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Caso Clínico: Obstrucción Intestinal por AdherenciolisisAutora: Daniela Díaz RamírezInterna Nutrición y Dietética Tutor: Nta. Victor Torres
Introducción• Bridas o adherencias peritoneales 1° causa
obstrucción intestino delgado.• Estructuras conjuntivas entre órganos
abdominales o entre estos y las paredes del abdomen.
• Frágiles y laxas c/ vascularización o cordones gruesos, elásticos o rígidos.
• Serosa peritoneal, dañada o inflamada produce fibrina, los fibroblastos invaden la fibrina y la convierten en tejido fibroso.
Fisiología• INTESTINO DELGADO • Tiene dos funciones bien diferenciadas.• FUNCIÓN MOTORA: La función motora del
intestino delgado sirve para mezclar el contenido en vías de digestión con, enzimas pancreáticas, bilis y secreciones intestinales y entonces propulsar el resultado de dicha mezcla a través de la mucosa intestinal para ser absorbido.
• La motilidad del intestino tiene distintas características en reposo o durante la alimentación.
• FUNCION ABSORTIVA: El intestino transforma diariamente la ingesta en una mezcla de líquidos del que extrae nutrientes, minerales y agua; excluye bacterias y antígenos potencialmente agresivos y excreta residuos.
• Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)
• Está regulado por sistemas neurohormonales del intestino.
Fisiología
• Yeyuno: es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.
• Íleon: Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares.
• ABSORCIÓN DE AGUA• La célula absortiva intestinal recibe de la luz del intestino
aproximadamente 9 litros de agua por día de los que 2 litros provienen de la ingesta oral y 7 litros de secreciones endógenas.
• De los 9 litros ; 8,8 l se absorben y pasan 200ml al colon , el que absorbe 100ml y deja otros 100ml para incorporar a la materia fecal.
Fisiología
Fisiopatología• Detención tránsito intestinal causa mecánica.• Simple no hay compromiso vascular o circulación del
intestino.• Manifestación Clínica:• Dolor abdominal difuso o periumbilical• Vómito: aspecto retención intestinal (fecaloídeo/ bilioso)• Ausencia expulsión de gases y heces x ano.• Signos• Distensión abdominal• Timpanismo• Auscultación ruidos intestinales aumentados frecuencia
y tono.
Caso Clínico• Nombre: P. A. L. A.• F. Nacimiento: 03/12/1936• Edad: 75 años• N° Ficha: 32958• Actividad: Jubilado (minero)• Vive con: la Esposa.• Domicilio: Vista Hermosa, Ovalle.
• Antecedentes mórbidos• Enfermedad Anterior TBC pulmonar, HTA, Artrosis,
Colecistitis crónica litiásica, Empiema vesicular.• Cirugía anterior Herniorrafia, Ornicocriptosis,
Colecistectomía.
• Antecedentes actuales• Enfermedad actual Obstrucción Intestinal por Bridas• Cirugía actual Laparotomía exploradora-Adherenciolisis.
• Medicamentos Enalapril y Paracetamol (Uso ocasional aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas aumenta el riesgo de aparición de efectos renales adversos)
Caso Clínico
Historia Clínica
03/10/1960 •Hernia inguinal derecha•Qx: Herniorrafia
07/10/1981 •Silicosis inicial a moderada•TBC Pulmonar
25/05/1988 •Icteria Obstructiva•Colecistitis aguda: 1 cálculo
27/07/1988 •Colecistitis crónica litiásica reagudizada•Empiema vesicular Colecistectomía
16/08/1990 •Vómitos biliosos y dolor epigástrico•Ingesta alimentos grasos: Régimen estricto
12/12/1999 •Dolor abdominal, vómito profuso y diarrea, distensión abdominal:3días•Gastroenterocolitis aguda
Historia Clínica
Historia Clínica28/04/2012
DAU: dolor abdominal epigástrico, paulatino, progresivo 1 día evolución, distensión abdominal significativa y vómitos de retención. Diarrea pastosa hasta ½ día.
29/04/2012
Operación urgencia: Obstrucción Intestinal x Bridas. Laparotomía exploradora-Adherenciolisis. Asas delgadas dilatadas patologicas. Observación brida entre pared (antigua cicatriz) y asa.
29/04/2012
V.V. #16 Suero y fármacos.SNG #18 caída libre, contenido retención.S. Folley #16 orina concentrada.Hábitos: Intestinal hoy s/n deposiciones.
