Upload
luis-barreto
View
76
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE CARABOBODIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDMAESTRIA EN ENFERMERÍA CUIDADO INTEGRAL AL ADULTO CRITICAMENTE ENFERMO.
ASIGNATURA: CUIDADO INTEGRAL A PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO I
CASO CLINICO
PARTICIPANTE:LCDA. ABREU IRENE
RESUMEN
Los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos (UCI) o cuidados
intermedios con el diagnóstico de politraumatismo provienen de la sala de emergencia, de
la unidad de trauma shock o de quirófano. De esta manera, estos pacientes llegan parcial o
totalmente estudiados y en muchas ocasiones con un tratamiento iniciado. Al momento de
su ingreso, se procede inmediatamente a la determinación de las variables vitales, control
del electrocardiograma, de la presión arterial, de la presión venosa central y, si el caso lo
amerita, se conecta a ventilación mecánica a fin de garantizar una adecuada oxigenación y
ventilación. Se procede además a la evaluación y control del equilibrio ácido-base e
hidroelectrolítico. En los pacientes que así lo ameritan se procede al control de la presión
intracraneana. El manejo de estos pacientes en la unidad está básicamente orientado a la
vigilancia de las variables vitales, así como la prevención y el tratamiento de las
complicaciones neurológicas, torácicas, cardiovasculares, sépticas y renales que se puedan
presentar en el transcurso de las siguientes horas o días del accidente.
Las complicaciones neurológicas en los pacientes que presentan traumatismo
craneoencefálico surge como consecuencia del impacto biomecánico sobre las estructuras
encefálicas, existen dos tipos de lesiones, primarias definidas como el conjunto de lesiones
nerviosas y vasculares que aparecen como consecuencia de la agresión mecánica en el
momento del accidente y lesiones secundarias provocadas por alteraciones sistémicas o
intracraneales que aparecen minutos u horas, e incluso los primeros días después de
ocurrido el traumatismo.
Así mismo a consecuencia del traumatismo se proceden hemorragia, edema cerebral y
por estar el cerebro contenido en un reservorio rígido, en muchas ocasiones ocurre
hipertensión endocraneana, además se puede producir vaso espasmo cerebral, estas lesiones
en muchos casos comprometen la perfusión cerebral y si no se tratan adecuadamente o no
responden al tratamiento, producen daño Neurológico irreversible o la muerte, de ahí que el
tratamiento más importante, en estos casos está orientado a mantener una adecuada presión
de perfusión cerebral.
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico presentan alteraciones de la
autorregulación cerebral, en forma tal, que el flujo sanguíneo se reduce a partir de un mayor
valor de presión arterial, de ahí la importancia de mantener una presión arterial media que
garantice una adecuada presión de perfusión cerebral. Esto se logra inicialmente a través
del mantenimiento de una adecuada volemia, con aportes progresivos de líquidos a fin de
mantener una presión media por encima de 100 mmHg. Si el aporte de líquidos no fuera
suficiente, es necesaria la administración de drogas vasopresoras.
En relación al tratamiento del edema cerebral y la hipertensión endocraneana se han
descrito diferentes enfoques. Sin embargo, en muchos casos se desconoce la efectividad
real de los mismos en lograr una reducción de la presión intracraneana y mejorar el flujo
sanguíneo cerebral. En segundo lugar, se desconoce si tales efectos inciden en la evolución
final de estos pacientes.
Cabe destacar que en la Valoración de constantes vitales, el punto de palpación habitual
de la frecuencia cardiaca son las grandes arterias carótida y femoral, debemos fijarnos en la
calidad o amplitud del pulso: sí es débil (filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rítmico o
no. Además se deben valorar los pulsos tibial posterior y pedio para asegurar la correcta
circulación en extremidades inferiores, en el mismo sentido se toma la T.A. y la
Frecuencia respiratoria así conocemos la presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad,
así como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio, el control de la vía
aérea, la relación de este con una posible obstrucción en ella, en cuyo caso se procede a la
permeabilidad, valorando el nivel de conciencia y de las pupilas, mediante la escala de
Glasgow. la inconsciencia implica perdida del estado de alerta y se caracteriza por una
depresión profunda y prolongada de las funciones de la vida.
El paciente politraumatizado la mayoría de los casos se altera el sistema neurológico la
causa por la cual ingresa a una área de emergencia o cuidados intensivos, y a medida que
pasa el tiempo sufre complicaciones de otros sistemas como es el caso del paciente en
estudio que comenzó a presentar insuficiencia renal.
La insuficiencia renal aparece casi siempre en personas que sufren o han sufrido una
lesión grave trauma y sufren un shock fisiológico. Las hemorragias y quemaduras graves
pueden reducir el volumen y la presión sanguínea hasta el punto de producir una
disminución muy significativa del aporte de sangre a los riñones, ósea la alteración rápida
de la función renal con reducción del volumen urinario a < de 1 ml/ kg/hora con el
consiguiente aumento de urea y creatinina.
