CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Gustavo Lessa BatistaGustavo Lessa BatistaCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo

R. MargottoR. MargottoEscola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da

Saúde/SES/DFSaúde/SES/DFJunho -2006Junho -2006


Data da história clínica: 15-05-06.Data da história clínica: 15-05-06. Identificação:Identificação:

VMM, 4 anos, masculino, natural de VMM, 4 anos, masculino, natural de trindade – GO, procedente de Formosa – trindade – GO, procedente de Formosa – GO.GO.

QP:QP: Febre e perda dos movimentos das Febre e perda dos movimentos das

pernas há 3 dias.pernas há 3 dias.

HDAHDA

Bisavó relata, há 3 dias, febre de 38 graus, Bisavó relata, há 3 dias, febre de 38 graus, hiporexia, cefaléia, nucalgia, alteração da hiporexia, cefaléia, nucalgia, alteração da marcha (claudicação do MID) e dor em marcha (claudicação do MID) e dor em MMII. Foi ao Hospital de Formosa onde MMII. Foi ao Hospital de Formosa onde informaram que a criança tinha amigdalite, informaram que a criança tinha amigdalite, sendo prescrito Benzetacil. Evoluiu, há 2 sendo prescrito Benzetacil. Evoluiu, há 2 dias, com piora do quadro, sem conseguir dias, com piora do quadro, sem conseguir deambular ou mover os MMII, passando a deambular ou mover os MMII, passando a apresentar déficit motor em MMSS, apresentar déficit motor em MMSS, disartria, dispnéia leve e anúria. disartria, dispnéia leve e anúria.

HDAHDA

Procurou novamente o hospital de Procurou novamente o hospital de Formosa, onde foi feito soro oral e Formosa, onde foi feito soro oral e cateterismo vesical. Há 1 dia cateterismo vesical. Há 1 dia apresentou piora do quadro e apresentou piora do quadro e disúria. Procurou o HRP e foi disúria. Procurou o HRP e foi encaminhado ao HBDF onde foi encaminhado ao HBDF onde foi realizada punção lombar e TC de realizada punção lombar e TC de crânio.crânio.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PESSOAISPESSOAIS

Mãe G2P2A0; teve ITU de repetição Mãe G2P2A0; teve ITU de repetição na gestação; não fez pré-natal.na gestação; não fez pré-natal.

Nasceu de parto normal, a termo, Nasceu de parto normal, a termo, chorou ao nascer. P: 2990g; Est: chorou ao nascer. P: 2990g; Est: 50cm; PC: 34cm; APGAR no 5’: 10. 50cm; PC: 34cm; APGAR no 5’: 10.

Mamou no peito até 1 mês de vida Mamou no peito até 1 mês de vida (aleitamento misto).(aleitamento misto).

Tomou a tríplice viral há 1 mês e Tomou a tríplice viral há 1 mês e após a vacina, apresentou após a vacina, apresentou claudicação do MID.claudicação do MID.

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Patológicos:Patológicos: Relata varicela, mas não sabe informar Relata varicela, mas não sabe informar

quando.quando. Nega internações prévias.Nega internações prévias. Nega alergia à medicamentos.Nega alergia à medicamentos.

Familiares:Familiares: Criança adotada.Criança adotada. Mãe verdadeira, 22 anos, saudável.Mãe verdadeira, 22 anos, saudável. Irmã de 2 anos saudável.Irmã de 2 anos saudável. Avó diabética e bisavó com doença de Avó diabética e bisavó com doença de

Chagas.Chagas.

Condições de vidaCondições de vida

Reside em zona urbana, em casa de Reside em zona urbana, em casa de alvenaria, 5 cômodos, com 5 alvenaria, 5 cômodos, com 5 moradores. moradores.

Nega animais domésticos. Nega animais domésticos. Dieta pobre em micronutrientes.Dieta pobre em micronutrientes.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO REG, normocorado, hidratado, anictérico e REG, normocorado, hidratado, anictérico e

acianótico, ativo e reativo, irritado ao acianótico, ativo e reativo, irritado ao manuseio.manuseio.