Farmacología
Tramal: Analgésico. Dolor moderado a severo. No aplicar en IR.
Metamizol: Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos.
Ceftriaxona: Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Sepsis, meningitis, peritonitis, infección biliar; gastrointestinal, etc.
Ketorolaco: Antiinflamatorios-Antirreumaticos. Analgésico para el tratamiento del dolor de cualquier origen. Alivio sintomático de dolores post operatorios, que incluyen aquellos asociados a dolor abdominal, ginecológico, oral, ortopédico o cirugía urológica.
Heparina: Agente Antitrombótico. Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.
Farmacología
Exámenes de Laboratorio28/04 30/04 02/05
Hemograma:
Eritrocitos 4,24 mill*UL
Eritrocitos vcm 98,9 fl 101,5 FL
Leucocitos 13.060 * ul
Neutrófilos 11,09
Monocitos 0,93
Eosinófilos 0,3 %
Neutrófilos 84,9 % 80,3 %
Linfocitos 7,6 % 11,4 %
28/04 30/04 02/05
TTPK 25,0 26,6
Tiempo protrom
13,8 13,5
% actividad 96,1 100,4
i.n.r 1,02 1
Amilasa 57
Creatinina 1,17 1,92 1,25
Cloro 98,6 107,5 112,7
Ca iónico 1,13 1,2 1,22
Potasio 4,04 4,42 4,35
Sodio 144,4 145,8 mmol/l 143,2
Urea 57mg/dl 99 71
Proteína C reactiva
1,62
Exámenes de Laboratorio
28/04 30/04 02/05
Acido úrico 6,5 mg/dl
Glicemia 105
Gases Sanguíneos:
Bicarbonato 26,7 mmol/l
Anión gap 16 mmol/l
Presión parcial O2
21 mmHG
Sodio 145,8 mmol/L
Exámenes de Laboratorio
Perfil renal adulto30/04
Parámetro de sangre:
Creatina 1,92 mg / dl
Urea 99,0 mg / dl
Nitrógeno ureico/creatina
24,09
Velocidad de filtración glomerular
36,47 ml/min 90 – 120
Interpretación U.F.G Normal 90 -120
Daño renal leve 60 -80
Daño renal moderado 30 - 59
Daño renal severo 15 -29
Insuficiencia renal menos 15
Observación analítica :
Velocidad de filtración glomerular mediante el algoritmo de Levey considera para su calculo estimativo los niveles de creatina sérica , edad y sexo. Formula validada para pacientes adultos .
Aportes NPT v/s Egresos29/04/12 Volume
nNutriente Kcal Egresos
SG 5% 2000 cc 100 gr Gluc 340 Orina 1005 ml
8 gr NaCl SNG 2450
4 gr KCl TOTAL 3455
SF 0,9% 1000 cc
TOTAL 3000 cc
Balance (-) 455
30/04/12
Volumen Nutriente Kcal Egresos
SG 5% 2000 cc 100 gr Gluc 340 Orina 1750
8 gr NaCl SNG 90
4 gr KCl TOTAL 1840
SF 0,9%
1500 cc
TOTAL 3500 cc Balance (+) 1660
01/05/12 Volumen Nutriente
Kcal Egresos
SG 5% 3000 cc 150 gr Gluc
510 Orina 980 ml
12 gr NaCl
SNG 110 cc
6 gr KCl TOTAL 1090
TOTAL 3000 cc Balance (+) 1910
Aportes NPT v/s Egresos
02/05/12 Volumen Nutriente
Kcal Egresos
SG 5% 2000 cc 100 gr Gluc
340 Orina 1450 ml
8 gr NaCl SNG 450 cc
4 gr KCl TOTAL 1900
TOTAL 2000 cc Balance (+) 100
Aportes NPT v/s Egresos03/05/12 Volumen Nutrient
eKcal Egresos
SG 5% 3000 cc 150 gr Gluc
510 Orina 1400
12 gr NaCl
SNG 400
6 gr KCl P-Ins. 700
TOTAL 2500
TOTAL 2350 cc Balance (-) 15004/05/12 Volumen Nutrient
eKcal Egresos
