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CASO CLINICO ACV HEMORRAGICO

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ACV HEMORRAGICO CASO CLINICO

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CASO CLINICOACV HEMORRAGICO

DATOS DE FILIACIN

Nombre de la Pte: Angel Valdivieso Ortiz Estado Nombre Civil: casado Edad: 59 Aos Lugar De Residencia: LojaLugar de procedencia: ZamoraFecha De Nacimiento: 17/05/1977 Cedula. 1105255498Sexo: MasculinoRaza: MestizoInstruccin: primaria completaProfesin: ningunaOcupacin: ComercianteTipo De Sangre: RH+Religin: Catlica. Lateralidad: DiestraN hijos: 4Informacin: IndirectaTipo De Seguro. Campesino. F. Ingreso: 18/10/2014

ANAMNESISMOTIVO DE CONSULTACefalea intensa, disminucin de la conciencia y prdida de fuerza de extremidad inferior izquierda y brazo izquierdo.ENFERMEDAD ACTUAL Familiar refiere que el paciente presenta cefalea intensa, disminucin de la conciencia y prdida de fuerza de extremidad inferior izquierda y brazo izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede mantenerse de pie, afectacin del lenguaje responde con sonidos incomprensibles, por lo que acuden a esta casa de salud. En urgencias se le realiza un TAC en el que se visualiza un hematoma parenquimatoso de 5 x 2,4 cm localizado a nivel occipital.ANTECEDENTES ALRGICOS: NINGUNOANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS Niega patologa medico- quirrgica relevanteANTECEDENTES PATOLGICOS: HTA no tratadaColesterol AltoANTECEDENTES FAMILIARES Diabetes M, padreAntecedentes ACV hemorrgico: abuelita

CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS

Paciente vive con su esposa e hijos en casa propia, cuenta con todos los servicios bsicos, los sustentos econmicos son dados por parte de l y su esposa.

HBITOSFISIOLOGICOS:

Alimentacin: 3 veces al daSueo: 6-8 horas nocturnasMiccin: a travs de sonda vesicalDeposicin: 1-2 vez al da PATOLGICOS Tabaco: Social Alcohol: SocialAutomedicacin: Aspirina

EXAMEN SOMATICO GENERAL Estado de conciencia: semiconsciente, se encuentra intranquilo e irritable con agitacin psicomotoraPosicin: Decbito dorsal activo con alternacin c/2h semifowler Facies: plidas Estado de hidratacin: hidratadoLlenado capilar :> 3 seg. Piel y faneras: Piel tibia turgencia y elasticidad conservada. Glasgow: 11/15PERSONALIDADIntranquilo FUENTE DE INFORMACIN Indirecta a travs de su esposa

EXAMEN SOMATICO REGIONAL CABEZA: Normo ceflica, con presencia de herida quirrgica en en rea occipital en proceso de cicatrizacin. Se observa puntos de sutura en buen estado sin signos de inflamacin. CARA: NormalOJOS: pupilas isocrica con reflejos fotomotor presentes.NARIZ: Simtrica, con presencia de SNG. BOCA: Mucosas orales hmedas con presencia de candidiasis y secrecin abundante Piezas dentarias: Incompletas, con presencia de cariesCUELLO: Simtrico y con ligera rigidez.CORAZN: Rtmico cardiaco de baja intensidad. PULMONES: Murmullo vesicular conservado ABDOMEN: Suave y depresible, con presencia de peristaltismo.EXTREMIDADES INFERIORES: Tono y fuerza disminuidos.

IDG: HTA ACV hemorragicoVALORACIN NEUROLGICA

ESCALA DE GLASGOWRespuesta OcularEspontneaA estmulos VerbalesAl dolorAusencia de Respuesta4321Respuesta VerbalOrientadoDesorientado/confusoIncoherenteSonidos incomprensiblesAusencia de respuesta54321Respuesta MotoraObedece ordenesLocaliza el dolorRetirada al dolorFlexin anormalExtensin anormalAusencia de respuesta654321TOTAL11/15Pte. Con disminucin de repuesta verbal responde con sonidos incomprensibles, pte localiza el dolor. Glasgow 11/15NECESIDADES ALTERADAS

