Las membranas del eritrocito anormalmente permeables a Na+ y K+, dan lugar a células que tienen ya sea un aumento en la resistencia osmótica o fragilidad osmótica creciente. Cuando estas células ingresan al ambiente hostil de los cordones esplénicos, las células son privadas de la glucosa y consecuentemente son incapaces de conservar la hemostasia osmótica. Al principio, un aumento en Na+ hace que las células se hinchen. Al perderse progresivamente la barrera de los cationes hay una pérdida notable de K+, la célula se retrae y finalmente se hemoliza.

Esferocitosis hereditaria

Es un trastorno hereditario común de la membrana, suele heredarse de manera autosómica dominante y puede ser el resultado de mutación espontánea. Es un trastorno clínicamente caracterizado por hemólisis de leve a moderada.

Eliptocitosis hereditaria

Se hereda como un carácter autosómico dominante. La enfermedad es heterogénea en el grado de hemólisis y en su gravedad clínica. El hallazgo más notable de la sangre periférica es un aumento de los eritrocitos ovales y alargados. La variante anormal del eritrocito resulta de un defecto en una de las proteínas esqueléticas de la membrana.

Piropoiquilocitosis hereditaria

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Trastorno autosómico recesivo raro. La enfermedad se produce durante la lactancia o la infancia temprana como una anemia hemolítica intensa con poiquilocitosis extrema.

Estomatocitosis hereditaria

Es una anemia hemolítica autosómica dominante rara en la cual la membrana del eritrocito es anormalmente permeable tanto al Na+ como al K+. Como resultado aumenta la concentración intracelular de cationes, penetra agua a la célula, y las células sobrehidratadas, toman un aspecto de eritrocitos con una zona de palidez a manera de hendiduras (como boca).

Xerocitosis hereditaria

Se encuentra un trastorno de la permeabilidad, este trastorno autosómico dominante se caracteriza por una pérdida neta de K+ intracelular que excede el flujo pasivo de Na+, y por una ganancia neta de Na+. Consecuentemente, la célula se deshidrata. Aumenta la viscosidad citoplasmática y disminuye la deformabilidad celular. Las células rígidas quedan atrapadas en el bazo.

Acantocitosis

Se vincula más frecuentemente con anormalidades adquiridas o hereditarias de los lípidos de la membrana.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Es un raro trastorno adquirido de la membrana eritrocítica caracterizado por su sensibilidad anormal al complemento. Este padecimiento resulta de una mutación de las células progenitoras somáticas la cual conduce a la formación de una clona anormal de células hematopoyéticas diferenciadas. La clona anormal de la célula progenitora produce eritrocitos, plaquetas y neutrófilos, que fijan cantidades anormalmente grandes del complemento y son anormalmente sensibles a la lisis por éste.

Deficiencias de las enzimas del eritrocito

Al madurar, los reticulocitos pierden sus mitocondrias y los microsomas, y en consecuencia también pierden su capacidad para sintetizar proteínas. Debido a la ausencia de mitocondrias, el eritrocito depende críticamente del metabolismo anaerobio de la glucosa para sus necesidades metabólicas. Una deficiencia hereditaria en una de estas enzimas puede deteriorar las integridades de la membrana celular o de la hemoglobina y causar hemólisis.

Otro esquema de clasificación se basa en el sitio en que tiene lugar la hemólisis, esto es si la hemólisis es intravascular (dentro de la circulación) o extravascular (dentro de los macrófagos tisulares).

HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

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Los eritrocitos se producen en la médula ósea y se liberan hacia la circulación periférica, donde tienen una vida media de alrededor de 120 días. Durante este tiempo se producen varios cambios metabólicos y químicos a medida que el eritrocito envejece, y pierde su capacidad para deformarse. En circunstancias normales, los macrófagos del sistema de fagocitos mononucleares reconocen estos cambios y fagocitan los eritrocitos viejos. Los macrófagos del bazo y los macrófagos del hígado, denominados células de Kupffer, son en esencial sensibles a las anomalías sutiles de los eritrocitos, y detectan y destruyen a los que se encuentran gravemente deteriorados. Esta secuencia normal se denomina hemólisis extravascular porque tiene lugar fuera de los vasos sanguíneos.

