Caso Clínico – Endocardite Infecciosa Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista 3/4/2008

Caso Clínico – Endocardite Infecciosa

Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria

Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista

www.paulomargotto.com.br 3/4/2008

http://www.paulomargotto.com.br/

Relato de Caso• MASL, 02 anos, masculino, natural de

Ceilândia e procedente de Taguatinga.

• 05/03/08 QP: Febre há 06 dias.

– HMA: Cça no pós-operatório tardio de ventriculosseptoplastia, veio encaminhada do InCor com história de febre há 06 dias, de caráter persistente e sem outros sintomas associados. No período, procurou assistência médica no HRT (28/02) onde foi prescrito Benzetacil sem melhora. Retornou ao HRT(01/03) e foi medicado com cefalexina, também sem melhora da febre. O pós-operatório imediato foi sem intercorrências, com exceção de um queixa de disúria, sugerindo trauma por sonda vesical.

Antecedentes • Parto cesária, de RN de termo, PN:

2960g Apgar 1´: 8 / 5´: 7. – Internação neonatal por PNM intra-

útero ?• SME: 6 meses • DNPM: Normal para a idade• HPP: Comunicação Interventricular

– Ventriculosseptoplastia em 10/01/2008– Hemotransfusões: 03 – no ato

cirúrgico.

Exame Físico• Ao Exame: REG, hipocorado (+/4+),

hidratado, febril, irritado e chorando muito.– Pele: sem alterações.

– AR: MV+, S/ RA.

– ACV: Ictus palpável entre 4° e 5° EIC, RCR em 2T, BNF, sopro sistólico em BEEB irradiado para outros focos.

– Abdome: flácido, normotenso, indolor à palpação, sem VMG, RHA +

– Extremidades: s/ edema, normoperfundidas

Exames Solicitados pelo InCor05/03• HC, PCR

• Hemocultura e Urocultura

• Ecocardiograma

• HD: FSSL / Endocardite Infecciosa?

Cd: Ceftriaxona 100mg/kg/dia

Resultado• Hemograma completo 05/03

Hm 4,55Ht 34,3Hb 11,8VCM 75,3HCM 25,9CHCM 34,3Plaq 212.000Leu 12.300dif 0/0/0/0/0/

72,6/19,1/8,3

PCR 18,3

• Ecocardiograma: S/ alt.• Urocultura: Negativa

MASL, 2 anosFebre SSL / Endocardite Infecciosa?Pós Op Tardio Ventriculoseptoplastia

Em uso de : Captopril 1mg/kg/diaCeftriaxona 100 mg/kg/dia

PSI HRAS(06/03): Criança abatida, sem apetite, apresentou 3 episódios febris, com sudorese intensa. Exame Físico Normal

Cd:Hemocultura + Exames controle+ USG abdominalAla A (07/03)Cça irritada. Apresentou 02 picos febris.08/03: Melhora da irritação e do apetite, persistência da febre. Obstipação há 04 dias. USG abdominal sem alterações

Cd: Oxacilina 200mg/kg/dia.

Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D3 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do

estado geral. Criança permanece afebril desde então.

• 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle

MASL, 2 anosFebre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós op Tardio Ventriculoseptoplastia

Em uso de : Captopril 1mg/kg/diaCeftriaxona 100 mg/kg/dia

Oxacilina 200mg/kg/dia

• Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D4 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do estado geral.

• 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle.

• Permanece afebril desde então e em bom estado geral.

Exames05/03 06/03 07/03 14/03

Hm 4,55Ht 34,3 37,0Hb 11,8 12,0VCM 75,3 75,4HCM 25,9 25,9CHCM 34,3 34,3Plaq 212.000 657.000Leu 12.300 13.300dif 0/0/0/0/0

/72/19/80/3/0/0/0/40/53/4

PCR 18,3 12,6 0,82VHS 45mm/

1hHemocult

Negativa

Negativa

Negativa

Positiva

Urocultura

Negativa

Negativa

Hemocultura

• Staphylococcus warneri– Antibiograma: Resistente a Oxacilina

Sumário• Criança com quadro de febre alta

persistente• Sem foco infeccioso• Pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca

(02 meses).• Melhora Clínica com Oxacilina

200mg/kg/dia• 01 Hemocultura positiva para

Staphylococcus warneri.• Duke: 3 critérios menores- EI Provável

Endocardite Infecciosa

• Importância: Síndrome infecciosa de elevada morbi-mortalidade.

• É uma infecção endocárdica aguda ou subaguda, bacteriana ou não-bacteriana.

Nelson Text Book.2007

Fatores de Risco• Portadores de Cardiopatias congênitas:

– CIV– Tetralogia de Fallot– Estenose aórtica– Comunicações arteriais Sistêmico-Pulmonares

• PCAs• Pós Blalock-Taussig

• Portadoras de Cardite Reumática;• Pós operatórios de cirurgias cardíacas;• Usuário de drogas endovenosas;• Cateter venoso central.


