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Caso ClínicoDesnutrição
Apresentação: Fábio Rabello da Mata MachadoCoordenação: Luciana Sugai
Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFBrasília, 17 de junho de 2013www.paulomargotto.com.br
Admissão E,P, 3 meses, 3,3kg, natural de Santa Maria - BA
História da Doença Atual:
Mãe refere que aos 20 dias do nascimento da criança seu leite "secou" sendo iniciado NAN 1 por poucos dias e posteriormente leite integral de vaca. Após a mudança alimentar criança passou a apresentar vômitos. Segundo a mãe paciente manteve esse quadro durante os 3 meses de vida, evoluindo com emagrecimento. Refere que criança sempre foi hiporresponsiva, chora pouco e interage pouco. Há 3 semanas mãe procurou atendimento médico em Santa Maria - BA, onde a criança ficou internada por 3 dias (mãe não soube informar tratamento feito, refere antibioticoterapia). Há 1 semana, por orientação de um pediatra, mãe passou a oferecer leite humano para a criança (leite ordenhado de uma vizinha) em torno de 30ml de 5 vezes ao dia e criança não apresentou mais vômitos. Nega outros sintomas associados.
Admissão
Antecedentes pessoais fisiológicos:
Nascido de parto normal, a termo, com 3.850g, Apgar: 8/10
Mãe realizou pré natal completo (SIC)
Recebeu alta da maternidade em aleitamento materno
Fez uso de NAN 1, leite integral de vaca, leite humano
Realizou 1 consulta com pediatra
Cartão vacinal atualizado (verificado)
Admissão Antecedentes pessoais patológicos:
1 internação há 3 semanas por 3 dias
Nega cirurgias e alergias
Vômitos desde de 20 dias do nascimento
Antecedentes familiares:
Pai, mãe e irmã hígidos.
Hábitos de vida e condições sócio econômicas:
Reside em casa de alvenaria, em rua sem asfalta, poço artesiano e fossa.
Procedente de Santa Maria - BA.
Condições sócio econômicas precárias.
Admissão
Ao exame físico:
REG, taquipneico, hipocorado ( 3+/4+), desidratado (2+/4+), desnutrido grave,
febril ao toque, turgor diminuído, acianótico, anictérico.
Lesão esbranquiçada em toda mucosa oral e língua.
FR: 44irpm, FC: 145 bpm, SatO2 96% aa
AR: Roncos difusos
ACV: BNF RCR em 2T, sem sopro
ABD: escavado, RHA+, sem VMG, indolor
TEC< 2 seg.
Lista de Problemas
Vômitos
Lesão Oral
Emagrecimento
Anemia
Erro Alimentar
Desmame Precoce
Hipóteses Diagnósticas
Admissão Exames Complementares da Admissão:
Ca: 10,2, Cl: 86; P: 4,2; Mg: 1,9; K:3,7; Na: 122
Colesterol total: 89; HDL:29; triglicerídeos: 87;
TGO: 37; TGP: 38
Cr: 0,3 Ur: 36
Fe: 28,4
Glicemia: 110
Proteína total: 5; Albumina: 3,6; Globulina: 1,3,
HC: Hb: 10,6; Ht: 31,4%; leuco 10.800; N:92%, bastão:2%, segmentados: 90%,
monócitos: 4%, linfócito:4%, plaquetas: 517.000
Radiografia de tórax : sem laudo, sem alterações
Admissão
Hipótese Diagnóstica: Desnutrição grave- marasmo
Alergia a proteína do leite de vaca ?
Em uso de: Dieta por sonda naso-entérica (Pregomin 50 ml de 3/3h)
HV 70%
Fluconazol EV
Paracetamol se necessário
Evolução Paciente evoluiu com melhora progressiva da lesão oral, boa
aceitação da dieta por sonda naso-entérica (50ml), porém após 2 dias de evolução paciente fez 2 picos febris (38,2ºC).
Peso: 3675g (ganho de 375g em 2 dias)
FR: 46 irpm
SatO2: 96% em ar ambiente
Ausculta Respiratória: Murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente. Roncos presentes em bases pulmonares. Ausência de crepitações. Presença de esforço respiratório discreto
Foram pedidas sorologias, urocultura, hemocultura e novos exames laboratoriais.
