Caso Clinico

Dr. Lorenzo Corbetta

Direttore:Prof. L.M. Fabbri

Modena 5/4/2002

Corso Interattivo su:

MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

A.P.R.:

- ha sofferto di non precisati episodi di tosse con sibili da bambina scomparsi nell’età adulta.

- Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con episodi invernali di bronchite trattati a domicilio con penicillina o cefalosporina.

- Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche al mattino e talvolta di notte quando si accompagna a sibili espiratori, soprattutto nei mesi autunnali.

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

A.P.P. : da 1 mese circa e’ comparsa inoltre dispnea da sforzo che le impedisce di camminare al passo con i propri coetanei e di fare velocemente le scale per cui si rivolge al medico curante per una diagnosi.

L’esame obiettivo generale e toracico e’ negativo; in particolare il murmure vescicolare e’ conservato e non si rilevano rumori aggiunti; non si rilevano inoltre alterazioni dei toni cardiaci con pause libere.

Immagine 1: Radiografia in A-P e L-L

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al

teorico

CV (l) 4.10 3,80 93%

CVF (l) 4.10 3.60 88%

VEMS (l) 3.20 1.65 52%

VEMS/CV (%)

78 42 54%

Spirometria semplice

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

Pletismografia corporea

CPT (l) 5,60 5,80 105%

ITGV (FRC)

2,28 2,48 120%

VR (l) 1,50 2,00 130%

VRE 0,78 0,48 62%

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

Test di reversibilità con broncodilatatore

  Pre-broncodila

tatore

Post-broncodilata

tore

Variazione % rispetto al teorico

Variazione (%)

Pre/Post broncodilata

toreCVF (l) 3.60 3,80 93% +11%

VEMS (l) 1.65 2,01 63% + 21%

VEMS/CVF (%)

42 50 64%  

         

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

Come vanno interpretati i test di funzionalità respiratoria della

paziente? (segnare fino a 3 risposte)

a. spirometria normale

b. Deficit ventilatorio ostruttivo

c. Deficit ventilatorio restrittivo

d. Deficit ventilatorio misto

e. Completa reversibilità della broncostruzione dopo

somministrazione di broncodilatatore

f. Parziale reversibilità della broncostruzione dopo

somministrazione di broncodilatatore

g. Assenza di reversibilità della broncostruzione dopo

somministrazione di broncodilatatore

h. Presenza di segni di iperdistensione delle vie aeree distali

Emogasanalisi arteriosaParametro Valore

PaO2 (mmHg) 58

PaCO2 (mmHg)

48

pH 7,38

HCO3- 31

BE -0,2

Con gli elementi a disposizione quale fra le diagnosi sottoelencate è la piu’ probabile:

1. Dispnea ansiosa

2. Asma bronchiale

3. Broncopneumopatia cronica ostruttiva

4. Broncopneumopatia cronica ostruttiva con

componente reversibile

5. Enfisema polmonare

6. Tromboembolia pomonare

7. Obesità

8. Fibrosi polmonare

9. Pleuropatia

Follow-up:

Viene comunicata alla paziente la diagnosi di broncopneumopatia

cronica ostruttiva e viene consigliata la cessazione completa

del fumo di sigaretta e iniziato un trial di 6 settimane con

steroidi inalatori a piene dosi per valutare la reversibilità a

lungo termine dell’ostruzione bronchiale.

Viene perciò programmata una visita ed una spirometria completa

dopo tale periodo.

Al controllo la paziente riferisce la totale scomparsa della

sintomatologia dispnoica al mattino e notturna mentre

permane, anche se migliorata la dispnea per sforzi intensi.

L’obiettività toracica permane negativa.