Fisiopatologia da EIFluxo sanguíneo turbulento

Lesão Endotelial

Predisposição a deposição de plaquetas e fibrina

ETNB

Colonização por bactérias com potencial patogênico

Guidelines for IE AHA.2007

Agentes Etiológicos• Streptococcus viridans


Agentes Etiológicos• Staphylococcus aureus


Agentes Etiológicos• Enterococos• Grupo HACEK

– Haemophilus sp.– Actinobacillus– Actinomycetemcomitans– Cardiobacterium hominis– Eikenella sp– Kingella kingae


Quadro Clínico• Agudo ou subagudo

Sintomas Freqüência(%)Febre 75-100Mal estar 50-75Anorexia/ perda de peso 25-50Insuficiência cardíaca 25-50Artralgia 17-50Dor torácica 0-25Sintomas neurológicos* 0-25Sintomas gastrointestinais

0-50* Sintomas neurológicos focais, meningismo

Exame FísicoSinais Frequência

(%)Febre 75-100Esplenomegalia 50-75Petéquias 21-50Fenômenos embólicos 25-50Alteração da ausculta cardíaca

21-50

Baqueteamento digital IncomumNódulos de Osler IncomumManchas de Spot IncomumLesões de Janeway IncomumHemorragias de Splinter

Incomum

Hemorragias conjuntivais

Incomum

Laboratório• Hemocultura positiva;• VHS e PCR aumentado;• Anemia; • Presença de Fator Reumatóide;• Hematúria;• Baixo complemento sérico.


Investigação Diagnóstica • Hemocultura

– Colher 3 hemoculturas no intervalo de 1 a 24 h antes do início da Antibioticoterapia;

– Higiene adequada do sítio de coleta e técnica asséptica;

• Casos Subagudos ou após introdução de ATB;– Colher 5 hemoculturas


Otimização dos Resultados da Hemocultura

• Colher as amostras no intervalo em 24 horas;• Quadro subagudo ou após introdução de ATB: Colher

05 amostras.• Amostra deve ter volume de 20mL para adultos.

– Neonato: 1 a 2 mL – Infantes:2 a 3mL– Crianças mais velhas: 3 a 5 mL– Adolescentes: 10 a 20mL

• Se após 5 dias, as culturas permanecerem negativas pode-se colocar a amostra em ágar chocolate

Cardiol Clin. Vol 21 2003

Ecocardiograma• Visualiza:

– Ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso” e aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades e a associação com suas repercussões hemodinâmicas.

– Complicações: derrame pericárdico ou abscesso miocárdico.

Tratado de Pediatria.2007

Qual Ecocardiograma solicitar?

• Trans-torácico– Rápido– Não Invasivo– Especificidade 98%– Sensibilidade <60%– Vegetações < 2mm

não visualizadas– Não indicados em

algumas condições do paciente;

– Não avalia condições associadas com EI

• Trans-esofágico– Seguro em mãos

habilidosas– Sensibilidade 76-

100%– Especificidade 94%– Método de escolha

no diagnóstico;– Visualiza

complicações


Critérios de Duke modificadoMaiores

Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário: ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como , no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima.Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento CardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar..


Critérios de Duke modificado

MenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos,aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica : hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI


Definição de EI segundo os critérios de Duke

modificadosEI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco;ouLesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativaCritério Clínico2 critérios maiores;ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores


Definição de EI segundo os critérios de Duke

modificadosEI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ouResolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ouAusência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente


Tratamento• Iniciar ATB empírico de acordo com a

clínica do paciente.• Obter níveis séricos elevados para a

erradicação da infecção(5 a 20 vezes a CIM) e por período prolongado(4 a 6 semanas);

• Após análise do antibiograma, avaliar a necessidade de troca do ATB.


Tratamento Empírico

DrogaDose e Via de administração

Duração

Penicilina Cristalina

12-18 milhõesU/dia DE 6/6h ou 4/4h IV

4 semanas

OU Ceftriaxona 2g/ dia IV, dose

única diária4 semanas

AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM

ou IV dividido em 3 vezes/dia

2 semanas

* Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

6 semanas

• EI em Válvula Nativa, adquirida na comunidade; • Pós operatório tardio (> 60 dias )


