Caso clinico 1Caso clinico 1

PzPz proveniente dalla rianimazione, 53 anniproveniente dalla rianimazione, 53 anniObeso, ipertesoObeso, ipertesoComa post Coma post anossicoanossico post infarto post infarto miocardicomiocardico occorso 1 mese primaoccorso 1 mese primaTracheotomizzatoTracheotomizzato con tecnica con tecnica percutaneapercutanea

Problemi da affrontareProblemi da affrontare

Proseguire la cura della malattia di baseProseguire la cura della malattia di basegestire la gestire la trachestomiatrachestomianutrirlonutrirloaffrontare le infezioniaffrontare le infezioniLa riabilitazioneLa riabilitazione

Perché è stato Perché è stato tracheotomizzatotracheotomizzato??

1.1. Per poterlo ventilare?Per poterlo ventilare?2.2. Per ridurre lo spazio morto delle vie Per ridurre lo spazio morto delle vie

respiratorie?respiratorie?3.3. Per migliorare il conforto del paziente e Per migliorare il conforto del paziente e

favorire le cure infermieristiche?favorire le cure infermieristiche?

3, per poterlo gestire meglio 3, per poterlo gestire meglio la ventilazione poteva essere garantita la ventilazione poteva essere garantita anche dall’anche dall’intubazioneintubazione endotrachealeendotracheale e lo e lo spazio morto non è un problema tranne spazio morto non è un problema tranne che nei che nei pzientipzienti con grave BPCOcon grave BPCO

La La tracheostomiatracheostomia ha significato per ha significato per la sopravvivenza?la sopravvivenza?

1.1. Migliora la sopravvivenzaMigliora la sopravvivenza2.2. La sopravvivenza è invariata, riduce solo La sopravvivenza è invariata, riduce solo

il tempo di ospedalizzazioneil tempo di ospedalizzazione3.3. Peggiora la sopravvivenza per il maggior Peggiora la sopravvivenza per il maggior

rischio di infezionirischio di infezioni

1, migliora la sopravvivenza in ospedale 1, migliora la sopravvivenza in ospedale rispetto ai rispetto ai pzpz non non tracheostomizzatitracheostomizzati, come , come osservato in diversi studi [1,2]osservato in diversi studi [1,2]

[1] [1] KollefKollef, MH, Ahrens, TS, Shannon, W. Clinical predictors and outcomes f, MH, Ahrens, TS, Shannon, W. Clinical predictors and outcomes for or patients requiring patients requiring tracheostomytracheostomy in the intensive care unit. in the intensive care unit. CritCrit Care Med 1999; Care Med 1999; 27:1714.27:1714.[2] Freeman, BD, [2] Freeman, BD, BoreckiBorecki, IB, , IB, CoopersmithCoopersmith, CM, , CM, BuchmanBuchman, TG. Relationship between , TG. Relationship between tracheostomytracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically illtiming and duration of mechanical ventilation in critically ill patients. patients. CritCrit Care Med 2005; 33:2513. Care Med 2005; 33:2513.

Ostruzione del tubo, quali cause?Ostruzione del tubo, quali cause?

1.1. Può essere ostruito per compressione Può essere ostruito per compressione della parte posteriore della tracheadella parte posteriore della trachea

2.2. Da secrezioni bronchialiDa secrezioni bronchiali3.3. Da entrambiDa entrambi

3, da entrambi. Infatti l’edema della 3, da entrambi. Infatti l’edema della parete posteriore membranosa della parete posteriore membranosa della trachea può comprimere ed ostruire trachea può comprimere ed ostruire almeno parzialmente il tuboalmeno parzialmente il tubo

Caso clinico 2Caso clinico 2

Uomo di 71 anni operato di Uomo di 71 anni operato di tracheostomiatracheostomia per per carcinoma laringeo carcinoma laringeo Il carcinoma non è asportabileIl carcinoma non è asportabileSi è creata una Si è creata una fistolizzazionefistolizzazione tra il faringe e la tra il faringe e la trachea che impedisce l’alimentazione per via trachea che impedisce l’alimentazione per via oraleoraleCon l’applicazione di PEG le condizioni di Con l’applicazione di PEG le condizioni di nutrizione sono diventate discretenutrizione sono diventate discreteIl paziente è oggi in buone condizioni fisiche Il paziente è oggi in buone condizioni fisiche generali ed intellettive.generali ed intellettive.