La Insuficiencia renal es la disminución de la capacidad de los riñones para filtrar los
productos de desecho de la sangre y excretarlos en la orina, controlar el equilibrio de agua y
sales en el organismo y regular la tensión arterial, la acumulación resultante de productos
de desecho produce síntomas de intensidad variable.
La función renal suele normalizarse una vez descubierta y tratada la causa subyacente.
El sistema Renal está constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.
Los Riñones son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la
región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta, tiene
forma de habichuela y dos bordes, uno externo y otro interno, en el que se localiza una
hendidura central a la que se le denomina hilio renal, el riñón derecho se encuentra
ligeramente más bajo que el riñón izquierdo debido a que es desplazado por el hígado a
través de este penetran en el riñón la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter, la
principal del riñón es la contribución al mantenimiento de la composición normal de la
sangre y esto lo realiza con la excreción de agua, la excreción de los productos terminales
del metabolismo de las proteínas, la excreción de electrolitos, la excreción de
medicamentos, toxinas y cuerpos químicos que pudieran ocasionar daño y contribuye a la
regulación del pH de la sangre.
La unidad funcional del riñón, la nefrona, cuya función básica es limpiar el plasma
sanguíneo de sustancias indeseables a su paso por el riñón y retener las sustancias que
requiere el cuerpo.
La composición de la orina es el agua (en cantidad variable), urea, ácido úrico, nitrógeno
total, amoniaco, cloruros, fosfatos, creatinina, 17-cetosteroides.
Densidad específica: 1,003-1,025 Reacción: ligeramente ácida (pH entre 6 y 6,6).
El fracaso de la función renal puede deberse a causas prerrenales como la hipovolemia,
hipotensión, hipoperfusión y renales causa orgánica postrenales como obstrucción a la
excreción urinaria.
La Clínica de la insuficiencia renal presenta una evolución característica en cuatro fases:
Fase inicial se evidencia en horas a una semana, pueden apreciarse las manifestaciones de
la enfermedad causal pero la alteración del riñón suele pasar inadvertida, la fase oligúrica
se presenta una reducción notable de la diuresis de 400 a 500 ml/día a menos de 100 ml/día,
Paralelamente a la disminución de la filtración renal, se produce una acumulación de
productos de desecho, urea y fosfatos, la retención de fosfatos da lugar a un descenso del
calcio ionizado en la sangre, que es causa de tetania, aumenta el potasio, lo que puede dar
lugar a una parada cardiaca, aparecen diversos trastornos fisiológicos como las alteraciones
hematológicas (anemia y trastornos de la coagulación), las alteraciones digestivas
(anorexia, náuseas y vómitos, hemorragias intestinales alteraciones neurológicas
(somnolencia, irritabilidad, desorientación, calambres y mioclonías; en estados graves,
convulsiones, estupor y coma), las alteraciones cardiacas (insuficiencia cardiaca, arritmias
y a veces pericarditis) y las alteraciones respiratorias (disnea y a veces edema pulmonar por
insuficiencia cardiaca).
En la Fase poliúrica se da al superarse la fase crítica se restablece la filtración
glomerular, pero como aún no se recupera la reabsorción tubular, aumenta la diuresis, con
un incremento progresivo de 300-400 ml/día, a pesar de la poliuria pasa un tiempo hasta la
corrección de la retención de productos nitrogenados y los trastornos metabólicos e
hidroelectrolíticos. La duración de esta fase es de 5 a 20 días y la Fase de recuperación se
da progresivamente la función renal se normaliza y se atenúan las manifestaciones
anteriores hasta su total desaparición, si el factor causal no depara lesiones residuales la
duración de esta fase es muy variable.
La Prevención en la Insuficiencia Renal Aguda se debe mantener una perfusión renal
adecuada, una hidratación adecuada, una oxigenación adecuada.
Los pacientes en estado crítico son especialmente sensibles, se debe evitar, en lo posible,
los medicamentos nefrotóxicos, pero si se precisan, deben vigilarse sus niveles séricos.
Los cuidados de enfermería proporcionados al paciente politraumatizado son esenciales,
predeterminante en la supervivencia y disminución de secuelas en ellos, una buena
actuación de enfermería es imprescindible dentro del equipo de salud, los primeros 30
minutos son fundamentales para la toma de decisiones pueden significar la diferencia entre
la vida y la muerte. Es oportuno mencionar que el paciente politraumatizado es aquel que
ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato
orgánico y experimenta un cambio inesperado en su vida que afecta su capacidad funcional
y de autocuidado, además sufre intranquilidad, confusión y temor a la muerte, por tales
razones los cuidados de enfermería están orientados de una forma rápida, inmediata y
eficaz de manera ordenada.
Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del
proceso del cuidado de enfermería el cual es una metodología de trabajo consistente en un
sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas
y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y
comunidad.
Es por ello que el presente caso clínico se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermería en un usuario que ingreso a la unidad de cuidados
intermedios del hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo de Valera, Estado Trujillo
en el tiempo de auto gestión.
