CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO Paciente masculino 68 años.

AP: HTA hace 20 años manejo con captopril 50mg/día e HCTZ 25mg/día.

Fumador 20paq/año por > 30 años.

Programado para reemplazo total de cadera derecha por osteoartrosis degenerativa.

Examen Físico, EKG, Ecocardiografía y paraclínicos prequirúrgicos normales.

CASO CLÍNICO 15 días antes de la CX es victima de robo a

mano armada, como resultado presenta fracturas costales en hemitórax izquierdo.

TÉCNICA ANESTÉSICA??

CASO CLÍNICO A las 4 horas pop se le inicio como profilaxis

antitrombótica Pradaxa® (Dabigatran) 110mg VO y luego 220mg VO día por 30 días.

TÉCNICAS NEUROAXIALES• Se pueden o no? • Espinal ó Epidural• Como retiro el catéter?

ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACION

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia de disfunción neurológica secundaria a complicaciones hemorrágicas

Epidural 1 en 150.000 Espinal 1 en 220.000 Puede ser tan alta como 1 en 3000 en

cierta población especial.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Anestesia neuroaxial ↓ riesgo de complicaciones trombo-embolicas. Atenuación de la respuesta hipercoagulable

No es suficiente como método único de prevención

Riesgo de complicaciones hemorrágicas

PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

FACTORES DE RIESGO• Cx

• Trauma > o de extremidades inferiores

• INMOBILIDAD, PARESIA MsIs• Cáncer

• Terapia para el cáncer• Compresión venosa

• Eventos tromboembolicos previos

• Edad avanzada• Embarazo y postparto

• ACO o TERTAPIA REEMPLAZO HORMONAL

•Cateterizacion venosa central

• Moduladores de receptores de estrógenos

• Agentes estimulantes de la eritropoyesis

• Enfermedad medica aguda• Enfermedad inflamatoria

intestinal• Síndrome nefrotico

•Trastornos mieloproliferativos• Hemoglobinuria paroxística

nocturna• Obesidad• Trombofilias


Paciente hospitalizado tiene mínimo 1 Factor de riesgo.

40% tienen ≥ 3 Factores de Riesgo

La gran mayoría de los pacientes hospitalizados son candidatos para trombo profilaxis.


NIVEL DE RIESGORIESGO DE ETE SIN TROMBOPROFILAXI

STROMBOPROFILAXIS

SUGERIDA

BAJO:• Cx < en pte móvil

• Pte medico con movilidad completa

<10%• Ninguna

tromboprofilaxis• Deambulacion

tempranaMODERADO:

• Pte cx general, ginecológica o urológica

•Pte medico con reposo en cama o enfermo

•Riesgo moderado de ETE + alto riesgo de sangrado

10 – 40%

•HBPM o bajas dosis de heparina no

fraccionada 2 o 3 veces al día

• Fondaparinux

ALTO:•Artroplastia de rodilla o cadera,

OS cadera• Trauma >, trauma medular•Alto riesgo de ETE + alto riesgo

de sangrado

40 – 80%

• HBPM, fondaparinux, antagonistas orales de

la vit K (INR 2 – 3)• Tromboprofilaxis

mecánica

RIESGO DE SANGRADO SANGRADO MAYOR

Intra-craneal

Intra-espinal

Intra-ocular

Mediastinal

Retroperitoneal

Lleva directamente a la muerte

Requiere hospitalización o transfusión

RIESGO DE SANGRADOFACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DURANTE ANTI

COAGULACIÓN

Intensidad del efecto anticoagulante

INR 2 – 3: riesgo de sangrado < 3%

INR > 4: riesgo de sangrado 7%

Heparina riesgo < 3 %

Riesgo con terapia trombolítica 6 – 30%

Edad avanzada

Sexo ♀

Historia de sangrado TGI

Uso concomitante de ASA

Duración de la terapia

RIESGO DE SANGRADO

New anticoagulants and regional anesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2009

HEMATOMA ESPINAL SINTOMATOLOGÍA

Bloqueo sensitivo o motor progresivo Disfunción intestinal/vesical Dolor radicular

DIAGNOSTICO RÁPIDO (RMN) Y TRATAMIENTO OPORTUNO (Descompresión Qx)

MANEJO PERIOPERATORIO

RIESGO TROMBOSIS

RIESGO DE SANGRAD

O

TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA



TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA


RECOMENDACIONES La primera dosis del anticoagulante después de una punción

neuroaxial debe ser administrada garantizando un intervalo de al menos 8 horas entre el final de la cirugía y el nivel plasmático máximo de la droga.

