Caso clínico BACTERIEMIA

Paciente de 62 años, sin alergias medicamentosas. Ex-fumador.

- HTA

- DM tipo 2 insulinodependiente.

- Dislipemia

- Cardiopatía isquémica. By-pass coronario en 1994. FE 50%

- Insuficiencia renal crónica (Creat. habitual 2 mg/dl)

- Vasculopatia periférica. By-pass femoro-poplíteo izq. en 1997.

- EPOC con oxígeno domiciliario. Múltiples ingresos por descompensación.

- Hiperplasia benigna de próstata

- Apendicectomia

- Obesidad mórbida

Alopurinol 100mg/dia, clopidrogrel 75 mg/dia, molsidomina (vasodilatador) 4mg/8h, omeprazol 20mg/dia, AAS 150mg/dia, pentoxifilina 600mg/12h, atorvastatina 80mg/dia, insulina asp. 18-18-18, salbutamol 2 inh/8h, br. ipratropi 2inh/8h, escitalopram 10mg/24h, lorazepam 1mg/24h, enalapril 20mg/dia, aripiprazol 5mg/24h (antipsicótico), permixon 160mg/dia, tamsulosina 0.4 mg/24h, doxazosina 4mg/24h, mononitrat isosorbida retard 50mg/24h, ivabradina 5mg/12h, repaglinida 0.5mg

CASO CLÍNICO

Traslado de un hospital de segundo nivel donde ingresó

por un cuadro de disnea progresiva. A su llegada a

urgencias de dicho centro, destacaba taquipnea, trabajo

respiratorio, con VMK 50% pH 7,20 pCO2 75, pO2 60

decidiéndose IOT+VM. El paciente no refería dolor

torácico, fiebre, tos ni expectoración purulenta.

A su llegada a nuestro hospital estable

hemodinámicamente sin drogas, en CMVA 0.4 / PEEP 8

Sat O2 95%, sedoanalgesiado con midazolam y

morfina. Se coloca SNG, sonda urinaria, CVC y arterial

Analítica*

Rx tórax*

OD:

Traqueobronquitis

Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Broncodilatadores

Diurético

Amoxi-clavulánico

Se cursa UC y BAS

DIA 1

DIA 1

0,4 / PEEP 8

DIA 1

Traslado de un hospital de segundo nivel donde

ingresó por un cuadro de disnea progresiva. A su

llegada a dicho centro, destaca taquipnea, trabajo

respiratorio y acidosis respiratoria decidiéndose

IOT+VM. El paciente no refería dolor torácico, fiebre,

tos ni expectoración purulenta.

A su llegada a nuestro hospital estable

hemodinámicamente sin drogas, en CMVA 0.4/PEEP

8, sedoanalgesiado con midazolam y morfina. Se

coloca SNG, sonda urinaria, CVC y arterial

Analítica*

Rx tórax*

OD:

Traqueobronquitis

Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

DIA 1

Se cursa UC y BAS

Broncodilatadores

Diurético

Amoxi-clavulánico

En el contexto de weaning y tubo en T refiere

dolor torácico típico junto con HTA, taquicardia y

desaturación. En el ECG destaca onda T negativa

y descenso ST 2 mm en V4-V6, con

ascenso de las enzimas de necrosis miocárdica

(CK Máximas 700, TnT 5).

Se realiza ecocardiograma TT : disfunción

ventricular severa con acinesia apical e

hipocinesia del resto de segmentos y dilatación

VD y VCI.

Monitorización Swan-Ganz (IC 1.4, RVS 1332, PAP 49/26 y PCP 22)

OD: IAM elevación ST

DIA 3

Anticoagulación Doble antiagregación Perfusión dobutamina y NTG ATB: amoxicilina-clavulánico BAS y UC: pendientes

DIA 3

En el contexto de weaning y tubo en T refiere

dolor torácico típico junto con HTA, taquicardia y

desaturación. En el ECG destaca onda T negativa

y descenso ST 2 mm en V4-V6, con

ascenso de las enzimas de necrosis miocárdica

(CK Máximas 700, TnT 5).