PatrnNormalAlteradoMantenimiento de la salud XOxigenacinXNutricin/ metablicoXEliminacin XMovilizacinXReposo / sueoXVestirse y desvestirseXAutoimagen/ auto concepto XTermorregulacinXValores/ creencias XEvitar los peligros del entornoXAprendizajeXTrabajar y sentirse realizadoXPatrn deSexualidady ReproduccinXEXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN: BIOMETRA HEMTICAMuestra No. 01 Resultado Valor referencialLeucocitos12.004.80 10-80 k/ulNeutrfilos8.222.20 4-80 k/ulLinfocitos1.911.30 2.90 k/ulMonocitos1.000.30 0.80 k/ulEosinofilos0.220.00 0.00 k/ulBasfilos0.060.00 0.00 k/ulNeutrfilos %73.543.0 65.0%Linfocitos %15.940.5 45.5%Monocitos %8.35.5 11.7%Eosinfilos %1.80.9 2.9%Basfilos %0.50.2 1.0%Recuento de glbulos rojos 4.344.70 6.10 M/ul Hemoglobina12.114.0 18-0 g/DlHematocrito39.442.0 52.0%Volumen corpuscular medio90.880.0 94.0 fLConcentracin media hemoglobina28.027.0 31.2 pgCon corpuscular media hemo30.932.0 36.0 g/dl Ancho de distribucin de Gr Cv15.111.5 - 15.5%Plaquetas234130 400 k/ul Volumen medio plaquetario7.67.4 - 10.4 fL EXAMEN: ELETRLITOS NA K CL QUMICAMuestra No. 01 Resultado Valor referencialSodio en suero165135.0 155.0 mEq/L Potasio en suero4.93.50 5.50 mEq/LCloro9794 110 mEq/LEXAMEN: UREA QUMICAMuestra No. 01 asignado Resultado Valor referencialUrea1210 50 mg/dl Creatinina0.460.501.40mg/dl EXAMEN: GASOMETRA QUMICAMuestra No. 1RESULTADO VALOR REFERENCIAL PH SANGUINEO7.457.35 - 7.45PO2157.9FiO240%%O2sat91%95-100%PCO230.365.0 - 80.0 mmHgHC0320.321.0 - 29.0 mmol/lTRATAMIENTO FARMACOLGICOMEDICAMENTOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE FUNDAMENTACIN CIENTFICAVANCOMICINA1 0-20 mg/da ivBactericida. Inhibe la biosntesis de la pared celular bacteriana, interfiere en la sntesis de ARN y daa la membrana celular bacteriana.CEFTRIAXONA 1GIV C/12H (2 dias)Bactericida de amplio espectro y accin prolongada. Inhibe la sntesis de pared celular bacteriana.LOSARTAN 100 MG VO QD 6H AMAntihipertensivo. Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que provoca una reduccin de los efectos de la angiotensina II.

METROCLOPRAMIDA 10 MG TIDAntagonista de receptores dopaminrgicos D2 de estimulacin quimicoceptora y en el centro emtico de la mdula implicada en la apomorfina - vmito inducido.

METAMIZOL 1g iv bidEl metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa

TRAMADOL 500g iv bidEs unanalgsico de tipoopioideque alivia el dolor actuando sobreclulas nerviosas especficas de lamdula espinaly delcerebro. RANITIDINA 50 MG IV C/12HAntagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas parietales del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal de cido gstrico y reduce la produccin de pepsina.NISTATINA TID, CURACIN DE LASERACIONES EM LA BOCA.Antimictico con propiedades fungistticas y fungicidas; se une a esteroles de la membrana celular de especies sensibles de Cndida, formando canales inicos y alterando la permeabilidad de membrana, y la consiguiente salida de elementos intracelulares.FENITONA 10 MGInhibe la propagacin de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusin de sodio desde las neuronas. Tambin es antiarrtmico, al estabilizar las clulas del miocardio.CUIDADOS DE ENFERMERAReposo relativo.Control de constantes vitales C/8HDieta licuada hiposodica, + NUTRICALCIN 2 TAPAS TID, volumen 2000 cc en 24 horas.Cuidado y curacin del catter venoso P.Control de ingesta y excreta estricto.Control de curva trmica estricto c/4h.Cambios de posicin Semifowler c/2h y cuidados de la piel.O2 5 L/x .Limpieza e higiene bucal con Nistatina TIDA: sol. Salina 0.9 % 1000 cc IV + 10 metroclopramida + 50 de tramadol pasar a 80 ml/horaVigilar nivel de conciencia mediante escala de GlasgowEl Sr. Angel Valdivieso Ortiz es un hombre de 59 aos de edad; con Diagnstico de ACV hemorrgico, ingresa a esta casa de salud el da 18/10/2014, por el rea de urgencias presentando cefalea intensa, disminucin de la conciencia, prdida de fuerza de extremidad inferior izquierda y brazo izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede mantenerse de pie, afectacin del lenguaje por lo responde con sonidos incomprensibles. En urgencias se le realiza un TAC en el que se visualiza un hematoma parenquimatoso de 5 x 2,4 cm localizado a nivel occipital. Pte bajo efectos de sedacin con propofol y midazolam y analgesia con tramadol, palidez generalizada, cabeza en rea occipital con herida quirrgica en proceso de cicatrizacin, pupilas isocoricas con reflejos fotomotor presentes, nariz permeable, Mucosas orales hmedas, con presencia a nivel bucal de candidiasis y secrecin abundante, catter periferico permeable.Durante tres das 38- 39- 39 oC de temperatura. Asistido con ventilacin mecnica por Sistema venturi. a 5 lit/x + Nbz. con 2.5 CC DE SS + 0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de Bromuro de Ipratropio C/4H. Con parmetros de SO2 91%: ritmo cardiaco de baja intensidad. Abdomen blando con presencia de peristaltismo; gastronoma con SNG. En regin genital presencia de sonda Foley con orina de aspecto colrica, extremidades tono y fuerza muscular disminuidos, con hemiplejia de lado izquierdo, llenado capilar tres segundos. Pte semiconsciente.