El retiro del catéter debe ser retrasado por un intervalo de al menos dos vidas medias del anticoagulante después de la última concentración plasmática máxima. Esto es cuando sólo hay un 25% de la droga que circula.

El intervalo de seguridad entre el retiro del catéter y el reinicio del anticoagulante debe demorarse por un período calculado a partir del momento de la hemostasia menos el nivel pico en plasma de la droga.

TERAPIA TROMBOLÍTICA

TERAPIA TROMBOLÍTICA

Solo reporte de casos

Hematoma epidural o espinal espontaneo

Gran riesgo de complicaciones hemorrágicas Efecto máximo a las 5 horas y perdura hasta por 30

horas.

No “antídoto”

RECOMENDACIONESTERAPIA ANTITROMBÓTICA

GRADO IA

• Pte a quien se le va a realizar terapia antitrombotica revisar q no se le haya realizado punción lumbar anestesia espinal o

epidural, o admón. de esteroides epidurales en los últimos 10 días

• Pte a quien se le haya administrado terapia antitrombotica no se le debe abordar el neuroeje. Por cuanto tiempo??????

GRADO IC

Pte a quien se le haya administrado concomitantemente terapia antitrombotica y anestesia neuroaxial se debe hacer

monitoreo neurológico máximo cada 2 hr. Si el pte tiene catéter epidural se debe evitar medicamentos que alteren la función

neurológica

GRADO 2 C Cuando retirar catéter epidural?? Idealmente realizar fibrinógeno

HEPARINA NO FRACCIONADA

FARMACOLOGÍA Inicio de acción IV Inmediato. Inicio de acción SC 1 – 2 horas.

Anti-coagulación TPT 1.5 a 2.5 veces el control. Niveles de HNF 0.2 – 0.4 U/ml. Niveles anti Xa 0.3 – 0.7 U/ml.

Dosis para profilaxis generalmente no alteran el TPT

Sus efectos se revierten rápidamente con protamina (1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina)

Vida media de heparina IV 60 – 90 min

HEMATOMA ESPINAL Riesgo de hematoma en el neuroeje

Intervalo < 60 min

Punción traumática

Uso concomitante de otros anticoagulantes (ASA)

Retiro del catéter neuroaxial luego del inicio de heparina.

HEMATOMA ESPINAL

HEMATOMA ESPINAL Retiro de catéter neuroaxial se debe realizar:

Luego de 2 – 4 hr de suspender infusión de heparina

Evaluar estado de la coagulación

Monitorizar estado neurológico mínimo x 12 hr luego de su retiro

HEMATOMA ESPINAL CX CARDIACA Y EPIDURAL TORACICA

Mucha controversia Colocar catéter 24 hr antes de la

intervención????

TROMBO PROFILAXIS

5000 u SC cada 12 hr

15% de los pacientes presentan cambios en el TPT. 2 – 4% de los pacientes se anti-coagulan.

Bajo riesgo de hematoma espinal

Idealmente se debe colocar el bloqueo antes de la 1ª dosis de heparina

Nuevos esquemas c/8 horas ??

RECOMENDACIONESHEPARINA NO FRACCIONADA

IB Evaluar HC del pte por medicamentos con alteren la coagulación

IC

• Pte con profilaxis con Heparina no fraccionada SC 2 veces al día no hay contraindicación para técnicas

neuroaxiales• Heparina para profilaxis x mas de 5 días se debe

realizar conteo plaquetario

IBEn pte con dosis de heparina > 10.000 U día o 3 veces

al día no es claro el riesgo de utilizar técnicas neuroaxiales. Individualizar

RECOMENDACIONESANESTESIA NEUROAXIAL +

ANTICOAGULACION INTRAOPERATORIA

IA

• Evitar la técnica en pacientes con otras coagulopatias• Retardar 1 hr la admón. de heparina después de la inserción

de la aguja• Remover catéter 2 – 4 hr después de la ultima dosis de

heparina y evaluar estado de coagulación del pte. • Reeparinizar una hora después del retiro del catéter• Monitorizar al pte en el periodo POP para detectar

tempranamente presencia de bloqueo motor y considerar la utilización de bajas dosis de anestésicos locales

•En caso de punción traumática no es necesario cancelar la Cx. Individualizar

2C• En caso de utilizar analgesia neuroaxial en Cx cardiaca se

recomienda monitorizar al pte en el periodo POP y utilizar bajas dosis de anestésicos locales

