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CASO CLCASO CLÍÍNICONICO10 DE AGOSTO DE 201110 DE AGOSTO DE 2011
Cristina Ruiz BayónR2 Medicina Interna
Complejo Asistencial Universitario de León
Servicio Medicina Interna
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MOTIVO DE INGRESOMOTIVO DE INGRESO
Varón de 64 años que ingresa por fiebre.Refiere comenzar unos dos meses antes con episodios febriles que interpretó como cuadro catarral, siguiendo tratamiento con antibióticos y antitérmicos, cediendo el cuadro. Desde entonces viene presentando episodios aislados de fiebre (hasta 39º), con escalofríos y sin tiritona. Desde el inicio, refiere dolor en epigastrio irradiado a extremidades superiores, así como síndrome generalcon astenia y pérdida de peso.
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ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidasTrabajó como soldador. Tiene un perro. Bebe leche higienizada. Bebe agua de un pozo artesiano.Fumador de 1paq/día x40 años hasta un mes antes del ingreso. Bebedor de 750ml de vino a la semana más un chupito diario.HTAColelitiasis. Hernia de hiatoTrastorno adaptativo mixtoAccidente laboral con fractura de maleólos hace 8 añosTratamiento: Paroxetina 20mg, 1cp/día, Enantyum25mg a demanda, Doxazosina Neo 8mg 1cp/día, Omeprazol 40 mg 1cp/día, paracetamol 1gr/8h.
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ANAMNESISANAMNESIS
No historia catarral ni cardiológicaNo sintomatología digestiva, salvo lo referido, hábito intestinal sin alteracionesSíndrome prostático en seguimiento por Urología.
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EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA
Buen estado general. NormocoloreadoLigera hipertrofia parotídea. PIN. No se palpan adenopatías periféricas. Boca prótesis. Carótidas simétricas, no se palpa bocioAP: leve disminución del murmullo vesicular en basesAC: rítmica, no soplosAbdomen: globuloso, hernia umbilical reductible, no masas ni megalias, peristaltismo conservado.EEII: sin edemas, pedios y tibiales porteriorespositivos. ROT simétricos
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RESUMENRESUMEN……
Varón 64 años2 meses: fiebre + dolor epigástrico + síndrome generalA/S: leucocitos 11300 con 40% eosinófilos. VSG 47. ALP 410 GGT 65
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FIEBRE DE 2 MESES
Etiología:Infecciones (30-40%): bacterias, virus, protozoos y hongosNeoplasias (20-30%): hematológicas, tumores sólidos, metástasisColagenosis y vascultis (15-20%)Miscelánea: fiebre mediterránea familiar, medicamentosa, EII, etc.
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FIEBREFIEBRE
Laboratorio: hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma, E/S orinaMicrobiológicos: hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, parásitos en heces, Mantoux, cultivo de esputo, serología brucellaRx tórax y Rx de abdomenECG
Serologías: salmonella, lues, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus hepatitis, VIH, leishmaniasis, toxoplasma, legionella.Inmunológicos:FR, ANAEco abdominal+/- TAC+/- gammagrafía Ga
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DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
HepatitisColecistitisColangitis
Sd. Budd-ChiariNeumonía/ empiema
Absceso subdiafragmático
Absceso esplénicoInfarto esplénico
GastritisÚlcera gástrica
Pancreatitis
ApendicitisHernia inguinal
NefrolitiasisEII
Adenitis mesentérica
DiverticulitisHernia inguinal
NefrolitiasisSd. intestino irritable
EII
Úlcera pépticaERGE
GastritisPancreatitis
IAMPericarditis
Rotura aneurisma de aorta
ApendicitisGastroenteritis
Obstrucción intestinalRotura aneurisma de aorta
GastroenteritisIsquemia mesentérica
MetabólicoFiebre mediterrámea familiar
Obstrucción intestinalPeritonitis
Sd. intestino irritable
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DOLOR ABDOMINAL
Pruebas complementariasHemograma, Coagulación, BQ: transaminasas, FA, GGT, Bi, amilasa, lipasaAnálisis de orinaRx de tórax y simple de abdomenECGEcografía abdominal+/- TAC
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SÍNDROME GENERAL
Causas:- Neoplasias (20%)- Orgánicas no tumorales (40%):
Metabólicas: DM, hiper/hipotiro idismoDigestivas: malabsorción, úlcera, hepatopatíasCardio-respiratorias: IC, EPOCInfecciosas: tuberculosis, VIHTóxicos
Psiquiátricas: depresión, anorexia nerviosa, ansiedadOtras: soledad, pobreza, cambios situacionales…
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SÍNDROME GENERAL