CASO CLNICO

VALORACINNecesidad de OxigenacinPaciente se mantiene con apoyo de O2 por sistema venturi a 5 lit/x + Nbz. con 2.5 CC DE SS + 0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de Bromuro de Ipratropio C/4H. y cambio de posicin Semifowler c/2h.Necesidad: SeguridadPte presenta dolor agudo por herida quirrgica.

Necesidad de Nutricin HidratacinPte presenta problemas para deglutir, al momento con dieta hipo sdica licuada + NUTRICALCIN 2 TAPAS TID, volumen 2000 cc en 24 horas por SNG, la misma debe ser asistida por un familiar.

Necesidad de TermorregulacinPresenta alza trmica de 38.1 oC

Necesidad de EliminacinPte. Con control de ingesta y eliminacin, en regin genital: presencia de sonda vesical por lo que elimina orina colrica.

Necesidad HigienePaciente presenta deterioro de la higiene, manifestada por piel sudorosa, a nivel bucal presencia de candidiasis con abundante secrecin. Paciente necesita ayuda para su aseo personal, debido a su estado patolgico.

Necesidad de moverse y mantener una posicin adecuada.Paciente en posicin Semifowler; necesita de apoyo movilizarse debido a hemiplejia del lado izquierdo. Adems presentar tono y fuerza muscular disminuida.

Necesidad de evitar los peligros del entorno.Paciente al momento de la valoracin: se observa, en rea occipital: herida quirrgica y alteracin de la movilidad debido a hemiplejia de lado izquierdo, se debe evitar cadas por lo que necesita ser vigilado por el personal o familiar.

Necesidad de ComunicarsePaciente debido al ACV hemorrgico presenta disminucin de repuesta verbal por lo que responde con sonidos incomprensibles.

Necesidad de Aprender y descubrirFamiliar manifiestan no tener conocimiento, sobre la enfermedad que adolece por lo que le gustara conocer ms acerca de la patologa del pte. Tambin necesita aprender a llevar una dieta adecuada, ya que el Pte. Tiene HTA.

PROCESO DE ANTENCIN DE ENFERMERIADX. ENFERMERONOCNICFUN. CIENTFICAEVALUACINPLANIFICACINEJUCACINNecesidad de oxigenacinDeterioro de la ventilacin espontnea Cod: 00033r/cAlteracion del intercambio gaseoso por presencia de ACV hemorrgicom/pventilacin mecnica: sistema Venturi0403 Estado respiratorio: ventilacin3300 Ventilacin mecnica3230 Fisioterapia respiratoria2300 Administracin de medicamentos1. Explicar al pte y familia el procedimiento a realizar y pedir su colaboracin.2. Asegurar la permeabilidad de las vas areas.

3. Monitorizacin de signos vitales especialmente la FR y la TA.

1.La comunicacin de la intervencin a realizar permite disminuir el temor y ansiedad por el desconocimiento del mismo.

Se debe vigilar la presencia de secreciones y aspirar tantas veces como sea necesario, ya que la acumulacin de estas produce la disminucin de entrada de aire y por lo tanto una ventilacin inadecuada.3.Permite vigilar la TA si se encuentra dentro de los valores normales.La FR, ayuda valorar la efectiva del intercambio gaseoso para mantener los niveles adecuados de oxgeno y dixido de carbono.