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Limitaciones:

No hay modo de monitorizar su efecto (niveles de factor Xa)

Vida media prolongada: Vida media de eliminación 3 -6 hr Niveles de factor Xa alcanzan el pico a las 3 – 5 hr y su

efecto puede persistir hasta x 12 hr Vida media > en pte con falla renal

Sus efectos no son reversibles con protamina: factor Xa

HEMATOMA ESPINAL

Solo se ha reportado un caso de hematoma espinal con el uso HBPM para tromboprofilaxis, esquema de una sola dosis e inicio 12 hr después de la Cx

Trombo profilaxis 2 veces al día e inicio < 12 hr ↑ riesgo de hematoma espinal: Epidural continua: 1 en 3000 Espinal 1 en 40.000

HBPMFACTORES DE RIESGO

PACIENTE• Sexo femenino• Edad avanzada

• Espondilitis anquilosante o estenosis espinal• Insuficiencia renal

ANESTESIA• Punción traumática• Técnica epidural

• Catéter epidural durante la admón. de HBPM

HBPM

• Admón. intraoperatoria o preoperatoria inmediata• Admón. POP temprana

• Uso concomitante de antiplaquetarios o anticoagulantes

• Admón. 2 veces al día

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Como terapia puente para pte anticoagulado con warfarina las HBPM se deben suspender 24 hr antes de la Cx

Cuando reiniciarla?????

RECOMENDACIONESHBPM PREOPERATORIO

IA• En caso de admón. HBPM 2 hr antes de la Cx no se aconseja utilizar técnicas neuroaxiales xq el pico del

efecto se va a presentar durante la punción

IC

• Se debe asumir q el pte recibiendo tromboprofilaxis preoperatoria tiene trastornos de la coagulación. En estos

casos se recomienda q la punción se realice 10 – 12 hr después de la ultima dosis de HBPM

• Pte con dosis 1 mg/kg c/12 hr, 1.5 mg/día de enoxaparina o 120 U/kg de Dalteparina, se debe esperar

24 hr para realizar la punción

RECOMENDACIONESHBPM y MANEJO ANESTESICO

IA

• El nivel de anti Xa no es confiable para predecir el riesgo de sangrado. No se aconseja su monitoreo

habitual• Admón. concomitante de antiplaquetarios y

anticoagulantes con HBPM ↑ riesgo de hematoma espinal

2CLa presencia de sangre en la aguja o catéter durante la punción no necesariamente significa posponer la Cx. Se aconseja en estos casos iniciar la terapia con HBPM 24

hr después de la punción

RECOMENDACIONESHBPM POP

IC

Esquema 2 veces al día:•La 1ª dosis de HBPM se debe iniciar 24 hr después de la punción

neuroaxial• Se debe retirar catéteres neuroaxiales antes de iniciar la

tromboprofilaxis con HBPM• La aplicación de la 1ª dosis de HBPM se debe realizar 2 hr

después de retirar el catéter

Esquema 1 vez al día:• 1ª dosis POP se debe administrar 6 – 8 hr después de la

anestesia• La siguiente dosis se debe administrar 24 hr después de la 1ª

dosis• Es seguro dejar catéteres neuroaxiales, sin embargo si se van a retirar se debe hacer 10 – 12 hr después de la ultima dosis y la siguiente dosis se debe administrar 2 hr después de retirar el

catéter• No administrar otros medicamentos q alteren la coagulación

DANAPAROIDE

DANAPAROIDE Mezcla de Heparan sulfato, Dermatan sulfato,

Condroitin sulfato produce inhibición del factor Xa dependiendo de AT III.

Vida media de 25 horas.

Eliminación renal.

Virtualmente imposible la realización de técnicas neuroaxiales.

WARFARINA

WARFARINA

Se produce sangrado con niveles del 20 – 40% de cualquiera de estos factores.

Inicialmente el TP refleja la deficiencia de factor VII. (INR > 1.4)

WARFARINA

Gran variabilidad interindividual

Menor dosis Edad avanzada Mujeres Bajo peso Enfermedad renal, cardiaca o hepática Uso concomitante de antiplaquetarios o

anticoagulantes

Rango terapéutico estrecho

RECOMENDACIONESANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

IA• No se recomienda el uso concomitante de warfarina con otros

medicamentos q alteren la medicación•Pte con INR > 3 y catéter neuroaxial se debe saltar una dosis o

disminuirla

IB

• En los primeros 3 días de la descontinuación de warfarina el estado hemostático no se a recuperado del todo a pesar de tener adecuados niveles de INR. Se recomienda suspender

warfarina 4 – 5 días antes del procedimiento, con un INR normal para realizar técnica neuroaxial

• Pte con respuesta aumentada a la warfarina se debe disminuir la dosis.