AR: MVF, sem R.A.AR: MVF, sem R.A. ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros.ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. Abdome: Plano, RHA+, flácido, sem VCM.Abdome: Plano, RHA+, flácido, sem VCM. Neurológico: Rigidez de nuca; Arreflexia Neurológico: Rigidez de nuca; Arreflexia

em MID e hiporreflexia acentuada em MIE em MID e hiporreflexia acentuada em MIE e MMSS. Diminuição da força muscular e e MMSS. Diminuição da força muscular e hipotonia em MMII, mais acentuado à D. hipotonia em MMII, mais acentuado à D. Não conseguia deambular, nem sentar. Não conseguia deambular, nem sentar. Pares cranianos preservados.Pares cranianos preservados.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO HD:HD:

Paralisia flácida ascendente e Paralisia flácida ascendente e assimétrica.assimétrica.

CD:CD: Solicito HC, Líquor (punção lombar), Solicito HC, Líquor (punção lombar),

eletrólitos, PCR, VHS, TGO, TGP, CKMB eletrólitos, PCR, VHS, TGO, TGP, CKMB e CK.e CK.


Resultado de Exames:Resultado de Exames: Liquor: Incolor e cristalino.Liquor: Incolor e cristalino.

Hematimetria: 8/mm³Hematimetria: 8/mm³

Leucometria: 59/mm³Leucometria: 59/mm³

Neutrófilos: 25%Neutrófilos: 25%

Linfócitos: 75%Linfócitos: 75%

Glicose: 80Glicose: 80

Proteína: 23Proteína: 23


Hemograma: Hemograma:

HT: 32,4 % Leu: HT: 32,4 % Leu: 8.400/mm³8.400/mm³

HG: 10,9 g/dl Seg: 54%HG: 10,9 g/dl Seg: 54%

Plaq: 296.000 Bast: 0%Plaq: 296.000 Bast: 0%

Linf: 40%Linf: 40%

Mono: 2%Mono: 2%

Eos: 4%Eos: 4%


VHS: 35VHS: 35 PCR: < 0,07 mg/dlPCR: < 0,07 mg/dl Ca: 8,4Ca: 8,4 TGO: 28TGO: 28 TGP: 07TGP: 07 CK: 62CK: 62 CK-MB: 17CK-MB: 17


Uréia: 22Uréia: 22 Creatinina: 0,3Creatinina: 0,3 Glicose: 154 mg/dlGlicose: 154 mg/dl Na: FRNa: FR K: FRK: FR Cl: FRCl: FR

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO EAS (16/05/06):EAS (16/05/06):

Densidade: 1010 Muco: +++Densidade: 1010 Muco: +++

Ph: 7,5 Nitrito positivoPh: 7,5 Nitrito positivo

Proteínas: ++ Presença de Proteínas: ++ Presença de aglo- aglo-

Leu: numerosos merado de Leu: numerosos merado de piócitospiócitos

Hemácias: 10 p/cHemácias: 10 p/c

Flora bact: +++Flora bact: +++


Urucultura (16/05/06):Urucultura (16/05/06):

> 100.000 UFC/ml> 100.000 UFC/ml

Escherichia coliEscherichia coli Hemocultura (15/05/06): negativaHemocultura (15/05/06): negativa Urucultura (21/05/06): negativaUrucultura (21/05/06): negativa


Eletroneuromiografia (18/05/06):Eletroneuromiografia (18/05/06):

Exame normal, mas houve Exame normal, mas houve dificuldadesdificuldades

técnicas na realização do exame.técnicas na realização do exame.


TC de crânio (15/05/06): NormalTC de crânio (15/05/06): Normal RNM (23/05/06): RadiculiteRNM (23/05/06): Radiculite


Diagnósticos Diferenciais:Diagnósticos Diferenciais: Meningite ViralMeningite Viral PoliradiculoneuritePoliradiculoneurite Neurite periféricaNeurite periférica ADEMADEM Guillain-BarréGuillain-Barré Mielite TransversaMielite Transversa

MENINGITE EM MENINGITE EM PEDIATRIAPEDIATRIA

MENINGITEMENINGITE

Infecção do Sistema Nervoso Central Infecção do Sistema Nervoso Central (SNC).(SNC).

O patógeno específico é influenciado O patógeno específico é influenciado pela idade e estado imune do hospedeiro. pela idade e estado imune do hospedeiro.

As causas microbiológicas incluem As causas microbiológicas incluem bactérias, vírus, fungos e parasitas.bactérias, vírus, fungos e parasitas.

Independente da etiologia: Síndromes Independente da etiologia: Síndromes clínicas semelhantes com sintomas clínicas semelhantes com sintomas inespecíficos e sinais de infecção do SNC.inespecíficos e sinais de infecção do SNC.