El objetivo general es aplicar el proceso del cuidado de enfermería en paciente con
diagnostico medico traumatismo cráneo encefálico moderado hospitalizada en el la unidad
de cuidados intermedios del hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo de Valera,
Estado Trujillo.
Los objetivos específicos son valorar al paciente por medio de la aplicación de
diferentes métodos y técnicas de recolección de datos, formular los diagnósticos de
enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados, planificar las acciones de
enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados,
ejecutar las acciones de enfermería planificadas y evaluar los resultados alcanzados con las
acciones ejecutadas.
El presente estudio de caso trata de paciente Femenina de 52 años de edad, natural de
chile, procedente de sabana de Mendoza, estado Trujillo, quien inicia enfermedad actual el
día 10/02/2013 posterior a accidente de tránsito, hecho vial caracterizado por pedida de la
conciencia, alteración psicomotor y otorragia bilateral, motivo por el cual es valorada e
ingresada el área de cuidados intermedios con diagnóstico médico traumatismo Cráneo
Encefálico.
El trauma craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza
externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo
afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y
a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de
un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.
En el libro cuidado de enfermería de Joan Luckmann (2000) define al traumatismo
cráneo encefálico como cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo, puede ser
resultado de un golpe en la cabeza, aceleración o desaceleración o de un impacto de
proyectil.
Entre las complicaciones se puede producir todas las lesiones encefálicas graves se
acompañan de edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal, convulsiones e
infecciones
El principal objetivo de este estudio es establecer el PAE para satisfacer las necesidades
y problemas de la usuaria que se han ido desencadenamiento a raíz de la enfermedad actual,
para ello se hace importante la intervención del personal de enfermería en cuanto a la
aplicación del PAE, que es un método sistemático y organizado que nos ayuda a brindar
cuidados orientados al logro de los objetivos.
Con base a lo expuesto anteriormente se aplicara la Historia de salud en cuidados
intensivos para conocer tanto los datos objetivos, valoración física, datos subjetivos
encontrados en la usuaria. Así mismo se hace esencial tener conocimientos sobre los
estudios especiales y demás exámenes realizados para estar al tanto del tratamiento que
recibe y todo lo referente a la evolución y pronóstico de la usuaria.
HISTORIA DE SALUD EN CUIDADOS INTENSIVO
I.- Datos Demográficos:
Nombre y Apellido: Elsa de Lourdes Gómez Castillo_____________________________
Edad: 47Años Sexo: F Estado Civil: Soltera _______
Grado de Instrucción: Bachiller__ Procedencia: Sabana de Mendoza_______________
Fecha y Lugar de nacimiento:23/10/1.965, Chile
Fecha de Ingreso: 10/02/2013
II.- Motivo de Ingreso: politraumatismo posterior a hecho vial______________________
III.- Historia de la Enfermedad Actual: Se trata de usuaria femenina de 47 años de edad
quien es traída a este centro de salud, por paramédicos del hospital de Sabana de Mendoza,
posterior a hecho vial, tipo choque caracterizado por perdida de la conciencia, alteración
Psico Motor y Otorragia Bilateral motivo por la cual es valorada e ingresada al área de
cuidados intermedios.
IV.- Diagnóstico Médico: Traumatismo Cráneo Encefálico__moderado_____________
Patología Asociado: Traumatismo Toraco Abdominal Cerrado______________________
V.- Antecedentes Personales: Médica (Patología): Hepatitis hace 5 años________________
Quirúrgica (intervenciones): miomectomia hace un año__________________________
VI.- Antecedentes Familiares: Padres: madre con osteoporosis Hermanos: Sanos_ -------
Tíos (as): niega de importancia Abuelos: fallecidos
VII.- Valoración Subjetiva:
1.-Este patrón se encuentra alterado ya que se encuentra en estado crítico
2.-Alterado ya que se encuentra bajo sedación y mantiene sonda nasogástrica a gravedad.
3.-Patron alterado la usuaria se encuentra bajo sedación y mantiene sonda vesical a
gravedad.
4.-El patrón esta alterado porque la usuaria se encuentra bajo sedación y relajación.
5.-Hay alteración difícil de evaluar por la ventilación mecánica.
6.-Cognotivo- Perceptual alterado
7.-No es evaluado el patrón esta alterado
8.-No puede realizarlo por su estado crítico
9.-Esta alterado por su Agitación Psico Motor
10.-su patrón esta alterado ya que no puede demostrar ni comunicar sus emociones y
necesidades.
11.-los valores y creencia los familiares notificaron que es católica pero que tienen mucha
desesperanzas.
VIII.- Valoración Objetiva
1.-Cabeza y Cuello (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)
Inspección: normocefalico, cabello teñido bien implantado largo, pabellón auricular bien
implantado, ojos, óculo motor presentes, pupilas reactivas a la luz, nariz fosas nasales
permeables.