El 90% de la degradación normal de los eritrocitos tiene lugar fuera de los vasos sanguíneos. Los eritrocitos fagocitados se degradan a globina y heme, que luego se degradan a aminoácidos y vuelven al depósito de aminoácidos del organismo. El hierro se libera del heme, se une a una molécula de proteína portadora (transferrina) y se recicla. La molécula del heme reacciona luego con su oxigenasa y produce biliverdina y monóxido de carbono, que se excreta por los pulmones. La biliverdina se reduce a bilirrubina no conjugada, que se libera hacia el plasma, se une a la albúmina, y se transporta al hígado. Parte de la bilirrubina vuelve al plasma, lo que hace que haya una cantidad pequeña de bilirrubina no conjugada en este compartimiento. El complejo bilirrubina no conjugada-albúmina ingresa en el parénquima hepático, donde la bilirrubina se disocia de la albúmina y se conjuga con ácido glucorónico por la enzima glucoroniltransferasa para formar bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada a veces se denomina bilirrubina directa; la bilirrubina no conjugada se denomina bilirrubina indirecta.

La bilirrubina conjugada se excreta junto con la bilis en los intestinos, donde se convierte en urobilinógeno por acción de las bacterias intestinales. La mayor parte del urobilinógeno se elimina con las heces, pero una pequeña porción se reabsorbe desde los intestinos hacia la sangre, desde la mayor parte vuelve a entrar en el hígado y se excreta.

En los trastornos hemolíticos la vida media del eritrocito puede reducirse a 15 a 20 días sin que se presente anemia si la médula ósea compensa la destrucción mediante la producción eritrocitaria adicionales, lo que produce un estado hemolítico compensado. Si la destrucción excede esta cantidad y la médula ósea no puede reemplazar cantidades adecuadas de eritrocitos, aparece la anemia. La mayor parte de las anemias hemolíticas son resultado de un incremento de la hemólisis extravascular.

En las anemias hemolíticas extravasculares hay un incremento de la bilirrubina no conjugada en suero y del urobilinógeno en la orina. Sin embargo, la bilirrubina no aparece en la orina porque la forma no conjugada no puede atravesar el glomérulo.

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HEMÓLISIS INTRAVASCULAR

La hemólisis intravascular es la destrucción de eritrocitos muy defectuosos a medida que circulan, con la consecuente liberación de hemoglobina directamente en el plasma sanguíneo. Alrededor del 10% de la destrucción normal de eritrocitos tiene lugar de esta manera. Los hallazgos de laboratorio característicos de la destrucción intravascular en exceso son hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosidenuria, así como la presencia de metahemalbúmina y hemopexina y heme en el plasma.

La hemoglobinuria se presenta cuando la hemoglobina plasmática excede la capacidad de captación de la haptoglobina. La hemoglobina que se encuentra en el plasma se une a la haptoglobina y se transporta al hígado, donde se convierte a bilirrubina. Este proceso tiene lugar con rapidez y la haptoglobina se pierde en el proceso.

En la hemólisis intravascular y extravascular se ven niveles bajos de haptoglobina. Después que se agota la haptoglobina, además de excretarse por el riñón, parte de la hemoglobina plasmática se oxida a metahemoglobina.

La hemólisis puede ser intravascular o extravascular, según la clase de anticuerpos implicados y qué de la cascada de complemento se haya activado por completo. La mayor parte de las hemólisis mediadas inmunitariamente son extravasculares. Los eritrocitos sensibilizados por anticuerpos o componentes del complemento se adhieren a los macrófagos por el componente Fc de la inmunoglobulina o el C3b al complemento y son fagocitados. La hemólisis intravascular se da por depósito de componentes del complemento sobre la membrana del eritrocito.

Extravascular. Si la hemólisis es extravascular, la destrucción de los glóbulos rojos ocurre principalmente en los sinusoides venosos del bazo y otros órganos. Este tipo de mecanismo no presenta hemoglobinuria.