MENINGITE BACTERIANA MENINGITE BACTERIANA EtiologiaEtiologia

2 meses de 2 meses de vida:vida:Estreptococos Estreptococos do grupo Bdo grupo B, bacilos , bacilos entéricos gram – e entéricos gram – e L. monocytogenesL. monocytogenes

2 meses a 12 anos: 2 meses a 12 anos: S. pneumoniae, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. N. meningitidis, H. influenzae tipo b.influenzae tipo b.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

H. Influenza:H. Influenza: Apresentou diminuição Apresentou diminuição da incidência com a implementação da incidência com a implementação da vacinação.da vacinação.

PneumococoPneumococo: Tem incidência maior : Tem incidência maior em negros e portadores de anemia em negros e portadores de anemia falciforme.falciforme.

Meningococo:Meningococo: Tem apresentação Tem apresentação endêmica em todos os países do endêmica em todos os países do mundo.mundo.

MENINGITE MENINGITE BACTERIANABACTERIANA

Fatores de risco:Fatores de risco: Déficits imunes, Déficits imunes, defeitos anatômicos, traumas defeitos anatômicos, traumas penetrantes da cabeça, procedimentos penetrantes da cabeça, procedimentos neurocirúrgicos elevam o risco de neurocirúrgicos elevam o risco de meningite causada por patógenos meningite causada por patógenos menos comuns: menos comuns: Estafilococos, Estafilococos, Pseudomonas, Salmonella ssp. Pseudomonas, Salmonella ssp.

Modo de transmissãoModo de transmissão: Contato : Contato interpessoal a partir de gotículas ou interpessoal a partir de gotículas ou secreções do trato respiratório.secreções do trato respiratório.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

A bactéria penetra no SNC por via A bactéria penetra no SNC por via hematogênica ou por contigüidade.hematogênica ou por contigüidade.

Patógenos ultrapassam a barreira Patógenos ultrapassam a barreira hemato-encefálica e penetram o espaço hemato-encefálica e penetram o espaço sub aracnóide.sub aracnóide.

Produtos bacterianos induzem a Produtos bacterianos induzem a produção de mediadores inflamatórios: produção de mediadores inflamatórios: IL1, IL6, IL8, IL10, TNF-alfa, óxido IL1, IL6, IL8, IL10, TNF-alfa, óxido nítrico e prostaglandinas edema nítrico e prostaglandinas edema cerebral, elevação da PIC dano cerebral, elevação da PIC dano neuronal e morte celular (apoptose).neuronal e morte celular (apoptose).

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES CLÍNICASCLÍNICAS

Variam de acordo com a idade do paciente.Variam de acordo com a idade do paciente. Normalmente, a meningite bacteriana, é Normalmente, a meningite bacteriana, é

precedida por vários dias de sintomas do precedida por vários dias de sintomas do trato respiratório superior ou trato respiratório superior ou gastrointestinais, seguidos por sinais gastrointestinais, seguidos por sinais inespecíficos de infecção do SNC.inespecíficos de infecção do SNC.

Pode ter início súbito, com rápida Pode ter início súbito, com rápida progressão para choque, coagulação progressão para choque, coagulação intravascular disseminada, redução do intravascular disseminada, redução do nível de consciência e morte (24 h).nível de consciência e morte (24 h).

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Geral: Febre (90-95%), anorexia, sintomas Geral: Febre (90-95%), anorexia, sintomas de infecção do trato respiratório superior, de infecção do trato respiratório superior, mialgias, artralgias, taquicardia, mialgias, artralgias, taquicardia, hipotensão, petéquias, púrpura.hipotensão, petéquias, púrpura.

Sinais de irritação meníngea: Rigidez de Sinais de irritação meníngea: Rigidez de nuca, sinal de Kernig e Brudzinski.nuca, sinal de Kernig e Brudzinski.

HIC: Cefaléia, vômitos, fontanela HIC: Cefaléia, vômitos, fontanela abaulada, diásteses das suturas, abaulada, diásteses das suturas, bradicardia, hiperventilação, esturpor, bradicardia, hiperventilação, esturpor, coma, convulsões, fotofobia.coma, convulsões, fotofobia.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Análise do LCR: Análise do LCR:

Revela Revela microrganismos na microrganismos na coloração de gram e coloração de gram e cultura; Pleocitose cultura; Pleocitose neutrofílica; nível de neutrofílica; nível de proteína elevado e proteína elevado e de gilcose reduzido.de gilcose reduzido.

Aglutinação do Aglutinação do látex.látex.