Palpación: herida cortante en región frontal suturada, lóbulos perforados, reflejo corneal y
pupilar isocoricas, sangramiento nasal, sin adenopatía palpable.
2.- Sistema Cardio Vascular (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)
General: El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte__
central del tórax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de____
derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho_
queda adelante y la aurícula izquierda, atrás), examen cardiovascular ya que además de
efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos la función del corazón y la perfusión de_ los tejidos es adecuada_____
Inspección: Ruidos cardiacos y pulsos presentes__________________________________
Palpación: presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón
Auscultación: rítmicos sin soplos______________________________________________
Medición: frecuencia cardiaca: 78 X’, Tensión Arterial: 90/60 mmHg_________________
Laboratorio y pruebas especiales: RX de Tórax AP, electro cardiograma EKG__________
3.- Sistema Respiratorio (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)
General: (aspecto específico del sistema): Los pulmones están cubiertos por la pleura: la
pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el
pericardio. Las etapas del ciclo respiratorio, son: Inspiración : etapa de expansión del tórax
por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los
pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Espiración : es un movimiento pasivo
en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el
aire.______________________________________________________________________
Inspección: tórax simétrico, expansible, sin lesiones________________________________
Palpación: estable sin nodulaciones_____________________________________________
Auscultación: Frecuencia Respiratoria ventilación asistida__________________________
Medición: frecuencia Respiratoria 16X’ asistida___________________________________
Laboratorio y pruebas especiales: Rx de Tórax A P y Lateral_________________________
4.- Sistema Digestivo (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)
General: (aspecto específico del sistema): Con fines clínicos, como la descripción del dolor ,
tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas en la
superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones
cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales, Esta relación entre región anatómica
externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras
abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador
general a la hora de un examen especifico._______________________________________
Inspección: abdomen plano, sin lesiones aparentes________________________________
Palpación: blando depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ni
viceromegalia.___________________________________________________________
Auscultación: ruidos aéreos presentes_______________________________________
Medición:
Laboratorio y pruebas especiales: RX de Abdomen simple, TAC de Abdomen, eco
Abdominopelvico.________________________________________________________
5.- Sistema Neurológico (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)
General: (aspecto específico del sistema): El sistema nervioso se diferencia en: Central:
constituido por el cerebro, la médula y las vías nerviosas. Periférico: prolongación del SNC
que se divide en: SN Somático, que informa principalmente al músculo esquelético de la
autonomía, nervios motores voluntarios. SN Autónomo o Neurovegetativo, que informa al
músculo liso, músculo cardíaco, glándulas, vísceras y órganos. El sistema nervioso central
se divide en: encéfalo y médula espinal. Encéfalo : cerebro: telencéfalo, diencefalo
cerebelo tronco encefálico: mesencéfalo, protuberancia, bulbo raquídeo, medula espinal. El
control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la función cerebral se conserva o
deteriora y evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC. Un examen neurológico
completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones: Nivel de
conciencia, Respuesta motora, Tipo de respiración, Posición de los globos oculares,
Exploración de la pupila.
Grado de conciencia: inconsciente, bajo sedación y relajación.
Grado de coma escala de Glasgow: Apertura ocular: Al dolor (2), Respuesta verbal:
Sonidos incomprensibles (2), Respuesta motora: Localiza el estímulo doloroso (5).total: 09
ptos.
Pares craneales: Alteración del tercer grupo de Pares Craneales indicado por daños del
Bulbo Raquídeo, puede estar afectado en fx en la fosa posterior con afección del Cóndilo
Occipital: Glosofaríngeo IX, Vago X, Espinal XI, Hipogloso XII.
Motilidad (activa (fuerza muscular), pasiva (tono)):
Coordinación (taxia, praxia):
Sensibilidad (profunda y superficial): al estímulo doloroso__________________________
Reflejos (superficiales y ostendinosos): hiporreflejicos, sin edema.__________________
Laboratorio y pruebas especiales: RX de cráneo, TCA de cráneo___________________
6.- Sistema Inmuno-Hematologico (hallazgos normales y alteración por cada técnica
semiológica)
General: (aspecto específico del sistema):
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
Laboratorio y pruebas especiales: Control de HB y HTO, PH y Gases Arteriales,
Electrolitos cada 2 horas,
7.- Sistema Genito-Urinario (hallazgos normales y alteración por cada técnica semiológica)
General: (aspecto específico del sistema): Normo regulado_________________________
Inspección: sonda de Foley conectado a citoflox, orinas claras 20cc por hora_________
Palpación: sin globo vesical________________________________________________
Auscultación: ___________________________________________________________
Laboratorio y pruebas especiales: Uroanalisis, _UROTAC_________________________
Datos Objetivos:
Examen físico Cefalo-Caudal:
Paciente femenina de 47 años de edad, natural de chile y procedente de sabana de
Mendoza, se observa en estado crítico, inconsciente, bajo ventilación mecánica con
sedación y relajación, delgada y piel blanca, hidratada, sus signos vitales temperatura: 39
°C, pulso: 78 X’, Tensión Arterial: 90/60 mmHg, frecuencia Respiratoria 12X’, piel
hidratada con presencia de lesiones en algunas zonas, cabeza normocefalo, presenta
lesiones escoriaciones herida en región frontal, cara presencia de lesiones, ojos simétricos,
hematoma en ojo derecho hiporeactivos a la luz, nariz tabique nasal simétricos, con
presencia de sangramiento, boca labios simétricos deshidratados sin lesiones, lengua
mucosa seca, sin lesiones, oídos pabellones bien implantados, sin secreción, cuello
simétrico, presencia de lesiones, doloroso a la palpación, Miembros Superiores simétricos
con presencia de lesiones tipo escoriaciones en ambos brazos, tórax simétrico, respiración
asistida por ventilación mecánica, presencia de murmullos vesiculares, mamas simétricas
sin tumoraciones, ni presencia de anormalidades, abdomen presencia de ruidos hidroaereas,
blando a la palpación, sin viceromegalia, miembros inferiores simétricos, movilidad,
presencia de lesiones tipo escoriaciones, genitales no explorados.