Elementi da considerareElementi da considerare

I problemi psicologici sono predominantiI problemi psicologici sono predominantiCon l’aiuto della Con l’aiuto della logopedistalogopedista si avvia un si avvia un programma di educazione alla fonazione programma di educazione alla fonazione alternativaalternativaSi pone il problema del dopo ospedale, Si pone il problema del dopo ospedale, come organizzare l’assistenza successiva:come organizzare l’assistenza successiva:

A domicilio? A domicilio? In struttura?In struttura?

Il Il pzpz non ha famigliari stretti ma ha una non ha famigliari stretti ma ha una buona rete di amiciziebuona rete di amicizieSi decide di inviare il Si decide di inviare il pzpz a casa dopo una a casa dopo una fase di apprendimento delle procedure di fase di apprendimento delle procedure di gestione della propria gestione della propria stomiastomia

Caso clinico 3Caso clinico 3

Paziente anziano (71 anni) con coma post Paziente anziano (71 anni) con coma post anossicoanossico da arresto cardiacoda arresto cardiacoTracheostomizzatoTracheostomizzato, in respiro spontaneo, in respiro spontaneoNessuna ripresa dello stato di coscienza da mesiNessuna ripresa dello stato di coscienza da mesiNutrito con sondino Nutrito con sondino nasogastriconasogastricoInfezioni ricorrenti bronchiali e delle vie urinarieInfezioni ricorrenti bronchiali e delle vie urinarieNon parenti prossimi, difficoltà ad individuare un Non parenti prossimi, difficoltà ad individuare un percorso fuori ospedalepercorso fuori ospedale

CURA DEL PAZIENTE CON CURA DEL PAZIENTE CON TRACHEOSTOMIATRACHEOSTOMIA

ParodiParodi, , ottobreottobre 20062006

Le vie respiratorieLe vie respiratorie

TRACHEOTOMIATRACHEOTOMIA

TAGLIO VERTICALE DELLA PARETE TAGLIO VERTICALE DELLA PARETE ANTERIORE DELLA TRACHEA A LIVELLO ANTERIORE DELLA TRACHEA A LIVELLO

DEL 3°, 4° ANELLO CARTILAGINEODEL 3°, 4° ANELLO CARTILAGINEO

TRACHEOSTOMIATRACHEOSTOMIA

AperturaApertura chirurgicachirurgica nellanella pareteparete anterioreanterioredelladella trachea trachea subitosubito sotto al sotto al laringelaringe..FornisceFornisce unauna via via respiratoriarespiratoria alternativaalternativa, , bypassandobypassando i i trattitratti superiorisuperiori..

TIPI DI TRACHEOSTOMIATIPI DI TRACHEOSTOMIA

TemporaneaTemporaneaPermanentePermanenteIn In EmergenzaEmergenzaChirurgicaChirurgicaPercutaneaPercutaneaMinitracheostomiaMinitracheostomiaCricotiroidotomiaCricotiroidotomia

TUBI DA TRACHOSTOMIATUBI DA TRACHOSTOMIA

Un Un tubotubo dadatracheostomiatracheostomia è:è:--

InseritoInserito attraversoattraverso la la tracheostomiatracheostomia per per manteneremantenere aperteaperte le le vie vie aereeaereeTenutoTenuto a a postoposto dada un un nastronastro fissatofissato intornointornoal al collocollo

