Caso Clínico 24/1/14 - GERIATRIA HCSC · Caso Clínico Paciente, varón de 85 años, que acude por cuadro de tos y fiebre

Caso Clínico24/1/14

Ting-I Wu LaiPatricia Alonso Fernández

Caso Clínico

Paciente, varón de 85 años, que acude por cuadro de tos y fiebre.

Antecedentes Personales● Probable alergia a

Clindamicina.

● Hipertensión arterial.

● Dislipemia.

● Tuberculosis pulmonar en 1992.

● Hernia de hiato.

● Hipoacusia moderada.

● Deterioro cognitivo en seguimiento por Geriatría con trastorno del ánimo.

● Luxación congénita de cadera izquierda.

● Gonartrosis bilateral.

● Portador de marcapasos VVI cuadros sincopales relacionados con bradicardia.

● Último ingreso en Septiembre 2012 con diagnósticos de: Panhipopituitarismo, Sepsis de probable origen respiratorio, Síncopes cardiogénicos (bradicardia extrema), Gammapatía monoclonal Ig A Lambda y contractura en flexión de rodilla izquierda secundarias a luxación congénita de cadera.

● Apendicectomizado.

Tratamiento habitual● Hidroaltesona 20 mg: 1/2-1/4-1/4.● Levotiroxina 50 mcg 1-0-0.● Amlodipino 10 mg 1/2-0-0.● Paracetamol 1 g 1-1-1.● Omeprazol 20 mg 1-0-0.● Lactulosa 10 gr cada 12h si precisa.● Diacepam 5 mg: 1 comprimido por las noches.● Tramadol 100mg/ml 10gotas cada 8h

alternando con paracetamol si precisa.

Valoración

● Situación funcional:Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria salvo vestido, utiliza escaleras con supervisión, baño y deambula con andador. Incontinencia urinaria. Deambula de forma independiente con andador. I. Barthel: 75/100. FAC: 3-4/5.

No realiza actividades instrumentales.

● Situación mental:Deterioro cognitivo de perfil vascular en estadío moderado.

● Situación social:Casado, vive con su mujer en un primero sin ascensor. No ASD. Tienen 4 hijas con buen apoyo. Tienen teleasistencia. Solicitado Centro de Día.

Enfermedad actual

Paciente que acude a Urgencias por deterioro del estado general. Sus familiares cuadros de desorientación, tos expectoración blanquecina y febrícula (37,6ºC inicialmente y posteriormente hasta 39ºC) con deterioro del estado general desde 4 días previos a su ingreso en Urgencias, por lo que ha sido tratado con moxifloxacino sin objetivarse mejoría alguna.

Refieren que desde el Martes 14/1/14 empieza con dolor abdominal en piso inferior sin deposiciones patológicas inicialmente, refieren que 24h después empieza con deposiciones oscuras con dos episodios posteriores de deposición con sangre roja.

Refieren en Urgencias que a su llegada a la Sala de Agudos de este centro presentó abundante deposición pastosa de coloración oscura con reacción a agua oxigenada.

Sus familiares refieren a su vez que el día de su ingreso, previo a la llegada del SUMMA presentó dolor centrotorácico no irradiado de características desconocidas de unos 10-15 mins de duración.

Exploración Física a su llegada a Urgencias

TA:122/52mmHg, FC:81lpm, SatO2: 85%, Tª: 37.8ºC.

Consciente, desorientado, poco colaborador.

Bien hidratado, normocoloreado, taquipneico.

- AC: Arrítmico. Sin soplos.

- AP: Sibilantes por ambos campos pulmonares. Crepitantes bibasales.

- ABD: RHA+. Blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio. No signos de irritación peritoneal.

- EEII: Ausencia de edemas. No signos de TVP.

- MELENAS evidenciadas en pañal.

Pruebas complementarias



Pruebas complementarias● Ecografía abdominal:

Comentario radiológico: Estudio dificultoso por poca colaboración del paciente.Aumento difuso de la ecogenicidad hepática en relación con esteatosis, no se identifican lesiones focales en la parte visualizada.Vesícula biliar distendida, no a tensión, con contenido ecogénico en su interior en relación con cálculos y barro biliar. Las paredes no están engrosadas. El signo Murphy ecográfico poco valorable. Estos signos no son compatibles con colecistitis aguda.Vía biliar no dilatada.Parte vista de páncreas, bazo y ambos riñones sin alteraciones significativas.No hay líquido libre intraabdominal.

Diagnóstico radiológico: Colelitiasis sin signos de colecistitis aguda.





● CT Abdomen: Calcificaciones renales bilaterales que podrían corresponder a calcificaciones vasculares sin descartar que alguna corresponda a litiasis. No hay líquido libre intraabdominal.Hernia de hiato. Hernias inguinoescrotales bilaterales con contenido graso. Marcada artrosis de cadera izquierda.

Diagnóstico radiológico: Colelitiasis.


● EKG: Ritmo auricular a aproximadamente 78lpm. Eje normal. QRS estrecho. Descenso del segmento ST en V2-V4 de aproximadamente 1mm y <1mm en V5.



Exploración Física a su llegada a planta

Tª: 36.4ºC TA: 125/59mmhg FC: 90lpm.

Paciente consciente y desorientado en tiempo y espacio pero no en persona. Eupneico. Bien perfundido y nutrido.

C/C: PVY normal.

AC: Arrítmico, soplo sistólico en foco aórtico.

AP: Crepitantes en base derecha.

Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible y no doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades: Pulsos presentes. Sin edemas. Edemas leves en zonas declives.

Tacto rectal: Sin restos de productos patológicos.





● EKG: Ritmo auricular a 84 lpm. QRS estrecho. Eje dentro de la normalidad. Descenso del ST en V3 <1mm.


● Ecocardiograma: VI de tamaño normal con función sistólica conservada. No impresionan trastornos de motilidad segmentaria. Calcificación del anillo mitral con restricción en el movimiento de la valva posterior que condiciona insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia aórtica moderada. Derrame pericárdico leve.


● Endoscopia: Hernia hiatal. No se objetiva sangrado activo ni reciente.


● Ecocardiograma de estrés: Cardiopatía isquémica con aquinesia posterior y lateral con función sistólica deprimida (FEVI 45%).

Diagnósticos:

● SCASEST.● Posible HDA.● Infección respiratoria resuelta.● EPOC reagudizado.● Anemia microcítica, posiblemente ferropénica.● Panhipopituitarismo.● Insuficiencia renal aguda de etiología prerrenal

resuelta.

Tratamiento actual

● Omeprazol 40mg 1-0-1.● Piperacilina-Tazobactam 4g/500 1-1-1.● Lorazepam 1mg si precisa.● SSF 0,9% 1000ml + 40mEq K cada 24 horas.● Atrovent 500mcg cada 8 horas.● Enalaprilo 5mg 1-0-1.● Bisoprolol 2,5mg 1-0-0.

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