Examen Neurológico el nivel de conciencia inconsciente, no responde a órdenes, no
abre los ojos espontáneamente pero responde a estímulos, bajo ventilación asistida, pares
craneales Alteración del grupo 1 indica daño del mesencéfalo, relacionado con fx de la fosa
anterior: Olfatorio (I), Óptico (II), Motor ocular común (III), Patético (IV).
Análisis de laboratorio, Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de
los valores normales, pero se observa que en el primer examen (10/02/13) el sodio está 147
meq/l por encima de los rangos establecidos (135 – 145 meq/l). La hemoglobina está por
debajo de los valores normales, pero esto se nota más en el control del tercer día (13/02/13)
que tiene 9,3gr/dl cuando los valores normales para mujeres son de 11 – 14 gr/dl,
observándose también este valor por debajo de lo normal en el último examen, El conteo de
plaquetas se encuentra bajo dentro de los valores normales desde el momento de su ingreso
de 76.000xmm3, pero se observa el aumento progresivamente durante su estancia, hubo un
gran incremento de los leucocitos desde su ingreso 14.800 xmm3 hasta el cuarto día que
hizo un descenso de 10.200 xmm3. También se observa que los niveles de glicemia refleja
que presenta trastornos hipoglicemicos ya que varían notablemente ya que el momento de
su ingreso reportan 90 mg/dl y al tercer día reporta 31 mg/dl, siendo corregido por orden
médica.
El tratamiento recibido durante su estancia le indican sol Ringer lactato 2000 cc a 28 gotas x’, EV, KCL 20 meq en cada frasco de sol previa diuresis, analgesia con ketoprofeno 2 amp. + Dipirona 2 amp + 3 cc de bicarbonato de sodio en 500cc de sol detro-sal al 5%, omeprazol 40 mgs EV BID, somazina 1gr. EV, diluido cada 12 horas, Epamin 100 mgs, cada 8 horas EV, Doricum 1 amp diluida en 8cc de sol pasar 3cc cada 2 horas y SOS. Pavulon 1 amp. EV sin diluir cada 2 horas. Ceftriaxona 1 gr Ev cada 6 horas.
Diagnósticos de enfermería
Riesgo potencial de disminución de la perfusión tisular, cerebral, cardiaca, pulmonar, renal, relacionado con traumatismo o compresión de vasos sanguíneos, hipotensión y respuesta simpática por estrés (vasoconstricción).Dolor en región frontal relacionado con herida quirúrgica evidenciado por intranquilidad
Hipertermia (39ªC) relacionada con proceso infeccioso evidenciado por aumento de la
temperatura corporal
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado
por trastornos del lenguaje
Riesgo a infecciones urinarias relacionado con manejo inadecuado de sonda de Foley
Riesgo a agresión física relacionado con nivel de conciencia
Taquicardia relacionada con estrés evidenciado por aceleración de la frecuencia cardiaca.