DX. ENFERMERONOCNICFUN. CIENTFICAEVALUACINPLANIFICACINEJUCACINNecesidad de oxigenacinDeterioro de la ventilacin espontnea Cod: 00033r/cAlteracion del intercambio gaseoso por presencia de ACV hemorrgicom/pventilacin mecnica: sistema venturi0403 Estado respiratorio: ventilacin3300 Ventilacin mecnica3230 Fisioterapia respiratoria2300 Administracin de medicamentos4. Colocar al PTE en posicin Semifowler con las piernas semi-flexionadas y con un apoyo en el hueco poplteo.5. Mantener al paciente con sistema Venturi.

6. Control de la Saturacin de O2.

7. Observar la coloracin de la piel (palidez, cianosis).4. De esta forma se facilita la relajacin de los msculos abdominales y permite hacer los movimientos diafragmticos ms amplios y con menos esfuerzo.

5. Aporta O2 suficiente para una ventilacin adecuada y evitar la disminucin del intercambio gaseoso.

6. Permite valorar si el O2 se encuentra en una concentracin normal en el cuerpo de 95-100%7. Es un registro visible del estado de salud de la pte ya que la falta de oxgeno en el cuerpo puede producir hipoxia y por lo tanto presentar cianosis.DX. ENFERMERONOCNICFUN. CIENTFICAEVALUACINPLANIFICACINEJUCACINNecesidad de oxigenacinDeterioro de la ventilacin espontnea Cod: 00033r/cAlteracion del intercambio gaseoso para mantener por presencia de ACV hemorrgicom/pventilacin mecnica: canula nasal0403 Estado respiratorio: ventilacin3300 Ventilacin mecnica3230 Fisioterapia respiratoria2300 Administracin de medicamentos8. Realizar Nbz. con 2.5 CC DE SS + 0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de Bromuro de Ipratropio C/4H.

8. Ayuda a la eliminacin y a prevenir la acumulacin de secreciones y facilitar el intercambio de O2Salbutamol:Agonista selectivo 2 -adrenrgico del msculo liso bronquial, proporciona broncodilatacin de corta duracin en obstruccin reversible de vas respiratorias. Bromuro de Ipratropio:Accin anticolinrgica sobre el msculo liso bronquial y broncodilatacin subsiguiente

DX. ENFERMERONOCNICFUN. CIENTFICAEVALUACINPLANIFICACINEJUCACINNecesidad de oxigenacinDeterioro de la ventilacin espontnea Cod: 00033r/cAlteracion del intercambio gaseoso para mantener por presencia de ACV hemorrgicom/pventilacin mecnica: canula nasal0403 Estado respiratorio: ventilacin3300 Ventilacin mecnica3230 Fisioterapia respiratoria2300 Administracin de medicamentos10.Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase.

Evitar la contaminacin del sistema mediante la limpieza diaria

12.Estimular la tos.

Para prevenir la aparicin de conjuntivitis mediante la instilacin de lgrimas artificiales y pomada epitelizante, si fuese necesario.

Se debe realizar el lavado diario de las mascarillas con soluciones antispticas, para eliminar microrganismos patgenos y evitar infecciones.

12.Permite eliminar posibles secreciones bronquiales y evitar la aparicin de atelectasias.

NECESIDAD: SEGURIDAD00132Dolor agudoR/C Herida quirrgica M/P Fascias plidas y quejas del paciente.Disminuir el dolor1400 Manejo del DolorRealizar una valoracin del dolor2. Administracin de la analgesia prescrita.3. Aplicar la escala del dolor EVA(1-10).4. Controlar los factores ambientales (temperatura de la habitacin, ruidos, luz, etc.)Para identificar la radiacin, magnitud, localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, calidad, intensidad y severidad del dolor.Los analgsicos inhiben las prostaglandinas por el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa actuando en el SNC y disminuyendo el dolor.Nos permite verificar si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones enfermeras.Para evitar que puedan aumentar la molestias del paciente y favorecer un ambiente tranquilo y relajado.NECESIDAD: SEGURIDAD00132Dolor agudoR/C Herida quirrgica M/P Fascias plidas y quejas del paciente.Disminuir el dolor1400 Manejo del DolorRealizar una valoracin del dolor

2. Administracin de la analgesia prescrita.3. Aplicar la escala del dolor EVA(1-10).

4. Controlar los factores ambientales (temperatura de la habitacin, ruidos, luz, etc.)Para identificar la radiacin, magnitud, localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, calidad, intensidad y severidad del dolor.Los analgsicos inhiben las prostaglandinas por el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa actuando en el SNC y disminuyendo el dolor.Nos permite verificar si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones enfermeras.Para evitar que puedan aumentar la molestias del paciente y favorecer un ambiente tranquilo y relajado.Pte disminuye el dolor.Necesidad de Nutricin HidratacinDeterioro de la deglucin.Cod: 00103R/C Deterioro en la fase esofgica de la deglucin.Por implicaciones de los nervios craneales debido ACV hemorragico.