Hemoculturas.Hemoculturas. TC.TC.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Infecção do SNC por bactérias menos Infecção do SNC por bactérias menos típicas (típicas (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidumTreponema pallidum), fungos ), fungos ((Histoplasma, Blastomicose, CândidaHistoplasma, Blastomicose, Cândida), ), Parasitas (Parasitas (Toxoplasma, Cysticercus Toxoplasma, Cysticercus cellulosecellulose), vírus (mais importantes). ), vírus (mais importantes).

Infecções focais do SNC: abscesso Infecções focais do SNC: abscesso cerebral e abscesso parameníngeo.cerebral e abscesso parameníngeo.

Enfermidades não infecciosas: Câncer, Enfermidades não infecciosas: Câncer, Síndromes vasculares e exposição a Síndromes vasculares e exposição a toxinas.toxinas.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Escolha inicial (empírica).Escolha inicial (empírica). Neonato: Ampicilina + Neonato: Ampicilina +

aminoglicosídeo, ou ampicilina + aminoglicosídeo, ou ampicilina + cefalosporina de terceira geraçãocefalosporina de terceira geração

Criança a partir de 1 mês: Vancomicina Criança a partir de 1 mês: Vancomicina + cefalosporina de terceira geração.+ cefalosporina de terceira geração.

A duração da terapia depende da A duração da terapia depende da idade, do patógeno e do curso clínico = idade, do patógeno e do curso clínico = individualizada.individualizada.


S. PneumoniaeS. Pneumoniae: Sensível à penicilina = : Sensível à penicilina = penicilina IV; resistência intermediária penicilina IV; resistência intermediária = cefalosporina de terceira geração; = cefalosporina de terceira geração; alta resistência = vancomicina + alta resistência = vancomicina + cefalosporina de terceira geração.cefalosporina de terceira geração.

N. MenigintidisN. Menigintidis: ampicilina +penicilina : ampicilina +penicilina IV.IV.

H. InfluenzaeH. Influenzae: cefalosporina de terceira : cefalosporina de terceira geração ou ampicilina +cloranfenicol.geração ou ampicilina +cloranfenicol.


Dexametasona IV (crianças maiores que Dexametasona IV (crianças maiores que 6 semanas) = Menos febre, níveis de 6 semanas) = Menos febre, níveis de proteína e lactato do líquor mais baixos, proteína e lactato do líquor mais baixos, redução da lesão permanente do nervo redução da lesão permanente do nervo auditivo.auditivo.

Cuidados de apoio: Avaliações clínicas e Cuidados de apoio: Avaliações clínicas e neurológicas repetidas para neurológicas repetidas para identificação precoce de complicações identificação precoce de complicações cardiovasculares, metabólicas e do cardiovasculares, metabólicas e do SNS.SNS.

MEDIDAS DE SUPORTEMEDIDAS DE SUPORTE

Isolamento respiratório por 24h em Isolamento respiratório por 24h em meningites por meningites por meningococomeningococo ou ou hemófilo.hemófilo.

Hidratação com solução isosmolar.Hidratação com solução isosmolar. Elevar a cabeceira da cama.Elevar a cabeceira da cama. Benzodiazepínico (midazolam).Benzodiazepínico (midazolam). Ventilação mecânica.Ventilação mecânica.

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Seqüelas neurológicas mais comuns: Seqüelas neurológicas mais comuns: Perda auditiva, retardo mental, Perda auditiva, retardo mental, convulsões, atraso na aquisição da convulsões, atraso na aquisição da linguagem, comprometimento visual e linguagem, comprometimento visual e problemas de comportamento.problemas de comportamento.

Mortalidade após o período neonatal:1-Mortalidade após o período neonatal:1-8% (taxas mais altas na meningite 8% (taxas mais altas na meningite pneumocócica). Seqüelas intensas no pneumocócica). Seqüelas intensas no desenvolvimento neurológico (10-20%), desenvolvimento neurológico (10-20%), seqüelas sutis (50%).seqüelas sutis (50%).

PREVENÇÃOPREVENÇÃO Vacinação : Vacinação : H. H.

influenzae tipo b influenzae tipo b ( ( todas as crianças a todas as crianças a partir de 2 meses)partir de 2 meses), , N . Meningitidis N . Meningitidis ((crianças de alto crianças de alto risco maiores de 2 risco maiores de 2 anos),anos),S. S. PneumoniaePneumoniae (crianças de alto (crianças de alto risco maiores de 2 risco maiores de 2 anos).anos).

