Caso clínico:Paciente de 5 años de edad, quien presenta secreción ótica, de aspecto mucopurolento y de color amarillo, desde hace un mes. Al examen físico se observa secreción abundante, que escurre por el pabellón de la oreja derecha. La madre refiere que el niño presenta dolor, fiebre, y llanto nocturno y que le ha aplicado gotas que compró en la farmacia cercana a su vivienda, de las cuales no recuerda el nombre. Se solicita Gram, cultivo y antibiograma de secreción ótica .

Docentes: Martha Jácome – Martha Lucía Hincapié

Integrantes:Juan Sebastián AngaritaIván Leonardo GuevaraEllen Sofía ManriqueAlbert Emilio Rodríguez

• Muestra: En el laboratorio se recibe un hisopo con la secreción ótica del paciente, almacenado en medio de transporte Stuart (mantener viabilidad de los microorganismos). La muestra presentaba un color amarillo intenso y características mucopurulentas.

Día 1 Recibimiento de la muestra y solicitud de medios de cultivo

Pedido:- Medio sólido: agar sangre- Medio líquido: caldo de tioglicolato- 2 láminas para realizar tinción de Gram

Fig1. Muestra en medio de transporte Stuart

Fig 2. Examen directo de secreción ótica coloreado con Gram

Día 1

Fig 3. Aislamiento primario As

Cantidad abundante de cocos Gram positivos agrupados en racimo Cantidad escasa de bacilos Gram positivos Abundante reacción leucocitaria/CM (100x)

Siembra por agotamiento en agar. Incubación con 5-10% CO2, 35± 2°C por 18 a 24 horas

Incubación a 35± 2°C por 18 a 24 horas en condiciones de aerobiosis.

Fig 4. Aislamiento primario caldo tioglicolato

Tabla 1: Resultados crecimiento en agar sangre

Día 2Resultados y evidencias

Día 2Resultados y evidencias

Tabla 2 : Resultados caldo de cultivo tioglicolato

Crecimiento En la tinción de Gram se observó:

Crecimiento en fondo y en la parte superior del tubo (fig 8)

• Cocos Gram positivos agrupados en racimo

• Bacilos Gram variables• Cocos Gram positivos agrupados en

cadenas/CM (100x)

Crecimiento en fondo y superficie.

Fig 8. Caldo tioglicolato

Prueba coagulasa

Control Positivo

Control negativo

Colonia de estudio

30 minutos Negativo Negativo Negativo

2 horas Negativo Negativo Negativo

4 horas Positivo Negativo Positivo

24 horas Positivo Negativo Positivo

Procedimiento: Se tomaron 3 tubos de ensayo, a los cuales se les había adicionado previamente 0.5mL de plasma, cada uno se rotuló y se inoculó de la siguiente manera:•Tubo #1. Control positivo Cepa de S. aureus ATCC coagulasa positivo•Tubo #2. Control negativo. Plasma sin inocular•Tubo #3. Colonia de estudio inoculadaLos tubos se llevaron a incubadora a 35±2 °C y se revisaron a los 30 min, 2 h, 4 h y 24 h.

Se procede a realizar la prueba de coagulasa, ya que la morfología macroscópica, microscópica y la prueba catalasa positiva apuntan a que el microrganismo pertenecía al género Staphylococcus.

Presenta la enzima coagulasa

Resultados: Fig9. Plasma + colonia

Día 3Repique del caldo de cultivo tioglicolato en AS:

Bacilo Gram positivos en empalizadaBacilo Gram positivos en empalizada Cocos Gram positivos agrupados en racimo

Fig12. Gram colonia 2 . ASFig11. Gram colonia 2. AS Fig10. Gram colonia 1. AS

Antibiograma para S. aureus

Usando la técnica de Kirby-Bauer (metodo de dificion en agar), a partir un caldo de cultivo (CASO) con Staphylococcus aureus y ajustado al estándar O,5 de la escala de McFarland (equivalente a 1,5x10 UFC/ml), se inoculó la superficie del agar Müeller-Hinton, empezando en la parte superior de la placa. Cubriendo toda la placa sembrando de ida y vuelta de un borde al otro. Rote la placa aproximadamente 60º tres veces y por el borde de la caja. Posteriormente se incubo a 35±2°C por 16 a 18 horas.

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Resultado (Fig 13):Sensidisco Susceptible Intermedio Resistente Lectura

Eritromicina15 µg

≥ 23mm 14-22mm ≤ 13mm 25 mmsusceptible

Clindamicina2µg

≥ 21mm 15-20mm ≤ 14mm Satelitismo

Penicilina10 µg

≥ 29 mm

-- ≤ 28mm 6 mmResistente

Oxacilina1 µg

≥ 13 mm 11-12mm ≤ 10mm 6 mmResistente

Cefazolin30 µg

≥ 18 mm 15-17mm ≤ 14mm 18 mmSusceptible

Vancomicina30 µg

≥ 15 mm -- ≤ -- 17 mmSusceptible

Fig13. Antibiograma para Staphylococcus aureus

Agar Mueller Hinton, 18 a 24 horas a 35± 2°C

Discusión- Al recibir el caso clínico, en un primer momento el grupo pensó que el posible agente etiológico era Moraxella catarrhalis.- Como el primer día no se hizo la tinción de Gram se optó por documentarse con la literatura, así se encontraron artículos y documentos donde este tipo de casos estaba relacionado con los géneros: Streptococcus pneumonie (30%), Haemophilus influenzae (20-25%), Moraxella catharrhalis (10-15%), Streptococcus pyogenes (3-5%) y Staphylococcus aureus (1%). Dada esta consulta se empezó a creer que se podía tratar de S. pneumoniae pero cada vez que se avanzaba en el diagnóstico todo apuntaba y confirmaba que el verdadero agente infeccioso era S. aureus.- Basados en la observación también de diferentes morfologías en el caldo de cultivo tioglicolato, se logro realizar un excelente repique de éste en agar sangre y así identificar una morfología adicional como lo fue Corynebacterium spp- Adicionalmente , no se selecciono un cultivo axénico para la solicitud de antibiograma , por lo cual se debió haber repetido éste. Se decide no reportarlo.

Fecha: Enero 4 de 2013Nombre: Camilo García M. Edad: 5 años Identificación: 1.098.320.487 Tipo de muestra: Secreción de oídoMédico tratante: Juan Fernando Rodríguez A. Solicitud:1. Coloración de Gram Al examen directo coloreado con Gram se observa:Cantidad abundante de cocos Gram positivos agrupados en racimoCantidad escasa de bacilos Gram positivosAbundante reacción leucocitaria/CM(100x)2. CultivoSe aisló e identificó a.Corynebacterium sppb.Staphylococcus aureus

Microbiólogo responsable: Sebastián Angarita, Iván Guevara, Sofía Manrique, Albert Rodríguez TP: 961067 TP: 645321 TP: 131320 TP: 744986

Informe al médico

Conclusiones• Cuando se realizan este tipo de trabajos en equipo es de vital

importancia conocer los puntos de vista de cada uno de los integrantes (conceptos claros) para poder tomar las mejores decisiones y así llegar a un diagnóstico acertado.

• Es muy importante la observación de las morfologías microscópicas de las colonias bacterianas, pues nos ofrece información que podemos utilizar para acertar en el diagnostico de una patología.

• Para la validación de una prueba es vital tener un control positivo y negativo, lo que nos permite confirmar la veracidad de los resultados.

• Se debe saber administrar el tiempo empleado en el diagnóstico. Además conocer la destreza de cada uno de los integrantes al realizar un trabajo encaminado al diagnóstico.