Pruebas complementarias:Laboratorio: hemograma, Bq,proteinograma, hormonas tiroideas, E/S orina, sangre oculta en heces, ANA, FRSerologías: VIH, hepatitis, luesMarcadores tumoralesImagen: Rx tórax, eco abdominal+/- TAC tórax abdomen
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PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma:
serie roja y plaquetas normales. VSG 47Leucocitos 11300: 32,7 N 20, 8L, 5,3 Mo, 40 Eo
Coagulación: normalBQ: ác. úrico 7,7, ALP 410, GGT 65, resto normal. PCR 10,1. Hormonas tiroideas normalesMarcadores tumorales: PSA 5,8 Beta2microglobulinemia 3,12, CEA, CA 19.9 y CA72,4 normalesProteinograma: ligera elevación de alfa 2 (0,94), resto normalOrina: sistemático y sedimento normalesCultivo de orina: normales
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EOSINOFILIA
Grado:Leve: 450 y 999 eosinófilos/µLModerada: 1000 y 2999/µLIntensa: >3000/µL (40% 11300=4520)
Causas:farmacológicas (+/- fiebre, sd.gral, rashalérgicas: rinitis, asma, aspergilosis broncopulmonarinmunológicas no alérgicas: E. Churg-Strauss, fascitiseosinófilica, AR, E. Wegener, neumonía eosinofílica, EII, inmunodeficienciasneoplásicas: enfermedad de Hodgkin, leucemias (M4), linfomas B, ca. colon, ca. pulmón, ca. estómago, ca.vejiga.alteraciones metabólicas y endocrinas: insuficiencia suprrearrenal, émbolos por cristales de colesterolparasitariasidiopáticas
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Infecciones por parásitos
HelmintosEstrongiolidiasis: cuadro pulmonar con eosinofilia e intestinal. Dx: larcas en hecesToxacariasis. Dx: serología, biposia hepáticaFilariasis. Dx: examen microscopico de microfilariasAnquilostomiasis. Dx: larvas y huevos en hecesFasciola hepática: fiebre, dolor abdominal, hepatomegaliaHidatidosis (Echinococus granulosus, perros-lobos): dolor abdominal, hepatomegalia, eosinofilia. En Rx calcificacion intrahepatica. Eco: quiste unico o multiples. Serología. No punción-aspiración. Absceso hepático si sobreinfección de quiste cursando con fiebre.
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COLESTASIS
Aumento de FA y GGT con Bi normal => Colestasis disociadaCausas
Fases iniciales colestasisOcupación infiltrativa intrahepática
lesiones localizadas (ej. metástasis)lesiones difusas (ej. granulomas sarcoideos, amiloidosis)
Obstrucción biliar parcial: abscesosabscesos, CBP, CEP.
Diagnóstico: eco abdominal +/- TAC abdominal +/+ CPRE, +/- Colangio RM
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS II
Serología VHB, VHC, VIH, brucella y borrellia: negativasCitomegalovirus: IgG positivo, IgMnegativoSerología Entamoeba histolytica: IgGpositiva 1/100, Ig M positiva 1/80Cultivo de hecesCultivo de heces: flora habitualParásitos en heces: negativosTres muestras de hemocultivo aerobio y anaerobio: negativos
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IIIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS III
Ecografía abdominal: mínima hepatomegalia global y moderado incremento de la ecogenicidaddifusa. Áreas hipoecoicasalternando con otras ecoecoicas en parénquima hepático sugestivas de abscesos como primera posibilidad. Masa renal derechaindeterminada.
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Abscesos hepáticosAmebiasis
Entamoeba histolyticaIngestión agua contaminadaAmebiasis intestinal: disenteríaAbsceso amebiano: LHD. Fiebre en picos, escalofríos. Hepatomegaliadolorosa. <1/3 clínica intestinalDx: formas quísticas o trofozoíitos en heces, Ag amebiano en suero (1/256), punción por eco (achocolatado). Eosinofilia rara
Quiste hidatídico sobreinfectadoAbsceso piógeno
Infección vía biliar (E.coli), arterial (S.aureus), portal, extensión directaFiebre en agujas, con escalofríos y tiritona. Dolor en HCD. Hepatomegalia
Necrosis tumoral
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Pruebas complementarias
ECGRx tórax y Rx abdomenRepetir análisis de parásitos en hecesRepetir serología EntamoebahistolyticaTAC abdominal+/- PAAF
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Bibliografía
David H Bor, MD Approach to the adult with fever of unknown origin. UptodateRobert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MSc SumitR Majumdar, MD, MPHDiagnostic approach to abdominal pain in adults. UptodatePeter F Weller, MD, FACP Approach to the patient with eosinophilia UptodateManual 12 de OctubreHarrison Principios de Medicina Interna 17ªEd
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