Hematología completa: 10, 11, 12, 13/02/13
ANÁLISIS RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO UNIDADES VALORES DE RF
LEUCOCITOS 14.800 13.6 10.5 10.2 xmm3 4.0-10.0
HEMATÍES 4.17 4.17 3.51 3.37 10 ¨ 6/ul 3,50-5,50
HEMATOCRITO 38,7 38.7 32.5 30.3 % 37,0-54.0
HEMOGLOBINA 9,3 12.4 10.4 9.4 gr/dl M = 11 – 14
VCM 92,7 92.7 92.7 89.8 fl 80,0-100.0
HCM 29,7 29.7 29.6 27.9 pg 27.0 – 34.0
CHCM 32,1 32.1 32.0 31.1 Gr/dl 30.0 – 36.0
ADE-CV 12,400 12.400 13.000 12.600 % 0.110 – 0,160
ADE-SD 49.3 49.3 51. 47.8 fl 35.0 – 56.0
PLAQUETAS 76.000 92 101 89 xmm3 150 - 400
Química
GLICEMIA 90 84 58 31control 78 mg/dl 70 - 110
UREA 19.0 98.3 85.7 119 mg/dl 15 - 40
CREATININA 0.50 0.93 1.7 2.0 mg/dl 0.5 – 1.5
Electrolitos Séricos: 10, 11, 12,13/02/13
ANÁLISIS RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO UNIDADES VALORES DE
REFERENCIA
SODIO 147 152 143.7 meq/l 135 – 145
CALCIO 8.0 3.2 8.0 mg/dl 8.4 – 10.5
MAGNESIO 1.7 1.7 mg/dl 1.5 -2.6
POTASIO 3.54 2.9 meq/l 3.5 – 5.5
PH y Gases Arteriales
% SAT 95.3 99.6 98.9 99.6 % 95 - 100
B.E. -6.8 -11.5 -10.4 -11.5 mmol/l -2.0 -- +3.0
Hco3 15 12.5 13.5 12.5 mmol/l 18 - 23
Pco2 21.5 22.0 21.9 22.0 mmol/l 35 – 48
pH 7.452 7.36 7.40 7.36 mmol/l 7.35 – 7.43
Po2 71 178 123.0 178.0 mmol/l 83 - 108
Tco2 15.7 13.2 14.2 13.2 mmol/l 22.0 – 29.0
FICHA FARMACOLÓGICA
MEDICAMENTO DESCRIPCION POSOLOGIA COMPOSICION CONTRAINDICACIONES
PRESENTACION
SOLUCIÓN RINGER LACTATO
Calcio, cloruroPotasio, cloruroSodio, cloruroSodio, lactato
Según indicación médica, se determina considerando varios factores como edad, peso y condiciones clínicas del paciente
Cada 100 ml de solución contiene: Cloruro de Sodio 0.6 g; Cloruro de Potasio 0.03 g; Cloruro de Calcio x 2H2O 0.02 g; Lactato de Sodio 0.31 g. Osmolaridad: 273 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 130; Potasio 4; Calcio 2.7; Cloruro 109;
No se recomienda su uso en insuficiencia cardíaca congestiva, hiperhidratación, hiperkalemia, hipercalcemia, alcalosis metabólica, digitálicos y diuréticos hiperkalémicos
Envases de polietileno atóxico conteniendo 500 (caja con 10 ó 20 unidades) y 1000 ml (caja por 5 unidades). Bolsa colapsable de PVC atóxico conteniendo 3 litros, en cajas de 2 unidades
Lactato 27.7.
SOLUCIÓN FISIOLOGÍA AL 0.9%
Solución de cloruro de sodio isotónico
indicación médica
Cada 100 ml de solución contiene: Cloruro de Sodio 0.9 g; Osmolaridad 308 mOsm/l. Proporciona mEq Na 154; Cl 154
Hiperhidratación. Acidosis hiperclorémica
Envases de polietileno atóxico conteniendo 100, 250, 500 y 1000 ml. Bolsas de PVC de 100, 250, 500, 1000 y 5000 ml.
SOLUCIÓN DE DEXTROSA AL 5%
Dextrosa al 5% está Indicada como suplemento de líquidos y Caloría
indicación médica
Dextrosa monohidratada 5 g; Cloruro de sodio 330 mg; Agua para iny, c.s.p. 100 mL; Na+ 56 mEq/L; Cl- 56 mEq/L.
los pacientes con riesgo de aumento de la PIC; una disfunción neurológica aguda; en estado Hipovolémico; a los de riesgo de desplazamiento de líquidos del tercer espacio y a los pacientes con elevadas concentraciones de glucosa en la sangre
Bolsa plástica con 250 mL, 500 mL y 1000 mL. E.F. 27.201
BICARBONATO DE SODIO Alcalinizante
Corrección de hipercalcemia acidosis metabólica como consecuencia de diferentes desórdenes como: queratocidosis diabética, diarrea,
Bicarbonato de sodio 750 mgVehículo, c.b.p. 10 ml.
Pacientes con alcalosis respiratoria o metabólica, hipocalcemia o hipoclorhidria.
750/10ml, envases con 10 amp y frasco de 100 ml
etc.