Foi acrescentado a prescrição Ampicilina + Sulbactam
Evolução
Paciente evoluiu durante 3 dias com melhora progressiva do quadro. Ficou 72 horas sem apresentar febre. Melhora completa da lesão oral. Apesar da orientação, o paciente não foi pesado novamente neste período.
Evolução
Após o 3º dia de ATB paciente evoluiu com picos febris (38,5ºC), noturnos que cediam a medicação. Apesar da febre, havia melhora clínica e bom ganho de peso.
Peso: 3865g (ganho de 190g em 3 dias)
EAS: sem anormalidades
Hb: 9.0, Ht: 24.6, Leuco: 4000, N:80%, S:77%, B:3%, M:4%, L: 16%,
PLT: 286000, Ca: 9.6, Cr: 0,2, Mg: 2.1, K: 3.7, Pt: 4.8, Alb: 2.7, Glb: 2.1
Radiografia de Tórax: sem laudo. Sem alterações.
Evolução
Paciente continuou a evoluir com melhora clínica, porém persistência da febre.
Peso: 3890g (ganho de 25g em 1 dia)
11/05/13: urocultura: negativa
14/05/13: Ca: 9.1, Cl:99, Cr: 0,2, Mg: 2,0, K: 2,8, Na: 136, Pt: 4.5, Alb: 2.9, Globulina: ?
1.6, Ur: 7, Hb: 8.2, Ht: 26.0, Leuco: 3800, N: 79%, B:1%, S:78%, M: 1%, Linf:
20%, Plt: 95000
Evolução
Conduta: Após 7 dias dias de ampicilina e sulbactam, ATB foi trocada para
Cefepime.
Fluconazol foi suspenso após 8 dias de uso.
Aumento de potássio na HV do paciente
Evolução
Paciente evoluiu bem, sem novos picos febris, bom ganho de peso, melhora do estado geral, melhora da ausculta respiratória.
Mãe prosseguiu a internação sem queixas
Desnutrição
Representa uma variedade de condições decorrentes da falta de calorias e proteínas
Grande associação com baixos níveis socioeconômicos
Há um declínio mundial desta condição
O Brasil apresentou uma queda cumulativa de 72%
Nos adultos foi praticamente erradicado
Quando grave chega a uma letalidade de 30%
Principal causa de morbi mortalidade em menores de 5 anos
Prevalência de 5,7% em menores de 2 anos no Brasil.
Desnutrição
Etiopatogenia: Baixo nível sócio econômico!
Desnutrição familiar
Práticas inadequadas de cuidados infantis
Desastres naturais
Infecções
Anorexia
Má absorção
Desnutrição
Fisiopatologia: Alterações hormonais para poupar energia
Consumo progressivo dos estoques de energia
Menor atividade da bomba de sódio-potássio
Menor excreção de H+
Imunodepressão
Alterações no SNC
Alterações gastrointestinais
Alterações cardiovasculares e renais
Desnutrição Alterações Hormonais: Aumento do cortisol (especialmente no marasmo)
Aumento de GH (especialmente no kwashiorkor)
Aumento de somatomedinas (somente no marasmo)
Diminuição da insulina com a diminuição dos estoques de glicose
Aumento do glucagon
Diminuição de ATP com consequente diminuição da bomba de sódio e potássio
Aumento de sódio corporal total, mas diminuição de seus níveis séricos
Diminuição de potássio sérico e corporal total
Aumento de cálcio intracitoplasmático (aumento de lise celular)
Desnutrição
Alterações imunológicas: Prejuízo nas defesas específicas e inespecíficas
Perda da integridade das barreiras epiteliais e mucosas
Redução de linfócitos T
Perda da eficácia dos linfócitos B (sua quantidade não se altera)
Deficiência de IgA
Desnutrição
Alterações neurológicas: Déficit cognitivo está relacionado com o tempo de instalação da
doença e sua gravidade
Redução da divisão celular
Redução na formação de sinapses
Redução da proliferação dendrítica
Retardo da mielinização
Prejuízo na síntese de neurotransmissores
Desnutrição
Alterações Gastrointestinais: Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar
Perda do tônus das alças intestinais
Diminuição da peristalse
Proliferação bacteriana
Diminuição da absorção
Diminuição de tamanho e número das vilosidades intestinais
Diminuição da atividade da lactase (em desnutridos grave)
Desnutrição
Alterações cardiovasculares e renais Déficit contrátil do miócito
Queda do débito cardíaco
Resposta cardiovascular inadequada frente a alterações da volemia
Queda das taxas de filtração glomerular
Acidificação da urina