M/PPte se limentacin por sonda NG.

MEJORAR:Estado NutricionalCod: 1004Control y seguimiento de nutricinCod: 1160Ayudar en el autocuidado: alimentacinCod: 1803

3200 Precauciones para evitar la aspiracin

1.Pedir colaboracin con el dietista.

2.Brindar dieta equilibrada liquida hipo sdica por SNG prescripta por el nutricionista.

3.Ayudar a mantener una posicin sentada durante 30 minutos despus de terminar de comer.

1.Para establecer el n de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin del pte y as evitar una nutricin inadecuada.2.Para proporcionar al pte un aporte calrico y energtico adecuado que satisfagan sus necesidades metablicas, baja en Na para mantener los niveles de PA normales.3.Esta posicin evita el reflujo gstrico que puede ser causado por la alimentacin.

Necesidad de Nutricin HidratacinDeterioro de la deglucin.Cod: 00103R/C Deterioro en la fase esofgica de la deglucin.Por implicaciones de los nervios craneales debido ACV hemorragico.

M/PPte se limentacin por sonda NG.

MEJORAR:Estado NutricionalCod: 1004Control y seguimiento de nutricinCod: 1160Ayudar en el autocuidado: alimentacinCod: 1803

3200 Precauciones para evitar la aspiracin

Observar si hay signos y/o sntomas de aspiracin.

5. Control de ingesta y eliminacin.

6. Control de peso diario

4.Si se detecta la presencia de contenido gstrico en la orofaringe hay que sospechar que se pueda haber producido una aspiracin por lo que se debe vigilar: hipoxia, fiebre, tos.etc 5. Esto ayuda a verificar en el pte si tiene una correcta metabolizacin y excrecin de los alimentos - lquido y si hay disminucin de la diuresis y aumento del peso corporal, que suelen indicar secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

6. Permite verificar si hay disminucin o ganancia de pesoNecesidad de Nutricin HidratacinDeterioro de la deglucin.Cod: 00103R/C Deterioro en la fase esofgica de la deglucin.Por implicaciones de los nervios craneales debido ACV hemorragico.

M/PPte se limentacin por sonda NG.

MEJORAR:Estado NutricionalCod: 1004Control y seguimiento de nutricinCod: 1160Ayudar en el autocuidado: alimentacinCod: 18036. Apoyo de la familia en la alimentacin8. Mantener la postura corporal al administrarle alimentos, sea posicin semifowler o fowler.6. La presencia de los familiares permite incentivar al pte a que ingiera una alimentacin suficiente y adecuada.

8. Permite que el se siente mas comodo durante la alimentacin.Necesidad de TermorregulacinHipertermia Cod: 00007R/CProceso patologico;Trastornos a nivel de hipotlamo.Proceso infecciosoM/PTemperatura de 38.1 o C GeneralTermorregulacinCod: 0800EspecficosAyudar a mantener la temperatura entre los lmites normalesRegulacin de la temperaturaCod: 3990Tratamiento de la fiebreCod: 3740Control de signos vitales especialmente la temperatura y graficar curva trmica.

2. Aplicacin de medios fsicos como:Compresas de agua tibia o fra.

3. Hidratar al paciente: lactato de ringer, cloruro de sodio.4. Administracin de antibiticos prescritos por el medico.5. Administracin de antipirticos prescritos: Metamizol.6. Ayudar en la realizacin de pruebas de laboratorio.El control de la temperatura nos ayuda a detectar un posible proceso infeccin y su grafica nos ayuda a llevar un control estricto del Pte.2. Esto ayuda a disminuir la fiebre en el Pte.3. Para mantener el equilibrio hdrico del paciente. Y evitar su deshidratacin por diaforesis del Pte.4. Los antibiticos producen la lisis de la bacteria. Por lo que ayudan a disminuir la infeccin y por lo tanto la hipertermia.5. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas pro inflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.6. Las pruebas nos ayudaran a identificar el agente causal de la infeccin para poder actuar frente a esteNECESIDAD DE ELIMINACINRiesgo de infeccinCod: 00004R/C: Presencia de Sonda Vesical y catter venoso centralDeteccin de RiesgosCod: 1908Autocuidado: aseoCod: 0310Cuidado perinealCod: 1750Cuidado del Catter UrinarioCod: 1876Observar peridicamente la permeabilidad de la sondaLimpieza de la zona perineal exhaustivamente 3 veces al da o cada 12 horas3. Mantener la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga.4. Valorar indicadores de infeccin urinaria(aumento de temperatura, escalofros, dolor en flanco supra pbico, orina turbia o mal oliente, hematuria)5. Control de I/EPara detectar cualquier obstruccin de la misma q impidan la salida de la orina

