Caso Clínico

Lesão necrosante em asa nasal + lesões ulceradas em palato e lábio inferior

Esplenomegalia + Linfo / neutropenia

Identicação

• Sexo feminino• 57 anos• Viúva• Natural de Goiás Velho• Procedente de Itaberaí• Do lar (Pensionista)• Católica

Queixa principal

“Lesão na boca”

HDA

• Paciente refere que, há aproximadamente 60 dias, iniciou mancha eritematosa em asa nasal direita, com aumento progressivo de tamanho, associado a edema local, evoluindo para ulceração e enegrecimento da região.

• Fato atribuido à “picada de aranha”.• Realizou vários cursos de antibiótico na cidade, bem

como um debridamento cirurgico, sem melhora.• Há 20 dias, iniciou ulceração dolorosa em pálato

mole, a esquerda, e lesão aftóide em lábio inferior.

Interrogatório Sintomatológico

• Geral: 1 pico febril durante a internação (37,8 C), nega episódios anteriores. Nega sudorese. Emagrecimento de 16 kg em 2 anos, (atribuido à morte do pai).

• Cabeça e pescoço - Vide HDA. Nega outras• AR – Nega queixas• ACV – Nega queixas• TGI – Odinofagia. Nega outras

Interrogatório Sintomatológico

• TGU – Nega queixas• Pele – Nega outras alterações cutâneas• Osteo-articular – Nega queixas• Neurológico – Nega queixas

Antecedentes

• Achado ocasional de “Baço aumentado” há 20 anos, durante exames de rotina.

• G4P2A2 – Abortos espontâneos com 12 semanas• Menopausa aos 40 anos, TRH por cerca de 2 anos.• Histerectomia por mioma aos 32 anos.• Perineoplastia aos 33 anos.• Hemotransfusão durante histerectomia• Nega comorbidades / antecedentes patológicos

prévios / antecedentes familiares importantes.

Hábitos de vida

• Nega etilismo, tabagismo, drogadicção.• Usa prótese de arcada dentária superior.• Sedentária.

Exame físico

• BEG, hipocorada 2+/4, hidratada, afebril• ACV – RCR 2T BNH ss FC = 87, PA = 150x70 mmHg• AR – MVF sem RA, FR = 18 ipm, Sat 02 95% aa.• Abdome – Plano, RHA+, Flácido, indolor, baço a 5

cm do RCE.• Membros – Sem edemas• Adenomegalia axilar cerca de 2 cm, movel, indolor.

Sem outros linfonodos palpáveis em cadeia cervical, retroauricular, supraclavicular e inguinal.

Exame físico

• Pele– Lesão cicatricial em asa de nariz D, sem sinais de

infecção ativa.– Oroscopia - Lesão ulcerada, base branca,

superficial em pálato mole, cerca de 4-5 cm, extendendo até úvula.

– Lesão ulcerada em lábio inferior.

Exames

Laboratoriais

Exames

• ANCA C e P - Negativos

• Hipogamaglobulinemia (IgA, IgE, IgG, IgM)

• Sorologia para BSA, Leishimaniose e reação de Montenegro – Em andamento em laborátório externo.

Exames de imagem

• Rx tórax admissão – Normal

• TC – Resgatar laudo – Discussões verbais – Sem alterações além das lesões, que não erodiam septo nasal. Esplenomegalia

Mielograma

• Medula hipocelular, sem alterações de morfologia.

Imuno-histoquímica

– Negativo para linfoma

“O estudo imuno-histoquímico, associado à histomorfologia, evidencia infiltrado polimórfico composto por linfócitos, neutrófilos, histiócitos e fibroblastos de aspecto ativado, neste material.”

Anátomo - patológico

• CONCLUSÃO - Lábio (biópsia incisional):“A pesquisa de micobactérias, de fungos e de outros parasitas resultou negativa.

Não evidenciamos sinais de malignidade em múltiplos cortes seriados avaliados.

O quadro histopatológico sugere vasculite; entretanto, áreas de necrose extensa podem exibir alterações secundárias à ulceração.

Sugerimos correlacionar os achados morfológicos com dados clínicos e laboratoriais da paciente para uma conclusão definitiva. ”

Evolução

• Iniciado Prednisona 60 mg/dia, por cerca de 4 dias.

• Paciente decidiu interromper a investigação e tratamento, solicitando alta hospitalar no dia 30/05/2011.

• Proposta de manter acompanhamento no ambulatório de reumatologia.