Tratamento Empírico

DrogaDose e Via de administração

Duração

Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h

6 semanas

AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM

ou IV dividido em 3 vezes/dia

2 semanas

• EI nosocomial associado a cateter;• Pós operatório precoce


Streptococcus Viridans e Streptococcus bovis

S. viridans/S bovisDroga

Dose e Via de administração

Duração

Penicilina Cristalina

300.000U/kg/dia de 4/4h

4-6 semanas

Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária

4 semanas

Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM

ou IV dividido 3 vezes/dia

3-5 dias


EstafilococosDroga


Duração

Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

6 semanas



3-5 dias

Alérgicos a PenicilinaCefazolina 100mg/kd/dia

IV dividido em 3 vezes/dia

6 semanas



3-5 dias

Oxacilina resistentesVancomicina 30mg/kd/dia de

12/12h6 semanas


EnterococosEnterococosDroga


Duração

Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h

4-6 semanas

OuPenicilina Cristalina

300.000U/kg/dia de 4/4h

4-6 semanas

EGentamicina 3 mg/kg/dia IM

ou IV de 8/8h3-5 dias

OUVancomicina 40 mg/kg/dia

de 12/12h ou 8/8h

6 semanas

EGentamicina 3 mg/kg/dia IM

ou IV de 8/8h3-5 dias


Grupo HACEKGrupo HACEKDroga


Duração

Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária

4 semanas

OuAmpicilina- Sulbactam

300mg/kg/dia IV dividido em 4/4h

4 semanas

OUCiprofloxacina 20-30mg/kg/dia

IV ou VO de 12/12h

4 semanas


Outros• Candida e Aspergillus: Anfotericina B

e/ou Rifampicina + cirurgia. Pode-se acrescentar flucitosina por 8 semanas ( sinergismo)

• Legionella: Doxiciclina ou eritromicina uso parenteral prolongado e depois, VO, prolongado ( ATB total de 6-17 semanas)


Indicações Cirúrgicas• Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;• Abscesso na valva ou no miocárdio;• 1 ou mais eventos embólicos importantes

durante as primeiras 2 semanas de tratamento;• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares,

ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável;

• Endocardite fúngica.


Intervenção Cirúrgica Precoce

• Estudo com 252 pacientes com dx definitivo ou provável de EI.

• 44 pctes- cirurgia• 208 pctes- tto clínico• Todas as idades• p= 0,03

Journal of Infectious Diseases .2001

Profilaxia

Por que revisar a profilaxia para EI?

– EI é mais comumente causada pela exposição a bacteremias associadas com atividades diárias do que por procedimentos odontológicos, GI ou GU.

– A profilaxia previne um número excessivamente pequeno de pessoas que são submetidas a procedimentos odontológicos, GI ou GU.

– O risco de eventos adversos excedem os benefícios da profilaxia;

– Observado que a higiene oral reduz a incidência de bacteremia nas atividades diárias e é mais importante que os ATB profiláticos para procedimentos odontológicos. Guidelines for IE AHA.2007

Profilaxia


Bacteremia transitória

• Escovação e uso de fio dental (20-68%)

• Uso de palito (20-40%)

• Bochecho(7-50%)

• Mastigação de alimentos (7-51%)


Bacteremia transitória• Extração dentária (10-100%)• Cirurgia periodontal (36-88%)• Limpeza odontológica (>40%)• Procedimentos

Endodônticos(>20%)Obs: Média de 2 consultas

odontológicas por ano nos U.S.A.


Patologias cardíacas com recomendação de

profilaxia• Prótese valvar;• EI prévio;• Cardiopatias congênitas

– Cianóticas sem correção ou com shunts ( Ex: Blalock)

– Reparo completo da patologia com uso de prótese, quando feito em procedimento cirúrgico ou por cateterismo (primeiros 6 meses)

• Transplantes Cardíacos que desenvolvem valvulopatia.


Procedimentos odontológicos que

necessitam de profilaxia Todos os procedimentos odontológicos

que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral. *

* Nos pacientes anteriormente citados


Drogas usadasDroga Dose e Via de

administraçãoAmoxicilina 50mg/kg/VOOuAmpicilina ou Cefazolina ou ceftriaxona

50mg/kg IV ou IM

Alergicos à PenicilinaCefalexina ou Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina

50mg/kg 20mg/kg

15 mg/kgOU Cefazolina ou ceftriaxona ouClindamicina

50mg/kg IV ou IM 20 mg/kg IV ou IM


Outros Procedimentos • Trato Respiratório

– Tonsilectomia ou adenoidectomia;– Cirurgias que envolvem a mucosa;– Broncoscopia com broncoscópio rígido ou

biópsia.• Trato gastrointestinal

– Escleroterapia de varizes esofágicas;– Dilatação de estenose esofágica;– CPRE com obstrução biliar;– Cirurgia das vias biliares;– Cirurgias que envolvem mucosa intestinal.


Drogas usadasDroga Dose e Via de

administraçãoAmpicilina e Gentamicina e AmoxicilinaOU Ampicilina

50mg/kg 1,5 mg/kg IV ou IM25mg/ kg VO após 6h25mg/kg IV

Alergicos à PenicilinaVancomicina e Gentamicina

20mg/kg por 1-2 h 1,5 mg/kg (terminar a infusão 30min antes


Bibliografia • Klieman et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18ª Edição. 2007• Lopez, FA e Campos, D.Tratado de Pediatria. 1ª Edição. 2007 • Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines

from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.

• Bayer, AS et al. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and its complications. AHA Scientific Statement 1997.

• Towns, ML et al. Diagnostic methods, Current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Journal of Cardiology Clinics, vol 21. 2003.

• Bishara, J et al. Long-term outcome of Infective Endocarditis: The impact of Early Surgical Intervention. Journal of Clinical infectious Diseases, vol 33. 2001

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