Desnutrição
Clínica: Marasmo
Kwashiorkor
Kwashiorkor-marasmático
Noma
Marasmo
Kwashiorkor
Kwashiorkor-Marasmático
Noma
Desnutrição
Classificação: Quanto à etiologia
Quanto à duração
Quanto ao tipo clínico
Quanto à gravidade
Desnutrição
Classificação Etiológica: Primária: quando a disponibilidade de alimentos é inferior às
necessidades
Secundária: quando decorre de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes
Desnutrição
Classificação quanto a duração: Aguda: prejuízo do peso
Crônica Passada: Prejuízo da altura
Crônica em atividade: prejuízo do peso e da altura
Desnutrição
Classificação: Gomez (1956)
Waterlow (1976)
Wellcome (1970)
McLaren (1967)
Ministério da Saúde (2007)
Desnutrição
Classificação de Gomez: Classifica de acordo com o déficit de peso em relação ao
percentil 50 para a idade da criança
Classifica apenas quanto a gravidade
Não leva em consideração crianças que possuem déficits no crescimento
Não diferencia desnutrição aguda e crônica
Desnutrição
Classificação de Waterlow: Leva em consideração peso para a estatura e a estatura para a
idade
Classifica a desnutrição quanto a sua duração
Desnutrição
Classificação de Wellcome: Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema
Classifica quanto ao tipo de desnutrição (marasmo ou Kwashiorkor)
Desnutrição
Classificação de McLaren: Combina achados físicos e o nível sérico de albumina
Cria um escore para classificar a desnutrição quanto ao seu tipo
Desnutrição
Classificação pelo Ministério da Saúde: Baseado nas curvas de crescimento da OMS
Avalia tanto peso quanto estatura para idade e peso para estatura
Classifica quanto a duração e gravidade
Desnutrição
Conduta: Exames laboratoriais ?
Hospitalização ?
A hospitalização deve acontecer em pacientes gravemente desnutridos, pacientes com edema ou com quadro de descompensação.
Desnutrição Exames Laboratoriais: Deve-se guiar os exames pelo quadro clínico do paciente
Variam de acordo com a literatura
Exames normalmente pedidos:
Hemograma Completo, Lipidograma, glicemia capilar, eletrólitos, gasometria arterial, proteína total, albumina sérica, TGO, TGP, uréia, creatinina.
Desnutrição
Tratamento: Fase de estabilização
Fase de reabilitação
Fase de acompanhamento
Síndrome de Recuperação Nutricional
Desnutrição
Fase de Estabilização: Dura de 1 a 7 semanas
Identifica e trata as condições mais urgentes e ameaçadoras a vida, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, desidratação, infecções, anemia
O início da dieta deve ser cautelosos e gradual, com a via oral preferencialmente
O bom ganho de peso não é o objetivo nesta fase
Desnutrição
Fase de Reabilitação: Da 2ª à 6ª semana de tratamento
Alimentação intensiva
Estimulação emocional e física
Orientações a mãe ou responsável para continuar o tratamento em casa
Preparação para alta hospitalar
Desnutrição
Fase de Acompanhamento: Da 7ª à 26ª semana de tratamento
Acompanhamento ambulatorial da criança e sua família
Prevenção de recaídas
Assegurar o bom desenvolvimento emocional, físico e mental
Desnutrição
Síndrome de recuperação nutricional: Ocorre durante o tratamento corre dos casos grave (mais comum
no Kwashiorkor) entre o 20º e o 40º dias de tratamento
Alterações autolimitadas (duram cerca de 11 semanas)
Manifestações clínicas: hepatomegalia, distensão abdominal, fáscies de lua cheia, alterações de pelos e fâneros, telangiectasias
Obrigado!
Saúde da Criança-Turma VIII-Grupo D
Ddo Fábio Rabello
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HIPOGLICEMIA
Importante causa de morte
Glicemia< 54mg/dl Quadro inespecífico
↓T corporal
Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de
consciência
Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE
Suspeitou tratou
Caso Clínico: DesnutriçãoAutor(es): Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes/Luciana Sugai
Marasmo
Kwashiorkor“doença do primogênito”)