CEFTRIAXONACEFINCEFTRIALIN AMP
Antibiótico cefalosporínico bactericida, resistente a la mayoría de beta-lacta masas, activo contra amplio rango de bacterias Gram positivas y gramnegativos. Su acción depende de la capacidad para alcanzar las proteínas que ligan penicilina localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas y unirse a ellas, inhibe la síntesis de la pared celular y del septo bacteriano,. Esto impide el entrecruzamiento de las cadenas de peptidoglicanos, necesario para la resistencia y rigidez de la pared celular bacteriana, además se inhibe la división y crecimiento celular y frecuentemente se produce la lisis y elongación de las bacterias sensibles. No tiene absorción intestinal y su administración es parenteral
Dosis Adultos y adolescentes: vía intravenosa de 1 a 2 g/día en 1 a 2 dosis, o de 500 mg a 1 gr cada 12 horas. Profilaxis peri operatoria: 1gr administrado una hora y media a 2 horas antes de la cirugía. Infecciones gonocócicas: vía intramuscular 250 mg en dosis única. Límite en adultos: hasta 4 g /día. Dosis Pediátrica: vía intravenosa de 25 a 37.5 mg por Kilogramo de peso cada 12 horas. En meningitis: 100 mg/Kg/día o 50 mg/Kg/cada 12 horas. Límite en niños: 4 g/día en meningitis, 2 g para otras infecciones
Cada frasco-amp. contiene: Ceftriaxona (como Sal Sódica) 1 g. Excipientes c.s.
Pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas.
polvo para solución inyectable frasco vial x 1 gR
PAVULON
Pancuronio Bromuro
coadyuvante de la anestesia general, para facilitar la intubación endotraqueal y conseguir la relajación de la musculatura esquelética, durante intervenciones quirúrgicas de media o larga duración
Cada 1 ml de solución acuosa estéril contiene: Bromuro de Pancuronio 2 mg
No debe administrarse a pacientes que presenten una hipersensibilidad conocida al pancuronio o al ion bromuro
Envase clínico conteniendo 100 ampollas de 2 ml
MEDICAMENTO DESCRIPCION POSOLOGIA COMPOSICION CONTRAINDICACIONES
PRESENTACION
SOMAZINA
Citicolina
Tratamiento del deterioro neuronal de origen isquémico, traumático o degenerativo
Por cada ml:Citicolina de 100 mgExcipiente sacarina sódica c.s.0.050 gInyectable:SOMAZINA* 500 mg:Citicolina (D.C.I.) de 500 mgAgua para inyección c.s.p. de 4 mlSOMAZINA* 1,000 mg:Citicolina (D.C.I.)de1,000 mg Agua para inyección c.s.p.
Gotas: No debe administrarse a pacientes con hipertonía del parasimpático. Advertencia sobre excipientes: Este medicamento contiene E-124 como excipiente, raramente puede causar reacciones de tipo alérgico, incluido asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico
Cápsulas: Frasco con 100 cápsulas (100 mg).Suspensión: Frasco con 120 ml (125 mg/5 ml).Parentérico: Ampolla con 5 ml (250 mg), solución preparada para inyección inmediata
EPAMINDILANTIN FENITOÍNA
Anticonvulsivo y antiepiléptico
parenteral está indicado para el control de status epilépticos del tipo gran mal
Cap.100 mg de fenitoína sódica, susp.125 mg de fenitoína amp, de 100 y 250 mg de la base en una solución inyectable
Fenitoína está contraindicada en el embarazo y la lactancia, en aquellos pacientes que sean hipersensibles a la fenitoína u otras hidantoínas
Cápsulas: Frasco con 100 cápsulas (100 mg).Suspensión: Frasco con 120 ml (125 mg/5 ml).Parentérico: Ampolla con 5 ml (250 mg), y2 ml de 100 m
DORICUM
Agente bloqueador neuromuscular no despolarizante.
Inducción y mantenimiento de la anestesia. Sedación basal antes de procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas bajo anestesia local. Sedación a largo plazo en unidades de cuidado
Midazolam: 15 mg/3 mL; 50 mg/10 mL; 5 mg/5 mL.Farmaco: Sistema Nervioso Central
Hipersensibilidad conocida a las benzodiazepinas
Inyectable: Estuche con 5 amp de 15 mg/3 mL, de 50 mg/10 mL y de 5 mg/5 mL
intensivo.
MEDICAMENTO DESCRIPCION POSOLOGIA COMPOSICION CONTRAINDICACIONES
PRESENTACION
PROFENIDKETOPROFENODOLOMAX AMP
Analgésico Antiinflamatorio no esteroide.
Vía intramuscular: 100 a 200 mg de ketoprofeno por I.M por día. Dosis máxima recomendada de 300 mg por día. Vía intravenosa: 100 mg de ketoprofeno para uso IV mezclados en 100 a 200 ml de SSN en perfusión intravenosa lenta, en promedio 20 a 30 min, cada 8 horas, máximo durante 48 horas
Cada jeringa pre llenada (JP) para uso IM contiene 100 mg de ketoprofeno. Cada Amp. Para uso IM contiene 100 mg de ketoprofeno. Cada Amp para uso IV contiene 100 mg de ketoprofeno
Hipersensibilidad al AINES y/o a los salicilatos, úlcera gastroduodenal en evolución, insuficiencia hepatocelular severa, insuficiencia renal severa, tercer trimestre del embarazo y lactancia, menores de 15 años
Amp uso IM, caja por 2 amp. de 100 mg, caja por 6 amp. de 100 mg, caja por 100 amp uso IV: ampolla por 100 mg/5 ml de ketoprofeno, caja por 6 ampo.