Profilaxia com Profilaxia com antibióticos dos antibióticos dos contatos susceptíveis contatos susceptíveis sob riscosob risco: : H. influenzaeH. influenzae ee N. Meningitidis N. Meningitidis (rifampicina),(rifampicina), S. S. PneumoniaePneumoniae (nenhuma).(nenhuma).

S. Pneumoniae: S. Pneumoniae: Pacientes com anemia Pacientes com anemia falciforme (penicilina, falciforme (penicilina, amoxicilina, ou amoxicilina, ou trimetoprim-trimetoprim-sulfametoxazol).Quimisulfametoxazol).Quimio-profilaxia oral diária.o-profilaxia oral diária.

MENINGOENCEFALITE MENINGOENCEFALITE VIRALVIRAL

Etiologia: Etiologia: enterovírus (80%), enterovírus (80%), arbovírus e arbovírus e herpesvírus, herpesvírus, caxumba e menos caxumba e menos comumente vírus comumente vírus respiratórios, respiratórios, sarampo, rubéola sarampo, rubéola ou raiva.ou raiva.

PATOGENIAPATOGENIA

O vírus penetra por ingestão, inoculação O vírus penetra por ingestão, inoculação mucosa ou disseminação hematogênica. mucosa ou disseminação hematogênica. A multiplicação começa no sistema A multiplicação começa no sistema linfático e a disseminação hematogênica linfático e a disseminação hematogênica leva à infecção de vários órgãos (fase leva à infecção de vários órgãos (fase extra-neural).extra-neural).

Lesão neurológica: Invasão direta e Lesão neurológica: Invasão direta e destruição dos tecidos neurais por vírus destruição dos tecidos neurais por vírus ou reação do hospedeiro aos antígenos ou reação do hospedeiro aos antígenos virais.virais.

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES CLÍNICASCLÍNICAS

Início agudo. Sinais e sintomas do SNC Início agudo. Sinais e sintomas do SNC muitas vezes precedidos por uma doença muitas vezes precedidos por uma doença febril aguda inespecífica com duração de febril aguda inespecífica com duração de alguns diasalguns dias

Apresentação: cefaléia e hiperestesia Apresentação: cefaléia e hiperestesia (crianças maiores), irritabilidade e (crianças maiores), irritabilidade e letargia (lactentes).letargia (lactentes).

São comuns: Febre, náuseas, vômitos, São comuns: Febre, náuseas, vômitos, fotofobia, dor na nuca, dorso e pernas, fotofobia, dor na nuca, dorso e pernas, convulsões, com exantemas precedendo convulsões, com exantemas precedendo ou acompanhando os sinais do SNC.ou acompanhando os sinais do SNC.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Apresentação clínica.Apresentação clínica. Exame do LCR: Cultura. Predomínio Exame do LCR: Cultura. Predomínio

mononuclear discreto, concentração de mononuclear discreto, concentração de proteína normal ou elevada, nível de glicose proteína normal ou elevada, nível de glicose normal; ausência de microrganismos na normal; ausência de microrganismos na coloração de gram e cultura bacteriana.coloração de gram e cultura bacteriana.

Hemocultura.Hemocultura. testes sorológicos.testes sorológicos. EEG, TC.EEG, TC. Diferencial:Igual ao da meningite bacteriana.Diferencial:Igual ao da meningite bacteriana.


Até que a causa bacteriana seja Até que a causa bacteriana seja excluída por cultura de sangue e excluída por cultura de sangue e LCR: Antibioticoterapia parenteral.LCR: Antibioticoterapia parenteral.

Doença leve: alívio dos sintomas.Doença leve: alívio dos sintomas. Doença grave: hospitalização.Doença grave: hospitalização.

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Complicações: Incoordenação Complicações: Incoordenação motora, distúrbios convulsivos, motora, distúrbios convulsivos, alterações visuais, surdez total ou alterações visuais, surdez total ou parcial e anormalidades do parcial e anormalidades do comportamento.comportamento.

A maioria das crianças se recupera A maioria das crianças se recupera completamente das infecções virais completamente das infecções virais do SNC.do SNC.

PREVENÇÃOPREVENÇÃO Vacinas contra Vacinas contra

poliomielite, poliomielite, sarampo, caxumba, sarampo, caxumba, rubéola, varicela, rubéola, varicela,

Vacinação contra a Vacinação contra a raiva (animais raiva (animais domésticos).domésticos).

Controle de insetos Controle de insetos vetores e vetores e erradicação dos erradicação dos locais de procriação locais de procriação (arbovírus).(arbovírus).

OBRIGADO !OBRIGADO !

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