Permite disminuir la proliferacin de microorganismos patgenos eliminando secreciones del meato urinario

para evitar infecciones por reflujo de la orina4. Nos permiten identificar tempranamente signos de infeccin, para actuar de manera oportuna y evitar complicaciones.5. Nos permite valorar si hay salida normal del lquido, ya que su acumulacin aumenta la proliferacin bacteriana provocando infecciones.NECESIDAD DE ELIMINACINRiesgo de infeccinCod: 00004R/C: Presencia de Sonda Vesical y catter venoso centralDeteccin de RiesgosCod: 1908Autocuidado: aseoCod: 0310Cuidado perinealCod: 1750Cuidado del Catter UrinarioCod: 18766.Cambiar lo sonda vesical cada.Si la sonda es de ltex, cada 15 das.- Si la sonda es de silicona, cada 30-40 das.

Este procedimiento ayuda a evitar posibles infeccionesNecesidad de Movilizacin00085 deterioro de la movilidad fsicahemiplejia izquierda.Aplicar tcnicas adecuadas para controlar el movimiento0740 Cuidados del paciente encamado0200 Fomento del ejercicio0224 Terapia de ejercicios:movilidad articular1800 Ayuda al autocuidado1.Mantener al pte en reposo absoluto2.Administrar medicamentos anticolinestarasa segn indicacin mdica.

3.Realizar cambios de posicin eviatando la friccion al hacerlo.

Realizar sueves masajes y friccin en prominecias oseas.

5.Conservar seguro el entorno.

1.Se debe mantener al pte en cama para evitar resangrados.2.Para aumentar la respuesta de los msculos a los impulsos nerviosos y mejorar la fuerza.

3.Al evitar las fricciones y realizar cambios de posicin disminuye la presencia de lceras por presin.

4.Contribuyen a la circulacin sangunea y evitar ulceras por presin.

5.Reduce al mnimo el riesgo de traumatismos y hemorragia al evitar cadas y cortaduras u otros trastornos.Necesidad de Movilizacin00085 deterioro de la movilidad fsicahemiplejia izquierda.Aplicar tcnicas adecuadas para controlar el movimiento0740 Cuidados del paciente encamado0200 Fomento del ejercicio0224 Terapia de ejercicios:movilidad articular1800 Ayuda al autocuidado6.Ejercicios pasivos y activos segn tolerancia

7.Mantener alineamiento anatmico evitar la friccion al realizar cambio de posicin.

8.Colocar a su alcance artculos personales, timbre,telfono, etc.

6.La movilizacin activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los msculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias.La actividad, la movilidad y la flexibilidad son parte integrante del estilo de vida de la persona.

8.Fomentando la sensacin de control y autodeterminacin del paciente se puede mejorar el cumplimiento de los programas de ejecucin.Necesidad HigieneDficit del autocuidado: bao/higiene.Cd.:00108R/C Incapacidad para realizar las actividades de aseo personal por si mismo.M/P Mal aspectoPiel sudorosaPiezas dentales en mal estadoNivel bucal presencia de candidiasis con abundante secrecin.AUTOCUIDADO: Aseo Cod:0310AUTOCUIDADO:Higiene Bucal Cod: 0308Ayudar en el autocuidado: Bao/higiene Cod: 1801Mantenimiento de la salud bucal Cod: 1710Administracin de medicacin: tpicaCod: 2306Realizar bao de esponja.2. Incentivar al familiar ayudarle a la pte a realizar Higiene Bucal por lo menos 3 veces al da

3. Realizar el lavado de cabello.Mediante, el bao de esponja se disminuye el nmero de microorganismos acumulados en la piel, mejora el aspecto personal del paciente, ayudara a mantenerlo fresco, relajado y cmodo2. Para conservar la cavidad oral limpia, libre de olores desagradables y mantener la humedad en la mucosa de la boca y labios. A dems evita que los alimentos se queden entre las piezas dentales y que las caries continen deteriorndolas.

