Caso clínicoGrupo B

18 de Junio del 2014

Datos Generales

•Nombre: MRRC.•Edad: 16 años.•Ocupación: estudiante.•Estado Civil: soltera.•Originaria y Residente: Ciudad de

Guatemala.•Fecha de Consulta: 7-6-14.

Historia clínica

•MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre de 6 días de evolución

Historia de la enfermedad actual

•Paciente refiere que hace 6 días inició con fiebre no cuantificada por termómetro, asociado a malestar general, vómitos los cuales eran de contenido bilioso y dolor abdominal difuso; 3 días después el dolor se localiza en la región de hipocondrio derecho, así mismo se acompaña de tinte ictérico en escleras y posteriormente en la piel.

• Consulta a sanatorio privado donde la evaluan y deciden ingresar. Le realizan examenes de laboratorio: panel de hepatitis negativo ( hepatitis A y antígeno de superficie para hepatitis B negativo), leptospira negativo; además se evidencia elevación de bilirrubinas a expensas de bilirrubinas indirecta, usg hepático y de vías biliares según refieren familiares le indican que tiene la pared engrosada sin presencia de litos en su interior, por persistir con fiebre decide consultar a este centro.

Revisión por sistema•Síntomas Generales: refiere perdida de

peso 9 libras en la última semana.

•Aparato Neurológico:•Aparato Cardiovascular:•Aparato Digestivo:•Aparato Genitourinario: No

refiere•Aparato Dermatologico:•Sistema Osteomuscular:•Sistema Endrocrino:

Antecedentes patológicos • Médico: Enfermedad por reflujo gastroesofagico desde los

4 años tratada con lanzoprazol 30 mg.

• Quirúrgico: Apendicetomía hace 1 año en Hospital privado sin complicaciones.

• Alérgicos: alérgica a la semilla de almendra.

• Traumaticos: Fractura de muñeca derecha hace 4 años tratada con fijación con yeso. Fractura de tobillo en el 2011 tratamiento con fijación con yeso sin complicaciones.

• Familiares: Padre diabético.

•Ginecológico•Menarquía: 11 años.•FUR: 22-5-14•Ciclos menstruales: irregulares.

Antecedentes no Patológicos

Hábitos Tóxicos•Alcohol•Tabaco•Drogas Niega

paciente•Tatuajes•Transfusiones niega.

Fisiológico•Alimentación: balanceada 3 tiempos de

comida, balanceada.•Diuresis y defecación: micción 3 veces

al día, defeca 1 vez al día.•Somnia: duerme 10 horas al día sin

interrupción.

Perfil Social Vive en casa propia, paredes de block,

piso de cemento, techo de terraza, 2 perritos de mascota, buena relación interpersonal.

Examen físico

•Signos Vitales•PA: 110/70 mmgh•FC: 88 lpm•FR: 18 lpm•T: 37.5 C•Peso hábitual: 113 lbs•Peso actual: 105 lbs

•Inspección general: luce agudamente enferma, no quejumbrosa, con ictericia leve generalizada. No lesiones visibles.

•Cabeza: normal.•Ojos: simetricos, pupilas isocoricas y

fotorreactivas, con escleras con tinte icterico, conjuntiva rosada.

•Nariz: normal.•Boca: normal.•Cuello: normal.•Tórax: normal.•Pulmones: normal.•Corazón: normal.

•Abdomen: blando, depresible, con tinte ictérico en la pared, con hepatalgia moderada, ruidos gastrointestinales presentes en intensidad y frecuencia, puño percusión negativo.

•Extremidades: normal.•Neurológico: normal. •Pares craneales: normal.

DISCUSIÓN

ASPECTO VALOR UNIDADES

Glóbulos blancos

6.12 k/uL

Neutrófilos 51.7 %

Linfocitos 35.7 %

Monocitos 9.91 %

Eosinófilos 0.80 %

Basófilos 1.92 %

Hemoglobina 14.3 g/dl

Hematocrito 40.3 %

VCM 80.0 FL.