La paziente esegue altri accertamenti:

1. Test allergometrici: notevole positività per acari della polvere

2. Esami ematochimici routinari, test emocoagulativi e D-dimero nella norma

3. Valutazione cardiologica: nella norma

Test di funzionalità respiratoria dopo 6 settimane

Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico

CV (l) 4.10 3,90 95%

CVF (l) 4.10 3.75 91%

VEMS (l) 3.20 2,15 67%

VEMS/CV (%)

78 53 68%

Test di reversibilità con broncodilatatore

  Pre-broncodil

atatore

Post-broncodilatatore

Variazione % rispetto al

teorico

Variazione (%)Pre/post

broncodilatato

re CVF (l) 3.75 4,00 98%% + 7%

VEMS (l)

2,15 2,22 66% + 3%

VEMS/CVF (%)

53 55 64%  

         

Emogasanalisi arteriosa

Parametro Valore  

PaO2 (mmHg) 75  

PaCO2 (mmHg)

42  

pH 7,39  

HCO3- 27  

BE -0,3  

Interpretazione della spirometria dopo 6 settimane di trial con steroidi inalatori:

a. Normalizzazione dei parametri di ostruzione bronchiale

b. Parziale miglioramento ma non significativo

c. Parziale ma significativo miglioramento

Conclusioni diagnostiche:

a. si conferma la diagnosi precedente e la paziente deve continuare il trattamento

b. la paziente non è affetta da BPCO ma da asma bronchiale allergica

c. la paziente è guarita e non necessita di ulteriori trattamenti

La diagnosi conclusiva è di

“Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato

con ostruzione parzialmente reversibile

in paziente con abitudine tabagica”.

Considerazioni

La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice > 45 anni) ed i sintomi lamentati nei 5 anni precedenti devono mettere in allarme paziente e medico e suggerire l’esecuzione di accertamenti ed in particolare di esami funzionali respiratori dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo caso la tosse a seguire la dispnea espiratoria)

L’esame obiettivo toracico e la radiografia del torace sono spesso negative nelle fasi lievi e medie della BPCO per cui non costituiscono un elemento utile per la diagnosi.

Considerazioni sul caso clinicoTalvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi differenziale con l’asma bronchiale come nel caso in questione.

L’anamnesi del paziente ed il test di reversibilità immediata e con trial di 6 settimane con steroidi inalatori permettono di differenziare le 2 malattie: una reversibilità completa dell’ostruzione bronchiale con valori vicini alla normalità depongono per un’asma bronchiale. Una scarsa o parziale reversibilità depone invece per broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Considerazioni sul caso clinicoNel caso in questione la presenza nell’anamnesi di fattori di rischio e sintomi suggestivi per entrambe le malattie (asma nell’infanzia ed atopia da una parte, abitudine tabagica dall’altra) crea ulteriori problemi di diagnosi differenziale.

La persistenza di valori di VEMS a valori inferiori all’80% del teorico anche dopo trattamento con steroidi inalatori fa propendere però maggiormente per una diagnosi di BPCO.

Considerazioni

La spirometria rappresenta anche lo strumento principale di valutazione di gravità della BPCO.

Secondo le linee guida GOLD esistono 3 gradi di gravità per cui è consigliato un approccio terapeutico a gradini

STADIOSTADIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

0: A RISCHIO0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi croniciSpirometria normale, sintomi cronici

I LIEVEI LIEVE VEMS/CV VEMS/CV << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del predetto con o 80% del predetto con o senza sintomi cronicisenza sintomi cronici

II: MODERATAII: MODERATA

II A:II A: II B:II B:

VEMS/CV VEMS/CV << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS < 80% del predetto VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronicicon o senza sintomi cronici

50% 50% ≤≤ VEMS < 80% del predetto VEMS < 80% del predetto 30% 30% ≤≤ VEMS < VEMS < 50% del predetto50% del predetto con o senza sintomi cronicicon o senza sintomi cronici

III: GRAVEIII: GRAVE VEMS/CV VEMS/CV << 70%; VEMS < 30% del predetto o 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro

CLASSIFICAZIONE DICLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCOGRAVITA’ DELLA BPCO

ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCODI PAZIENTI CON BPCO

A rischioA rischio

LieveLieve

ModeratoModerato

GraveGrave

A rischioA rischio

LieveLieve

ModeratoModerato

GraveGrave

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

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AA BB

CC DD

STADIOSTADIO