Intravascular. Si la hemólisis es intravascular, la destrucción de los eritrocitos ocurre principalmente dentro de los vasos sanguíneos. Este tipo de mecanismo presenta hemoglobinuria y hemosiderinuria

HALLAZGOS DE LABORATORIO

En los pacientes con las características clínicas de una anemia hemolítica, las pruebas de laboratorio deben mostrar aumento de la destrucción de los eritrocitos y un aumento compensador de la velocidad de eritropoyesis.

DESTRUCCIÓN ACELERADA DE LOS ERITROCITOS

Bilirrubina sérica

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En la enfermedad hemolítica causada por hemólisis intravascular y extravascular, el residuo heme de la hemoglobina se cataboliza muy rápido, lo que aumenta en forma proporcional las cantidades de los derivados principales (pigmentos biliares y monóxido de carbono). Cuando la bilirrubina sérica aumenta en la hemólisis, se encuentra casi toda en forma no conjugada. Si la función hepática es normal, la bilirrubina conjugada estará dentro del rango normal.

Haptoglobina sérica

Los niveles de haptoglobina sérica disminuyen en las anemias hemolíticas intravasculares y extravasculares. En un estudio un nivel de haptoglobina bajo indicó una probabilidad del 87% de enfermedad hemolítica. Sin embargo, los valores pueden descender en presencia de una hepatopatía, debido al deterioro de la síntesis, y pueden ser normales en los pacientes con enfermedad hemolítica con complicaciones infecciosas o enfermedades inflamatorias o malignas, porque la haptoglobina es un reactivo de fase aguda.

ERITROPOYESIS AUMENTADA

Reticulocitosis

El recuento de reticulocitos es la prueba más usada para determinar la presencia de eritropoyesis acelerada. Una prueba de reticulocitos aumentada, junto con un incremento del índice de producción de reticulocitos apoya el diagnóstico de anemia por destrucción eritrocitaria. Cuando la hemólisis es suficientemente grave como para producir anemia, el recuento de reticulocitos aumenta de manera notable. El aumento por lo general se correlaciona bastante bien con la gravedad de la hemólisis.

Resultados del recuento sanguíneo completo y morfológicos

Por lo general se encuentra un aumento del volumen corpuscular medio con reticulocitosis extrema, debido a los reticulocitos liberados de la médula en forma prematura.

La leucocitosis y la trombocitosis pueden acompañar la anemia hemolítica. El incremento en los recuentos de leucocitos y plaquetas se asocian más a menudo con las anemias hemolíticas agudas. Un recuento de plaquetas bajo asociado con otros signos de hemólisis puede indicar coagulopatía intravascular diseminada.

La evaluación del extendido de sangre periférica puede ser el procedimiento aislado de mayor valor para evaluar la hemólisis. Los eritrocitos policromáticos y nucleados representan una respuesta a la mayor estimulación de la médula ósea debida a la hemólisis.

CUADRO NO. 3. ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS ASOCIADAS CON ANEMIA HEMOLÍTICA

MORFOLOGÍA ERITROCITARIA TRASTORNOS HEMOLÍTICOS

Esferocitos Esferocitosis hereditaria

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Anemia InmunohemolíticaQuemadurasLesión química del eritrocito

Eliptocitos (Ovalocitos) Eliptocitosis hereditaria

Acantocitos Abetalipoproteinemia

Equinocitos Deficiencia de piruvato cinasaDeficiencia de fosfoglicerato cinasaUremia

Esquistocitos Anemia microangiopática

Eritrofagocitos Daño de la superficie eritrocitaria, en especial debido a anticuerpos fijadores de complemento

Autoaglutinación Aglutininas fríasEnfermedad inmunohemolítica

El diagnóstico de Anemia Hemolítica Autoinmune (AHA) depende de la presencia de anticuerpos, complemento o ambos sobre la superficie eritrocitaria.

Prueba de Coombs

La prueba de antiglobulina directa (PAD, o prueba Coombs) identifica los anticuerpos y componentes del complemento sobre la superficie de los eritrocitos circulantes. El principio general de esta prueba se basa en que la superficie del eritrocito tiene una carga negativa neta. Esta carga hace que los eritrocitos se repelan entre sí, de manera que los anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) no pueden unirse a dos eritrocitos y no pueden producir aglutinación.