3. Permite obtener una mejor apariencia en el estado del cabello, ya que las glndulas sebceas presentes en el cuero cabelludo tiende a ser un medio adecuado para el depsito de polvo y microorganismos.Necesidad HigieneDficit del autocuidado: bao/higiene.Cd.:00108R/C Incapacidad para realizar las actividades de aseo personal por si mismo.M/P Mal aspectoPiel sudorosaPiezas dentales en mal estadoNivel bucal presencia de candidiasis con abundante secrecin.AUTOCUIDADO: Aseo Cod:0310AUTOCUIDADO:Higiene Bucal Cod: 0308Ayudar en el autocuidado: Bao/higiene Cod: 1801Mantenimiento de la salud bucal Cod: 1710Administracin de medicacin: tpicaCod: 23064. Brindar al pte Ropa cmoda y holgada.

5. Administrar Antimicoticos como la Nistatina bajo prescripcin

6. Mantener al pte limpio y seco en todo momento.4.Vestirlo con camison abierto ya que resulta masaccesible para la realizacion de los cuidados en el pte5. La Nistatina es un antimictico. el mismo que ayuda a evitar y eliminar la aparicin candidiasis bucal, disminuyendo lesiones en la misma.6. Ya que este tipo de ptes precisan de cuidados especiales para mantener la integridad cutanea debido al encamamiento.Pte. mejora su aspectoDeterioro de la integridad cutnea. Cod.00046R/C:-Insercin de catter venoso perifrico.M/P:-Eritema a lo largo del trayecto de la vena.Sensibilidad

Mejorar el estado de la integridad cutnea.4220) Cuidados del catter insertado perifricamente.

(2440) Mantenimiento de dispositivo en acceso venoso.

(6650) Vigilancia1. Valorar las caractersticas de la piel como: eritema, sensibilidad, dolor y edema.

2.Aplicacin de compresas fras sobre el rea afectada.

3.Administracin de Hirudoid.

Limpieza y desinfeccin del punto de insercin.

1. Los mismos que nos permitir valorar si se trata de un flebitis superficial o profunda y poder actuar de inmediato.Permite reducir el edema, dolor, eritema y mejorar la vasoconstriccin y circulacin.3.Antivaricoso con principio activo, y posee propiedades que favorecen el flujo sanguneo.

4.Se lo realizara con alcohol al 70 % sobre el rea de insercin.

Deterioro de la integridad cutnea. Cod.00046R/C:-Insercin de catter venoso perifrico.M/P:-Eritema a lo largo del trayecto de la vena.Sensibilidad

Mejorar el estado de la integridad cutnea.4220) Cuidados del catter insertado perifricamente.

(2440) Mantenimiento de dispositivo en acceso venoso.

(6650) Vigilancia5.Eleccin del lugar de insercin:-Tipo de solucin a administrar:

-Antecedentes patolgicos de la Pte.-La probable duracin del tto.

6.Mantener permeabilidad de catter

5.Evitar zonas de flexin, y evitar repetir intentos de puncin en miembros q no corresponden y con ello evitar una mal eleccin del sitio de puncin.

6.Para permitir una correcta circulacin de lquido a administrar y evitar una posible extravasacin.

Deterioro de la integridad cutnea. Cod.00046R/C:-Insercin de catter venoso perifrico.M/P:-Eritema a lo largo del trayecto de la vena.Sensibilidad

Mejorar el estado de la integridad cutnea.4220) Cuidados del catter insertado perifricamente.

(2440) Mantenimiento de dispositivo en acceso venoso.

(6650) Vigilancia7.Manejo de los equipos de infusin:

- Se limitar en lo posible el nmero de llaves de tres pasos.-Tanto los sistemas de infusin como las llaves se cambiarn cada 72 horas y/o siempre que estn sucios. Se pondrn equipos nuevos

7.El manejo adecuado de equipo de infusin permitir evitar la invasin de microorganismos patgenos que causen una infeccin en el punto de insercin del catter venoso perifrico.Necesidad de Evitar los Peligros del entornoRIESGO DE CADASCOD: 00155R/Chemiparesia izquierdaEstado neurologico.Ayudar el pte a evitar posibles lesiones.6486 Manejo ambiental: seguridad6490 Prevencin de cadas6654 Vigilancia: seguridadIdentificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de Cadas (alfombras sin sujecin o con bordes levantados, camillas sin banderales.2. Informar al familiar que pida ayuda al momento de movilizar al pte.3. Colocar almohadas a los lados de la manillas y evitar que esta este muy alta y mantener barandales arribaAplicar protocolo de prevencin de cadaPara poder eliminar materiales que aumenten el riesgo, para evitar de esta manera que sufra cadas por el contacto con estos.

