Caso Clinico 1

FsC 2018 Terapia antibiotica

Elisa

● Lavora come educatrice per bambini in un palazzo

storico con problemi di umidità

● Nel tempo libero fa la cantante

● Ricorda episodi di sinusite in infanzia e adolescenza

FSC terapia antibiotica: I atto

Elisa, 32 anni, viene in studio lamentando

● Naso chiuso da diversi giorni con rinorrea

● Tosse secca stizzosa

● Raucedine

FsC terapia 2018: anamnesi

SONDAGGIO D’AULA

Quali altre informazioni anamnestiche ricercate?

● …….

● Faringe iperemico con abbondante secrezione

catarrale retrofaringea

● Apiretica

● Non dolorabilità alla pressione dei seni paranasali

FsC terapia antibiotica: esame obiettivo

SONDAGGIO D’AULA: Valutazione diagnostica

Ha un’ infezione in atto? Di che origine è?

● ……..

● Ibuprofene 600mg 1cp ogni 12 ore

● Lavaggi nasali con soluzione salina

● Inalazioni caldo-umide

FsC 2018: atto I, terapia prescritta

● Torna per peggioramento dell’ostruzione nasale con

rinorrea gialla e densa

● Lamenta comparsa di cefalea frontale e presenza di

febbricola ricorrente

Follow-up: dopo 10 giorni....

● Faringe iperemico con tonsille ipertrofiche e

secrezione giallo-verdastra a livello del retrofaringe

● Dolorabilità alla pressione a livello zigomatico

● Esame neurologico nella norma

II atto: esame obiettivo

RICHIAMI DI ANATOMIA FACCIALE

● Siete d’accordo con l’iter diagnostico?

● Avreste richiesto esami strumentali?

FSC terapia antibiotica: sondaggio d’aula

a) distinguere la sinusite acuta batterica dalla

rinosinusite acuta virale e da condizioni non infettive

(rinite allergica)

b) documentare la rinosinusite cronica con una

dimostrazione oggettiva dell'infiammazione

nasosinusale, utilizzando la rinoscopia anteriore,

l’endoscopia nasale o la TC.

Linee guida: strategia diagnostica

● La diagnosi di rinosinusite acuta batterica è clinica:

● Persistenza di secrezione nasale purulenta con

ostruzione nasale, dolore zigomatico

accompagnato o meno da cefalea frontale e febbre

● Persistenza senza miglioramento per almeno 10 gg

● Nelle forme croniche/recidivanti è bene effettuare

indagini microbiologiche (Enterobacteriacee gram -)

Diagnosi: cosa dicono le LLGG?

SINUSITE ACUTA E CRONICA: CLINICA

● Esami radiologici non sono raccomandati come

prima scelta nella diagnosi della rinosinusite acuta

● Sono da riservare in casi di rinosinusite cronica o in

caso si sospetti altra patologia (papilloma invertito - K)

● L’esame radiologico eventualmente da utilizzare è la

TC del massiccio facciale

Accertamenti: cosa dicono le LLGG?

DIAGNOSI RADIOLOGICA

● Amoxicillina + Acido Clavulanco 1g 1cp ogni 12

ore per 7 giorni

● Aerosol con Fluimucil 1/2 fl 2 volte al giorno

● Lavaggi nasali con soluzione salina

FsC 2018: II terapia prescritta

SONDAGGIO D’AULA: siete d’accordo?

● Quali patogeni sono coinvolti? Si possono

ipotizzare ceppi resistenti?

Batteri commensali non patogeni

● Micrococci e mycoplasmi

● Staphylococchi coagulasi neg.

● Neisserie e corynebatteri non patogeni

Microbiologia: osa dicono le LLGG?

THE INFERNAL TRIO

● Streptococcus Pneumoniae e pyogenes

● Haemophilus Influenzae

● Moraxella Catharralis produttore di beta-

lattamasi

Cosa dicono le linee guida: eziologia

SONDAGGIO D’AULA: siete d’accordo?● Quali antibiotici sono efficaci?

● Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

● Eradicazione dell’infezione

● Riduzione della durata della patologia

● Prevenzione delle recidive

● Nel trattamento della rinosinusite acuta e subacuta, in

assenza di allergie dimostrate, non è raccomandato l'uso di

antistaminici, corticosteroidi, decongestionanti,

espettoranti, mucolitici e vasocostrittori

OBIETTIVI TERAPEUTICI

Antibiotico di prima linea:

● Amoxicillina (con o senza Acido Clavulanico) da

5 a 10 giorni

● Alternativa: Cefalosporine di II e III° generazione

Consigliata rivalutazione a 7 giorni ed eventuale

cambio di antibiotico in caso di mancato miglioramento

o peggioramento

TERAPIA: osa dicono le LLGG?

Sono segnalati elevati livelli di resistenza verso:

● Fluorchinolonici: fino al 50% di gram neg. resistenti

(E Coli, Klebsiella e Pseudomonas)

● Macrolidi: 20-40% di ceppi resistenti di

Streptococchi

TERAPIA: antiobioticoresistenza

● Azione meccanica di rimozione delle

secrezioni

● Miglioramento della clearance muco-ciliare-

incremento del battito ciliare

● Riduzione dell'edema della mucosa nasale

● Diluizione dei mediatori dell'infiammazione

Lavaggi nasali di soluzione ipertonica

NELLE FORME GRAVI O COMPLICATE è indicata la

terapia EV o IM

● Ceftriaxone

● Cefotaxima

● Ampicillina-Sulbactam

TERAPIA: osa dicono le LLGG?

Quale diagnosi differenziale?● Rinosinusite virale o batterica: criteri clinici e

temporali

● Nelle forme croniche/recidivanti: TAC,

rinoscopia, endoscopia

Quali patogeni sono coinvolti?● Acuta: Streptococchi, Hemophilus e Moraxella cath.

● Cronica: Enterobatteri (Escherichia coli, Klebsiella

spp, Proteus, talora Pseudomonas)

FsC 2018: TAKE HOME

Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

● Amoxicillina con/senza ac. clavulanico

Quale dosaggio, durata della terapia?

● Dosaggio: 30-50 mg/kg/die in 3-4 somministra-

zioni (antibiotico tempo dipendente) per 5-10 gg

in relazione alla gravità e all'evoluzione clinica

FsC 2018: TAKE HOME

Osservazioni, dubbi e quesiti

● ……..

FsC terapia antibiotica 2018