IC

• Se debe realizar examen neurológico rutinario a pte con analgesia epidural y terapia con warfarina. Se recomienda

utilizar dosis bajas de anestésicos locales• INR entre 1.5 y 3 se debe tener cuidado al retirar catéter

neuroaxial y revisar si el pte esta tomando otros medicamentos q alteren la coagulación

RECOMENDACIONES

ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

2C

• En el pte q recibe la 1ª dosis de warfarina 24 hr antes de la Cx se debe evaluar el INR antes de utilizar una técnica

neuroaxial, o si se ha administrado una 2ª dosis• Pte con bajas dosis de warfarina y analgesia epidural, se

debe monitorizar el INR diariamente• Los catéteres neuroaxiales se deben retirar cuando INR < 1.5. se debe hacer monitoreo neurológico en las siguientes

24 hr• No existen recomendaciones para facilitar el retiro de un

catéter neuroaxial en pte con niveles de anticoagulacion terapéuticos

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

ANTIPLAQUETARIOS AINES:

ASA 7 días Otros AINES 3 días

Derivados tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina) Efecto máximo a los 7 días con clopidogrel y 10 días

con ticlopidina.

Antagonista del receptor plaquetario IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide y tirofiban) Normalización de la coagulación 8 horas tirofiban y

eptifibatide y hasta 48 horas con abciximab

ANTIPLAQUETARIOS

Es seguro utilizar AINEs y técnica neuroaxial

> riesgo cuando AINEs se combinan con otros medicamentos q alteran la coagulación

No hay estudios con derivados de tienopiridinas o antagonistas del receptor IIb/IIIa , pero por farmacología se asume con ↑ riesgo de hematoma espinal

Monitoreo de la coagulación?????

RECOMENDACIONESANTIPLAQUETRIOS y TECNICA NEUROAXIAL

IA

No hay > riesgo de hematoma neuroaxial en pte con AINES y técnica conductiva

No existen precauciones especificas para retirar catéteres en el neuroeje o

monitoreo neurológico en paciente consumiendo AINES

2C

No se recomienda la utilización de técnicas neuroaxiales en pacientes que consumen

AINES en combinación con otros medicamentos que alteren la coagulación, en este caso se recomienda el uso de COX-

2

RECOMENDACIONESDERIVADOS TIENOPIRIDINA Y ANTAGONISTAS

DE LOS RECEPTORES IIb/IIIa + TECNICA NEUROAXIAL

IC

Se requiere suspender clopidogrel 7 días y Ticlopidina 10 días antes de utilizar una técnica neuroaxial. Si se requiere utilizarla después de suspender x 5 – 7 días el clopidogrel

se debe documentar la normalización de la función plaquetaria

Para utilizar técnicas neuroaxiales en pte con antagonistas de la GP IIb/IIIa se recomienda esperar hasta la

normalización de la función plaquetaria.No se debe utilizar estos medicamentos en las 4 semanas

siguientes a un procedimiento Qx. En caso de colocarlo POP después de una técnica neuroaxial se debe hacer

monitoreo estricto de la función neurológica

INHIBIDORES DE LA TROMBINA

INHIBIDORES DE LA TROMBINA

Profilaxis anti-trombótica en pacientes con TIH. Procedimientos de revascularización.

Monitorización con TPT. 1 – 3 horas luego de administración IV.

Complicaciones hemorrágicas suelen ser fatales.

No hay “antídoto”

Desirudina (Revasc®) - Lepirudina (Refludan®). Bivalirudina (Angiomax®) – Argobatran (Acova®).

RECOMENDACIONES

INHIBIDORES DE LA TROMBINA Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2CPacientes que reciban inhibidores de

la trombina, se recomienda no realizar técnicas neuroaxiales.

RECOMENDACIONES

Técnica espinal/epidural con o sin inserción de catéter y el retiro del mismo se podría realizar 8 – 10 horas después de la ultima dosis y 2-4 horas antes de la siguiente dosis.

Siempre descartar efecto anticoagulante residual con niveles de TPT y Tiempo de coagulación con ecarina.

Argobatran 4 horas después y 2 horas antes, con pruebas normales.