Se realiza ecocardiograma TT : disfunción

ventricular severa con acinesia apical e

hipocinesia del resto de segmentos y dilatación

VD

Monitorización Swan-Ganz IC 1.4, RVS 1332, PAP 49/26 y PCP 22

OD: IAM elevación ST

DIA 3

Anticoagulación Doble antiagregación Perfusión dobutamina y NTG ATB: amoxicilina-clavulánico BAS y UC: pendientes

IOT + VM. Sedoanalgesiado Ramsay 2-3 Coronariografía: enfermedad coronaria con afectación significativa de 3 vasos sin posibilidad de revascularización

DIA 5

DIA 7 Inicio de fiebre (máx 38.5ºC)

Analítica

Rx tórax

Antib: cefotaxima Cultivo BAS, HC y UC

Stop NTG

Dobutamina en desc

BAS y UC: negativos

DIA 8 Persistencia fiebre (máx 39º), taquicardia,

desadaptación VM e hipotensión, necesidad de

inicio de noradrenalina. Secreciones

abundantes y mucopurulentas

G.C. 5.8 l/m I.C. 2.5 RVS 978 PCP 12

Analítica

Rx tórax

BAS: BGN.

Antib: cefotaxima

Se retira Swan-Ganz y

CVC con cultivo

DIA 7

DIA 7

IOT + VM. Sedoanalgesiado Ramsay 2-3 Coronariografía: enfermedad coronaria con afectación significativa de 3 vasos sin posibilidad de revascularización

DIA 5

DIA 7 Inicio de fiebre (máx 38.5ºC)

Analítica

Rx tórax

Antib: cefotaxima Cultivo BAS, HC y UC

Stop NTG

Dobutamina en desc

BAS y UC: negativos

DIA 8 Persistencia fiebre (máx 39º), taquicardia,

desadaptación VM e hipotensión, necesidad de

inicio de noradrenalina. Secreciones

abundantes y mucopurulentas

G.C. 5.8 l/m I.C. 2.5 RVS 978 PCP 12

Analítica

Rx tórax

BAS: BGN.

Antib: cefotaxima

Se retira Swan-Ganz y

CVC con cultivo

DIA 7 DIA 8

DIA 8 DIA 1

Necesidad de aumentar FiO2 0.7 y PEEP 12: pH 7.35, pCO2 48, pO2 110

Febricular Descenso de noradrenalina CMVA 0,5/PEEP 8 pO2 130 HC (x2): BGN Rx tórax *

Misma cobertura antibiótica con cefotaxima DIA 9

DIA 10-14 Mejoría clínica progresiva. Stop NA Día 10 resultados cultivos * Día 13 se extuba

DIA 9

Febricular Descenso de noradrenalina CMVA 0,5/PEEP 8 pO2 130 HC (x2): BGN Rx tórax *

Misma cobertura antibiótica con cefotaxima DIA 9

DIA 10-14 Mejoría clínica progresiva. Stop NA Día 11 resultados cultivos * Día 13 se extuba

BAS (>106 ufc): Serratia marcescens HC (4 frascos): Serratia marcescens Punta catéter ( > 15 ufc) : Serratia marcescens

BACTERIEMIA

SECUNDARIA A CATÉTER

SECUNDARIA FOCO RESPIRATORIO

¿?

Paciente de 80 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Parcialmente dependiente para actividades de la vida diaria

- HTA - Hipotiroidismo - Vértigo - Insuficiencia venosa crónica - Hepatopatia VHC+

Ingresa en el hospital para tratamiento quirúrgico de fractura pertrocantérea tras caida casual realizándose osteosíntesis clavo gamma. En el intraoperatorio necesidad de noradrenalina por tendencia a la hipotensión. Posteriormente ingresa en sala de Traumatología con evolución tórpida por empeoramiento de la función renal y tendencia a la hipotensión. A los 5 días de la intervención avisan a UCI para valoración por hipotensión, distensión abdominal y taquicardia.