INDICAZIONIINDICAZIONI

Per Per assicurareassicurare e e manteneremantenere le vie le vie aereeaeree pervieperviePer Per permetterepermettere la la rimozionerimozione delledelle secrezionisecrezionitracheobronchialitracheobronchialiPer Per permetterepermettere la la ventilazioneventilazione a a pressionepressionepositivapositiva a a lungolungo termineterminePer Per miglioraremigliorare ilil confortoconforto del del pazientepazientePer Per ridurreridurre la la faticafatica respiratoriarespiratoria ed ed aumentareaumentare ililvolume volume didi aria aria cheche entraentra neinei polmonipolmoni

TUBI per TRACHEOSTOMIA TUBI per TRACHEOSTOMIA

ScuffiataScuffiata

TUBI per TRACHEOSTOMIATUBI per TRACHEOSTOMIA

CuffiataCuffiata

TUBI per TUBI per TracheostomiaTracheostomia

FenestrataFenestrata

POSIZIONE ANATOMICA CORRETTA DELLA CANNULA

TRACHEOSTOMIA PERCUTANEA KIT di INSERZIONE (RHINO)

KIT per TRACHEOSTOMIA PERCUTANEA

ComponentiComponenti delladella CannulaCannula per per TracheostomiaTracheostomia

DiametriDiametri dada 2.5mm 2.5mm a 11 mma 11 mm

ComplicazioniComplicazioni periperi--operative operative delladellaTracheostomiaTracheostomia

emorragiaemorragiaenfisemaenfisemapneumotoracepneumotoraceEmboloEmbolo d’ariad’ariaDannoDanno allaallacartilaginecartilaginecricoidecricoideDannoDanno aiai nervinervi

COMPLICAZIONI ASSOCIATE CON COMPLICAZIONI ASSOCIATE CON IL POSIZIONAMENTO DEL TUBOIL POSIZIONAMENTO DEL TUBO

STENOSI TRACHEALE, STENOSI TRACHEALE, ULCERAZIONE, FIBROSI, ULCERAZIONE, FIBROSI, TRACHEOMALACIATRACHEOMALACIAPERDITA DEI NORMALI PERDITA DEI NORMALI MECCANISMI DI MECCANISMI DI UMIDIFICAZIONE E UMIDIFICAZIONE E RISCALDAMENTO DELL’ARIARISCALDAMENTO DELL’ARIAPERDITA DELLA FISIOLOGICA PERDITA DELLA FISIOLOGICA PRESSIONE DI FINE PRESSIONE DI FINE ESPIRAZIONEESPIRAZIONEAUMENTO DEL RISCHIO DI AUMENTO DEL RISCHIO DI POLMONITE NOSOCOMIALE POLMONITE NOSOCOMIALE

CURA DEL PAZIENTECURA DEL PAZIENTE

AvereAvere unauna tracheostomiatracheostomia puòpuò essereessere moltomoltotraumaticotraumatico e e moltimolti pazientipazienti trovanotrovanodifficoltàdifficoltà ad ad adattarsiadattarsi..I I pazientipazienti con con unauna nuovanuova tracheostomiatracheostomianecessitanonecessitano didi moltomolto supportosupporto, , rassicurazionirassicurazioni ed ed educazioneeducazione

CURA DEL PAZIENTE CON CURA DEL PAZIENTE CON TRACHEOSTOMIATRACHEOSTOMIA

Prima Prima didi tuttotutto la la sicurezzasicurezzaCuraCura dellodello stomastomaLa La comunicazionecomunicazioneGliGli aspettiaspetti psicologicipsicologiciLa La nutrizionenutrizioneIl Il controllocontrollo delledelle infezioniinfezioni

La La sicurezzasicurezza: : QUANDO SI ACCUDISCE UN PZ CON LA QUANDO SI ACCUDISCE UN PZ CON LA TRACHEOSTOMIA BISOGNA ESSERE SICURI CHE:TRACHEOSTOMIA BISOGNA ESSERE SICURI CHE:--