2. Disminuye riesgos de presentan lesiones.3. Para evitar que por la movilizacin del pte sufra cadas

Necesidad de Evitar los Peligros del entornoRiesgo de infeccinCod: 00004De herida quirrgica.

R/C: presencia de sotura en proceso de cicatrizacin a nivel occipital.Evitar complicaciones de la infeccin..(2300) Administracin de medicacin

(6680) Monitorizacin de los signos vitales.

(6650) Vigilancia.

(6540) Control de infeccinCuidado de las heridas1.Reportar las caractersticas de la herida. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. 2. Limpiar la herida con una solucin salina. Realizar los cuidados de la herida para conseguir la eliminacin de tejido desvitalizado.3. Educar en cuanto a nutricin.4. Masajear la zona alrededor de la herida.

1.Al reconocer las caractersticas de la herida nos permitirn la accin inmediata de enfermera evitando as complicaciones por la infeccin.

La limpieza de la herida nos permite su desinfeccin evitando la propagacin de microorganismos patgenos y por ende una posible infeccin.

3. Para evitar que la paciente consuma alimentos irritantes que puedan llevar a la infeccin de la herida.

4. Para estimular su circulacin.

Necesidad de Evitar los Peligros del entornoRiesgo de infeccinCod: 00004De herida quirrgica.

R/C: presencia de sotura en proceso de cicatrizacin a nivel occipital.Evitar complicaciones de la infeccin..(2300) Administracin de medicacin

(6680) Monitorizacin de los signos vitales.

(6650) Vigilancia.

(6540) Control de infeccin5.Administracin de antibiticos.

6.Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal.

Los antibiticos ayudan a combatir las infecciones producidas por bacterias presentes en la herida quirrgica ya que producen la lisis y muerte celular de las bateras.

6.Para minimizar el contagio de transmisin de agentes infecciosos

Necesidad de ComunicacinDeterioro de la comunicacin verbal (00051) R/C con lesin cerebral por ACV HemorragicoM/p Sonidos incompresibles al momento de hablar.Comunicacin: expresiva (0903)Mejorar la comunicacin: dficit del habla (4976)4920 Escucha activa 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 1. Escuchar con atencin

2. Solicitar la ayuda de la familia en la comprensin del lenguaje del paciente.

3. Animar al paciente a que repita las palabras

4. Reconoce los mensajes recibidos intercambiar mensajes con los dems.

5. Dar ordenes simples.

6. Utilizar cartones con dibujos y/o escritura si es preciso.Esto permite identifcar las necesidades del pte y brinda seguridad.2. Es importante que el familiar ayude en este proceso.3. Para ayudar a mejorar su estado de salud ya que al hacer hablar al pte es una terapia que ayudara significativamente en la recuperacin de su comunicacin.

4. Permite elevar el autoestima en el pte brindndole atencin y respuesta a lo que nos comunica5. Para que el pte entienda y pueda responder con ordenes ms sencillas lo solicitado.

6. Esto disminuye la ansiedad en el pte por falta de comunicacin.Necesidad de Aprender y descubrirConocimientos deficientes.Cd.: 00126R/CMala interpretacin de la informacin.Poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.M/p:Familiar expresa desconociendo del proceso patologcoConocimiento: Proceso de la enfermedad Cod: 1803Conocimiento: Dieta Cod: 1802Ensear: proceso de enfermedad Cod: 56021.Brindarle informacin al familiar a cerca de la patologa del pte2.Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios controlar el proceso su enfermedad.3.Educar al pte y familia sobre la importancia de mantener una dieta adecuadaDieta hipo sdica y balanceada4. Explicar el propsito de la dieta. -Instruir al familiar sobre los alimentos que debe ingerir diariamente el pte

Esto permite que el paciente tenga conocimiento de su patologa permite ensear al paciente las medidas de prevencin para controlar o minimizar posibles complicaciones.3. Con el fin de contribuir a que el pte mejore su estado de salud, relacionado con la HTA

4. Permitir incentivar al Pte. de la importancia de seguir la dieta prescrita ya que la misma ayudara en el mejoramiento de su salud

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