Lepirudin: a bivalent direct thrombin inhibitor for anticoagulation therapy. Expert Review of Cardiovascular

The pharmacokinetics and pharmacodynamics of argatroban: Pharmacotherapy 2000 Mar; 20(3): 318–329

DABIGATRAN Inhibidor directo de la trombina de administración oral.

(Pradaxa®)

Aprobado para profilaxis de eventos trombóticos en reemplazo total de cadera y rodilla.

Pico de acción 30 min – 120 min.

Vida media de 8 horas (DU) hasta 17 horas (DM). Prolonga TPT – TP – TT – TE.

No “antídoto” PFC ó Concentrado protrombínico???

RECOMENDACIONES

DABIGATRAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2C

•Punción espinal atraumática iniciar a las 4 – 6 horas POP.•Punción espinal fue traumática iniciar luego de 24 horas.•No se recomienda el uso de anestesia/analgesia epidural con o sin colocación de catéter epidural.•Retiro del catéter luego de 36 horas de la ultima dosis y reiniciar 12 horas después.•Terapia puente con HBPM

Sanford M & Plosker GL. Dabigatran etexilate. Drugs 2008; 68(12): 1699–1709

INHIBIDORES DEL FACTOR XA

FONDAPARINUX Inhibidor del Factor Xa.

(Arixtra®)

Vida media de 21 horas. 1 dosis en el 6 – 8 horas pop.

No se une al factor 4 plaquetario y por tanto no produce trombocitopenia inducida por heparina.

No posee “antídoto” Encaso de hemorragia severa el fármaco de último

recurso es el factor VIIa recombinante.

RECOMENDACIONES

FONDAPARINUX Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2C

Riesgo de hematoma espinal desconocido.

Técnicas neuroaxiales se deben hacer bajo las siguientes condiciones (Punción única, atraumática y evite

el uso de catéter neuroaxial)

Si se inserta un catéter, sólo debe ser retirado en ausencia significativa de los niveles plasmáticos de fondaparinux.

Por ello se recomienda que el retiro del catéter tan sólo debería producirse 36 horas después de la última dosis de fondaparinux, hasta por 48 horas en caso de insuficiencia renal.

La siguiente dosis de fondaparinux debe administrarse al menos 12 horas después del retiro del catéter

IDRAPARINUX Derivado hipermetilado del fondaparinux.

Tiene una vida media de 80 a 130 horas. Dosis semanal por vía subcutánea.

El idraparinux se ha comparado con la warfarina en un estudio de pacientes con TVP. Tendencia hemorrágica relacionada con la dosis es mayor en

el grupo del idraparinux. Varios estudios Fase III

No recomendaciones actuales con respecto a tecnicas regionales.

Regional anaesthesia and anticoagulation, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology (2009)

RIVAROXABAN Inhibidor del factor Xa de administración oral

Xarelto®

Aprobado para la prevención de eventos trombóticos luego de reemplazo total de cadera y rodilla.

Nivel máximo a las 2 – 4 horas y una vida media 9 – 12 horas.

Puede alterar el TP y TPT. Actualmente no se recomienda el monitoreo de rutina.

Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática con coagulopatía.

RECOMENDACIONES

RIVAROXABAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2C

•Punción espinal atraumática iniciar a las 6 – 8 horas POP.•Punción espinal fue traumática iniciar luego de 24 horas.•Punción epidural atraumática con catéter iniciar a las 10 horas pop – Traumática iniciar a las 24 horas.•18 – 20 horas entre la ultima dosis y el retiro del catéter.•Reiniciar medicación a las 4 – 6 horas luego de retirado el catéter.

MEDICAMENTOS NATURISTAS

MEDICAMENTOS NATURISTAS Ajo

Disminuye la PA – Formación de trombos – Lípidos. Potencia el efecto de otros anti-plaquetarios.

Ginkgo biloba Desordenes cognitivos – Enf vascular periférica – Vértigo Inhibe el FAP.

Ginseng Stress – Restaurador de la homeostasis. Inhibe la cascada de la coagulación – Prolonga TPT. Interfiere con la acción de la warfarina.

RECOMENDACIONES

MEDICAMENTOS NATURISTAS Y ANESTESIA NEUROAXIAL

1C

•El uso de estos medicamentos no representa un riesgo para la utilización de una técnica neuroaxial.•No se recomienda la suspensión obligatoria de estos medicamentos ó evitar el uso de tecnicas regionales en estos pacientes.

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