CI SIA UN KIT DI RICAMBIO A CI SIA UN KIT DI RICAMBIO A DISPOSIZIONE, 1 CANNULA DELLA DISPOSIZIONE, 1 CANNULA DELLA STESSA DIMENSIONE E UNA DI UNA STESSA DIMENSIONE E UNA DI UNA MISURA MINORE MISURA MINORE UN KIT PER DILATAZIONE TRACHEALE UN KIT PER DILATAZIONE TRACHEALE IMMEDIATAMENTE VICINOIMMEDIATAMENTE VICINOASPIRATORE DISPONIBILEASPIRATORE DISPONIBILECATETERI DA ASPIRAZIONE DI CATETERI DA ASPIRAZIONE DI DIVERSA MISURADIVERSA MISURAOSSIGENO DISPONIBILEOSSIGENO DISPONIBILEMATERIALE PER L’EMERGENZA MATERIALE PER L’EMERGENZA DISPONIBILEDISPONIBILE

CURA DELLO STOMA, CURA DELLO STOMA, CONTROLLO DELLE INFEZIONICONTROLLO DELLE INFEZIONI

LO STOMA DEVE ESSERE LO STOMA DEVE ESSERE TRATTATO CON CURATRATTATO CON CURADEVE ESSERE PULITO ED DEVE ESSERE PULITO ED ISPEZIONATO ISPEZIONATO PERIODICAMENTE (2PERIODICAMENTE (2--3 3 VOLTE AL GIORNO)VOLTE AL GIORNO)NELLE FASI PRECOCI DOPO NELLE FASI PRECOCI DOPO L’INTERVENTO DEVE L’INTERVENTO DEVE ESSERE PULITO USANDO LE ESSERE PULITO USANDO LE TECNICHE DELL’ASEPSI PER TECNICHE DELL’ASEPSI PER FAVORIRE LA GUARIGIONEFAVORIRE LA GUARIGIONEQUANDO IL TUBO è QUANDO IL TUBO è RIMOSSO LO STOMA RIMOSSO LO STOMA CHIUDE SPONTANEAMENTE CHIUDE SPONTANEAMENTE IN ALCUNI GIORNIIN ALCUNI GIORNI

AspettiAspetti psicologicipsicologici, la , la comunicazionecomunicazione

Il Il pazientepaziente e la e la famigliafamigliarichiedonorichiedono rassicurazionirassicurazioni e e supportosupportoDevonoDevono essereessere ricercatiricercatimetodimetodi alternativialternativi didicomunicazionecomunicazioneProcuraProcura stimolistimoli nellanella forma forma diditelevisionetelevisione, radio, , radio, giornaligiornali, , eccecc..

NUTRIZIONENUTRIZIONE

ALCUNE SITUAZIONI PERMETTONO AL ALCUNE SITUAZIONI PERMETTONO AL PAZIENTE DI MANGIARE E BEREPAZIENTE DI MANGIARE E BEREALTRE NON LO PERMETTONO!!ALTRE NON LO PERMETTONO!!VIE USUALI PER NUTRIRE SONO QUELLA VIE USUALI PER NUTRIRE SONO QUELLA ORALE, COMPRESA LA NASOGASTRICA, ORALE, COMPRESA LA NASOGASTRICA, CON GASTRECTOMIA PERCUTANEA (PEG) CON GASTRECTOMIA PERCUTANEA (PEG) O PARENTERALE.O PARENTERALE.

SommarioSommario

I I pazientipazienti con con tracheostomiatracheostomia sisi ritrovanoritrovanoormaiormai in in moltimolti ambientiambienti didi curacura, , daldalrepartoreparto didi terapiaterapia intensivaintensiva al al domiciliodomicilioLa La curacura deidei pazientipazienti con con tracheostomiatracheostomiapuòpuò essereessere difficiledifficile, , spessospesso frustrantefrustrante ma a ma a voltevolte puòpuò premiarepremiare l’operatorel’operatore ed ed ililpazientepaziente..