CASO CLÍNICO 2

TA 60/30, FC 120 x´, FR 24 x´, Sat O2 (VMK 50% ) 92%

Analítica*

Rx tórax*

TAC abdominal: Leve engrosamiento e hipercaptación de

colon ascendente, con trabeculación de

grasa adyacente y líquido libre intrabdominal de predominio

derecho y en pelvis sugestivo de colitis

de etiología inespecífica, inflamatoria, isquémica o infecciosa

Valoración por cirugía: “Colitis colon derecho en paciente CH

Child B. Dado que no se evidencian signos de perforación y la

patologia de base de la paciente ( CH, Child B ) se opta

inicialmente por seguir tratamiento conservador”

Ingresa en UCI Sueroterapia Noradrenalina Imipenem 2 hemocultivos y cultivo de orina

DIA 1

Empeoramiento hemodinámico y respiratorio con

trabajo y desaturación requiriendo IOT

Valoración por cirugía: misma actitud expectante

Afebril. Noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min

DIA 2

TAC abdominal: Leve engrosamiento e

hipercaptación de colon ascendente, con

trabeculación de grasa adyacente y líquido

libre intrabdominal de predominio derecho y

en pelvis sugestivo de colitis de etiología

inespecífica, inflamatoria, isquémica o

infecciosa

TA 60/50, FC 120 x´, FR 24 x´, Sat O2 (VMK 50% ) 92%

Analítica*

Rx tórax*

TAC abdominal: Leve engrosamiento e hipercaptación de

colon ascendente, con trabeculación de

grasa adyacente y líquido libre intrabdominal de predominio

derecho y en pelvis sugestivo de colitis

de etiología inespecífica, inflamatoria, isquémica o infecciosa

Valoración por cirugía: “Colitis colon derecho en paciente CH

Child B. Dado que no se evidencian signos de perforación y la

patologia de base de la paciente ( CH, Child B ) se opta

inicialmente por seguir tratamiento conservador”

Ingresa en UCI Sueroterapia Noradrenalina 2 hemocultivos y cultivo de orina Imipenem

DIA 1

Empeoramiento hemodinámico y respiratorio con

trabajo y desaturación requiriendo IOT

Valoración por cirugía: misma actitud expectante

Afebril. Noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min

DIA 2

DIA 4

DIA 5

- Revisión cultivos de ingreso*

- Nuevos cultivos: BAS, HC y orina

- Sueroterapia - Noradrenalina - Imipenem

Fiebre 38,5ºC. Taquicardia

Noradralina 0,5 mcg/kg/min

Se repite TAC abd: sin cambios respecto a previo

Analítica*

Empeoramiento clínico y hemodinámico con

necesidades creciente de noradrenalina

Analítica *

Revaloración conjunta cirugía general, UCI y

familia decidiéndose dado la comorbilidad y

situación clínica basal limitación del esfuerzo

terapéutico, siendo éxitus el mismo día

DIA 4

DIA 5

- Revisión cultivos de ingreso negativos

- Nuevos cultivos: BAS, HC y orina

- Sueroterapia - Noradrenalina - Imipenem

Fiebre 38,5ºC. Taquicardia

Noradralina 0,5 mcg/kg/min

Se repite TAC abd: sin cambios respecto a previo

Empeoramiento clínico y hemodinámico con

necesidades creciente de noradrenalina

Revaloración conjunta cirugía general, UCI y

familia decidiéndose dado la comorbilidad y

situación clínica basal limitación del esfuerzo

terapéutico, siendo éxitus el mismo día

Cultivo orina negativo Cultivo BAS negativo

Post- mortem (cultivos extraídos dia 4)

HC ( 3 frascos): Morganella morganii BAS: negativo UC: negativo

BACTERIEMIA

ORÍGEN DESCONOCIDO

SECUNDARIA FOCO ABDOMINAL

¿?