SG 5% 2500 cc 125 gr Gluc
425 Orina 1600
10 gr NaCl
Deposición
100
Vómito 200
SNG 400
2100 5 gr KCl P-Ins. 700
Ag. M. 350 TOTAL 3000
TOTAL 2450 cc Balance (-) 550
Anamnesis Alimentaria-Frecuencia de ConsumoAlimento Cantidad/día Cantidad/semana
Leche: 0% MG ½ Lt. 7
Yogur 1 unid. 7
Queso - -
Vacuno - -
Cerdo - -
Cabrito - -
Cordero 1 trozo palma mano 1
Carne condimentada 1 trozo palma mano 1
Interiores/vísceras - -
Embutidos 1 lámina Jamón de pavo
2
Pollo/Pavo 1 tuto/pechuga 4
Pescado 1 trozo palma mano 2
Legumbres - -
Alimento Cantidad/día Cantidad/semana
Frutos secos - -
Frutas: manzana, pepino
1 unidad mediana 7
Verduras ½ plato bajo 4
Pan 2 unidades (4 porciones)
7
Fideos ½ plato bajo 3
Arroz ½ plato bajo 2
Otros cereales 1 taza 2
Aceite 8 cucharaditas 7
Margarina - -
Aderezos - -
Snack salados - -
Galletas dulces 6-8 unidades 2
Anamnesis Alimentaria-Frecuencia de Consumo
Alimento Cantidad/día Cantidad/semana
Galletas saladas - -
Postres/Golosinas: helado
1 porción 2
Comida rápida - -
Restaurant - -
Alcohol: cerveza 3 latas 1 (mes)
Café/Té 1 taza 7
Bebidas carbonatadas - -
Jugo de fruta - -
Anamnesis Alimentaria-Frecuencia de Consumo
Evaluación Nutricional Subjetiva• Peso Ingreso= 117 Kg• Talla= 1,76 mt• *Presencia Edema en extremidades inferiores• Altura rodilla= 54 cm• Media envergadura= 84 cm• Perímetro del carpo= 22 cm• PB= 39,5 cm
• Estatura Estimativa (1,40 x 84)+57,8= 175,5 cm
• Peso Estimativo (1,10 x 54)+(3,07 x 39,5) -75,81= 104,8 ~ 105Kg
• Estructura 175,5/22 = 7,9 Grande
• IMC 105/1,75234 kg/mt2• Dg Nutricional Obesidad Grado 1• Peso ideal mín 18,9 x 1,752 = 57,8 ~ 58
Kg.• Peso ideal 21,7 x 1,752 = 66,5 ~ 67 Kg.• Peso ideal máx 76,3 Kg.• Peso Corporal Ajustado (PCA):• ((105-76,3) x 0,25) + 76,3= 83,5~ 84 Kg.
Evaluación Nutricional Subjetiva
Cálculo de Requerimientos• GEB• HB= 66,5 + (13,8 x 84) + (5,0 x 175,5) – (6,8 x
75)= 1593,2 ~ 1600 Kcal.• GET• 1600 x 1,2 x 1,2 = 2304~2300 Kcal.
DMC Kcal. Gramos
Gramos/Kg peso
P %12 276 69 0,82
CHO % 60 1380 345 4,1
L % 28 644 71,5 0,9
Potasio g 2 g
Sodio g 2 g
Fósforo 12mg x 69 = 828 mg
Líquidos ((84 - 20) x 15) + 1500
2460 2000 ml
Sugerencia NPT Nutriflex Lipid PlusAportes Nutriente Cantida
dDosificación ml 1250
Aporte deNitrógeno
Nitrógeno g 6,8 Kcal 1265
Proteína g 48 Osmolaridad mOsmol/L
1215
AporteCalórico
Glucosa g 150
MCT/LCT g 25/25
Electrolitos
Na+ mEq 50 1149,5 mg 1,2 gr
K+ mEq 35 1368,4 mg 1,4 gr
Mg++ mEq 8
Ca++ mEq 8
Cl- mEq 45
Acetato mEq
45
Fosfato mMol
15 1780,7 mg P: 580,75 mg
Oligoelemento
Zinc mMol 0,03
Adecuación
Kcal P g CHO g
L g Na g K g P mg
Aportado 1265 48 150 50 1,2 1,4 580,8
Calculado 2300 69 345 71,5 2 2 828
% Adecuació
n
55 % 69,6 %
43,5 %
70% 60% 70% 70 %
Conclusión
• Aporte nutrientes críticos.
• Mantención estado nutricional del paciente.
• Realimentar.
• Continuará….
¡¡Gracias por su atención!!