OMEPRAZO,OMEBLOC,OMEPRAX, OMEZFCO-AM
Inhibidores de la bomba de protones). Tratamiento de las ulceras duodenales y gástricas, síndrome de Zollienger-Ellison, esofagitis por reflujo, erosiones asociada a los AINES, hipersecreción acido péptica
Adultos: 0.5g-1g/dosis 3v/día. Dosis máx.: 4g/día.
Omeprazol 40 mg No se ha estudiado su uso en niños, Embarazo.
Estuche con 25,50 y 100 amp, 1 fco –amp con liofilizado y 1 amp con 10 ml de solvente, estuche con 1, 5,10 fco-amp con su respectivo solvente.
DIPIRONATratamiento sintomático del dolor moderado a severo y de la fiebre
Adultos: 0.5g-1g/dosis 3v/día. Dosis máx.: 4g/día
DipironaHipersensibilidad al ácido acetilsalicílico y a los AINES. Discrasia sanguínea o supresión de la medula ósea
Comprimidos: estuche con 10 de 500 mg gotas: fco con 15ml de 500mg/ml Sol iny: caja con 10 y 100
amp de 2ml.
DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS
DATOS OBJETIVOS ALTERADOS
NECESIDAD Y/O PATRÓN INTERFERIDO
TRIADA DIAGNOSTICA
Presencia de secreciones y
Disnea
Dificultad para respirar Incapacidad para
movilizar secreciones y
respirar patrón alterado el
respiratorio
Alteración del
patrón
respiratorio R/C
la ventilación
mecánica M/P
dificultad
respiratoria
Se continúan con las
acciones de enfermería
para disminuir los
riesgo por hipoxia
Fisiológico ; patrón
actividad y ejercicio
Riesgo de shock.
relacionado con:
La hipovolemia e
hipoxia
CASO CLINICO.
Se trata de usuaria femenina de 47 años de edad quien es traída a este centro de salud, por paramédicos del hospital de Sabana de Mendoza, posterior a hecho vial, tipo choque caracterizado por perdida de la conciencia, alteración Psico Motor y Otorragia Bilateral motivo por la cual es valorada e ingresada al área de cuidados intermedios.
PLAN DE CUIDADO
TRÍADA DIADNÓSTICA CRTERIOS DE EVALUACIÓN ACCIONES DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Limpieza ineficaz de la vía aérea
R/C presencia de secreción bronquiales
M/ P sonidos respiratorio(RONCUS)
Recuperar la permeabilidad de las vías aéreas en lapso de 30 min.
aspiración de glerasmonitorización continua de frecuencia respiratoria
se logró mejorar el patrón respiratorio
Riesgo de infecciónR/C:procedimientos invasivos
Realizar limpieza bucales y orofaringes cada 4 horas o por turnos
Proporcionar cuidados bucales y aspiraraciones orofaringe,
Está en proceso
CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, he llegado a la
conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica
y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta
metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente y
familiar.
Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado
grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este
estudio, se puede determinar que el plan de cuidados fue benéfico en ciertos momentos de
la evolución del paciente, mejorando el estado de salud-enfermedad; en otras ocasiones
había retroceso; sin embargo, las complicaciones fueron mermando, mejorando el estado de
salud
Para concluir, vale destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este
estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes
de cuidado.
RECOMENDACIONES
Antes de comenzar las actividades de enfermería en un área de emergencia o cualquier
otra área especialmente para la atención del paciente politraumatizado, además de seguir
las normas y procedimientos básicos orientados a prevenir lesiones iatrogénicas en el
paciente y accidentes laborales en el equipo de salud se debe tomar en cuenta las Técnica
aséptica en todos los procedimientos, el uso de los elementos de protección personal (gafas,
guantes, delantal impermeable, gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, el registro
detallado y preciso de los cambios en el estado del paciente, y también mantener la sala de
bien equipada con los elementos necesarios y suministro para el mejor manejo al paciente
politraumatizado, como es el equipo de aspiración de secreciones, ambú, equipo de
intubación endotraqueal, catéteres endovenosos de todos los calibres, equipos de infusión y
transfusión, sondas vesicales y nasogástricas de varios calibres, catéteres centrales, tubos de
tórax de diferentes calibres, elementos de curación, férulas y tablas de inmovilización,
collarín de varios tamaños, equipo de oxigenoterapia, soluciones Ringer lactato y solución
salina, medicamentos como los sedantes, relajantes musculares, electrolitos, antieméticos
anticonvulsivantes, antiarrítmicos y analgésicos, etc
BIBLIOGRAFIA
Pérez Salvador, P., Campuzano Fernández-Colina, J. A. Manual de técnicos de transporte sanitario año 2009 País: Madrid ediciones SRL. 3era edición Alted López E. Atención al paciente politraumatizado. País Madrid: Arán Ediciones, S.A., Año: 2002.