HCM 28.30 pg

Plaquetas 73.70 k/uL

VS 8

07/06/14Química Valor Dimensional

Glucosa 80 Mg/dl

BUN 5 Mg/dl

Creatinina

0.7 Mg/dl

TGO 1170 u/L

TGP 2054 u/L

BBSS totales

6.7 Mg/dl

FA 170 U/l

Albúmina NHR

Amilasa 38 U/L

Lipasa 30 U/L

LDH 434 u/L

BI 1.2 Mg/dl

Prot t NHR

BD 5.5 Mg/dl

Electrolitos

Valor unidades

Sodio 137 Mmol/L

Fósforo 2.2 Mg/dl

Potasio 3.7 Mmol/L

Magnesio 1.8 Mg/dl

Calcio 8.8 Mg/dl

07/06/14

EXAMEN FÍSICO

Color Café

Aspecto Clear

Densidad 1.010

EXAMEN QUÍMICO

PH 8

Urobilinógeno Normal

Leucocitos 25 Leu/Ul

Cetonas Negativo

Sangre --

Proteínas, nitritos Negativo

Bilirrubina 1 Mg/dl

Glucosa Normal

EXAMEN MICROSCÓPICO

Células epiteliales ++

Eritrocitos 15-20 x campo

Leucocitos 1-2 por campo

Cilindros granulares ---

Bacterias +

Moco +

Bacteria +

Tricomona Vaginales -

Examen

TP 16 Seg

INR 1.46 SEG

TPT 35 SEG

07/06/14

ASPECTO VALOR UNIDADES

Glóbulos blancos

6.09 k/uL

Neutrófilos 58 %

Linfocitos 20.3 %

Monocitos 18.20 %

Eosinófilos 1.34 %

Basófilos 1.59 %

Hemoglobina 14.00 g/dl

Hematocrito 39.2 %

VCM 80.50 FL.

HCM 28.70 pg

Plaquetas 115,000 k/uL

08/06/14

Aspecto Valor Dimensional

Glucosa 106 Mg/dl

BUN 5 Mg/dl

Creatinina 0.7 Mg/dl

TGO 1025 u/L

TGP 1710 u/L

BBSS totales 7.2 Mg/dl

BD 5.9 Mg/dL

FA 166 U/L

Albúmina NHR

Amilasa 56 U/L

Lipasa 61 U/L

LDH 375 u/L

PROTEINAS NHR

BI 1.3 MG/DL

08/06/14 , 9:31

Examen

TP 17.2 Seg

INR 1.56 SEG

TPT 37 SEG

08/06/14

Aspecto Valor Dimensional

BUN 2 Mg/dl

Creatinina 0.5 Mg/dl

TGO 774 u/L

TGP 942 u/L

BBSS totales 6.7 Mg/dl

BD 5.1 Mg/dL

BI 1.6 MG/DL

FA 136 U/L

Albúmina NHR

CPK TOTAL 52 U/L

LDH NHR u/L

PROTEINAS NHR

08/06/14 , 22:35

Electrolitos Valor unidades

Sodio 138 Mmol/L

Cloro 116 Mg/dl

Potasio 3.3 Mmol/L

Magnesio 1.8 Mg/dl

GMT NHR

08/06/14: 23:21

Anticuerpos valor

Dengue IgG Positivo

Dengue IgM Positivo

Antigeno NS1 Negativo

Ultrasonido hepático y de vías biliares

• Hígado tamaño y forma normal de ecogenicidad homogénea, sin masas o colecciones en su interior. La vasculatura hepática se observa normal.

• Las vías biliar intra y extra hepática no se observa dilatada. El conducto biliar mide 1.7mm y porta mide 8.3mm (normal hasta 13mm)

• La vesícula biliar se encuentra de situación, forma y tamaño normal, de paredes marcadamente engrosadas, sin lodo biliar o cálculos en su interior .

• La vesícula mide 7.4 X 2.8 X 2.7cm , la pared mide 14.7 mm. El páncreas se observa de características ecográficas normales.

• Conclusiones: Engrosamiento difuso de la pared vesicular (14.7 mm) parénquima hepático ecográficamente normal

Doppler venoso sistema porto-esplénico• Se rastrea el hígado, el cual se observa de forma, tamaño y situación normal, de

ecogenicidad homogénea, sin evidencia de masas en su interior.

• La vía biliar intra y extrahepática no se observa dilatada. La vasculatura hepática se observa normal. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normal, sin embargo, presenta paredes importantemente engrosadas que varían de 7 a 9 mm, sin evidencia de cálculos ni lodo biliar, mide 7.4 x 4.0 x 4.8 cms.

• El conducto biliar mide 2.0 mm y la porta mide 8.5 mm. El páncreas se observa dentro de límites ecográficos normales. El bazo se observa de forma, tamaño y situación normal, de ecogenicidad homogénea, sin evidencia de masa en su interior.

• En evaluación doppler color se aprecia la vena porta con diámetro de 8.5 mm (normal 13 mm). El flujo de la vena porta es permeable sin datos de inversión o reflujo y con velocidad y la pulsatilidad es normal. No hay evidencia de trombos en la vena porta. La velocidad de la vena porta es de 15.5 cm/s (normal mayor a 12).

• La vena cava inferior es normal.• La venas suprahepáticas se aprecian permeables y con curva de flujo regular.

• Conclusiones: ultrasonografia/doppler hepato portal dentro de la normalidad.• Datos compatibles con colecistitis acalculosa.

Impresión clínica

•Hepatitis Aguda - Viral: a) Dengue b) Hepatotropos.