Figura 4. Anomalías morfológicas asociadas a la anemia hemolítica

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La antiglobulina humana (AGH) o antisuero de Coombs tiene anticuerpos contra la porción Fc de la IgG humana y el complemento. Cuando se agrega AGH a eritrocitos con anticuerpos IgG o complemento fijados a su superficie, se produce su aglutinación, que puede verse en forma macroscópica.

Prueba de Coombs directa

Es el principal medio para diagnosticar hemólisis autoinmunitaria El reactivo de Coombs consta de un anticuerpo anti-IgG de conejo contra

la IgG Se realiza al mezclar los eritrocitos del paciente con el reactivo de

Coombs. Si es positiva se observa una aglutinación, la cual indica la presencia del anticuerpo en la superficie del eritrocito

Anticuerpos anti DNA de doble hebra (anti-dsDNA)

En general sólo se encuentran en enfermos con Lupus Eritermatoso Sistémico. Varían en su potencial patogénico según el isotipo IgG y su capacidad para fijar complemento. Son más patogénicos si tienen carga catiónica, avidez por DNA, son específicos para distintos epítopes en el DNA, idiotipos, polireactivos, y si hay presencia de reactividad cruzada con antígenos glomerulares.

Los anticuerpos más comunes en los pacientes con SLE son los siguientes:

Antinucleares (AAN): se presentan en el 98% de los casos y el antígeno reconocido son los nucleares múltiples. Es el mejor anticuerpo para la detección de LES.Anti-dsDNA: se presentan en el 70% de los casos y el antígeno reconocido es el DNA de doble hebra. La concentración alta de este anticuerpo es específica del LES y en algunos casos se correlaciona con la actividad de la misma.Anti-Sm: se presenta en el 25% de los casos y el antígeno reconocido es la proteína formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear. Es un anticuerpo que es muy específico para el LES y se presenta comúnmente en estadounidenses de ascendencia africana y asiáticos

Complemento hemolítico

El sistema del complemento constituye una línea de defensa con las que cuenta el individuo contra las infecciones. Entre sus funciones, realiza la activación de sus componentes y la formación del complejo C4-C8 que se fija a la membrana celular produciendo la citolisis y por desdoblamiento de sus moléculas, se producen factores quimiotácticos para neutrófilos, macrófagos y células asesinas naturales, principales componentes celulares d ela fagocitosis. Así mismo desempeña una función importante como promotor de la inflamación por la liberación de sustancias bioactivas como la histamina por los mastocitos y basófilos.

¿CUÁLES SON LOS VALORES NORMALES EN LAS PRUEBAS REALIZADAS A LA PACIENTE?

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CUADRO NO. 4. VALORES NORMALES DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

PRUEBA NORMAL

Hemoglobina 12.5-16.8 g/dL

Hematocrito 42-48 %

Eritrocitos 4,500,000 – 5,000,000 mm3

Leucocitos 5,000 – 10,000 mm3

Neutrófilos 50 - 70 %

Eosinofilos 1 – 4 %

Basófilos 0 – 2 %

Monocitos 4 – 9 %

Linfocitos 20 – 30 %

Plaquetas 150,000 – 400,000 mm3

Reticulocitos .5 – 1.5 %

Sedimentación globular

0 – 10 mm/h

Haptoglobina 46 – 316 mg/dL

Bilirrubina total 0.1 – 1.2 mg/dL

Biblirrubina directa 0.1 - 0.5 mg/dL

Bilirrubina indirecta 0.1 – 0.7 mg / dL

Proteínas 60 – 80 g/L

Albumina 34 – 47 g/L

Globulina 23 – 35 g/L

AAN No deben estar presentes en personas

sanasAnti dsDNA

Anti – Sm positivos

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Complemento hemolítico

De acuerdo a la investigación realizada y los signos y síntomas de la paciente se llegaron a los siguientes diagnósticos definitivos:

1. Lupus eritematoso sistémico2. Anemia hemolítica secundaria a lupus eritematoso sistémico

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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