Caso Clínico Fratura de Rádio Distal2

Caso Clnico

R1 Juliana Maciel

CFO XV, 28/07/2008

Anamnese

IWP, 59 anos, feminina, professora

QP: Dor + deformidade de punho D

HDA: 10/03/2004 Paciente com queda da prpria altura sobre punho direito. Evoluiu com dor, deformidade e impotncia funcional.

Exame Fsico

Dor em regio de rdio distal

Edema

Deformidade

Ex neurovascular OK

RX 10/03/2004

Tratamento

Reduo cruenta + fixao com placa em T e fios de Kirschner

Acesso volar tipo Henry, no 1/3 distal do antebrao de 6cm

Reduo aberta com manobras de trao

Adaptada placa em T, inclinada para radial, com 3 furos em sua poro transversa

Tratamento

Passados 2 parafusos corticais proximais, na poro longitudinal na poro longitudinal da placa - e 2 parafusos esponjosos distais, na poro transversa da placa

Passados 2 fios de K (1,5mm) pela estilide radial, paralelos, fixando a fratura do processo estilide

RX controle: Ok

Limpeza + sutura + tala gessada

23/03/2004

Segunda semana de PO

Paciente bem, sem queixas

Boa cicatrizao, sem sinais de hiperemia

Edemaciado

Boa perfuso distal

Retirados pontos alternados + tala gessada

06/04/2004

Quarta semana de PO

Paciente bem, sem queixas

Boa cicatrizaoBoa perfuso distal

Retirados pontos

Retirada tala

Iniciada mobilizao de punho e dedos

Plano: RX em 1 semana para avaliar retirada de FK.

20/04/2004

Sexta semana de PO

Paciente bem, sem dor

Amortecimento em polegar e regio hipotenar

Limitao da mobilidade do punho

Boa perfuso distal

Retirados fios de K

Iniciar FST

18/05/2004

2,5 meses de PO

Paciente bem, com melhora da mobilidade e do amortecimento de polegar aps fisioterapia

Boa fora de preenso

Boa perfuso distal

25/01/2008
H 8 dias no consegue flexionar falange do distal do polegar direitoNega trauma ou esforoEx fs: IF distal do polegar estendida, extensores ntegros, flexores (exceto polegar) Ok, neuro-vascular preservado

USG
Presena de rotura do tendo flexor longo do polegar na regio da placa volar, observando-se sinais de espessamento do coto tendneo proximal, com GAP de cerca de 2,7cm com coto distal.

06/03/2008
Realizado enxerto de palmar longo para flexor longo do polegar direitoAcesso em face volar do punho de 7cm, da prega palmar distal at tero inferior de antebrao; disseco por planos, retirada placa e parafusos.Identificado coto proximal do flexor longo do polegar

06/03/2008
No identificado coto distal do flexor longo do polegar, sendo optado por abrir o canal do carpo, tambm no sendo encontrado. Acesso volar ao nvel da MF, encontrando-se o coto, que foi exposto na regio da polpa do polegar com acesso em zigue-zague.

06/03/2008
Retirado palmar longo e, com auxlio de fio de ao, aplicado enxerto da polpa do polegar at o punhoTenodese com mononylon 4.0Sutura, curativo, tala gessada

28/03/2008
22 dias de POPaciente bem, sem queixasFO cicatrizadaRetirados pontosIniciados movimentao

04/04/2008
28 dias de POPaciente bem, refere dor, aliviada com analgsicosFO com bom estadoEdema volar em flexoresFisioterapia

23/04/2008
41 dia POPaciente bemEsboa flexo ativa da IF do polegarContinuar FST

12/05/2008
18 sesses de FSTFlexo ativa da IF polegarUso ativo da moRetorno em 30 dias

09/06/2008
3m POPaciente bem10 de flexo ativa da IF do polegarExerccios ativos

09/07/2008
Paciente bemUsa a mo nas atividades diriasConseguindo fletir IFEnxerto funcionante, mas no coordena a fora de flexo

Fratura de Rdio Distal

1/6 de todas as fraturas tratadas nos servios de emergncia

Em idosos, tem correlao com a osteopenia e aumenta com o envelhecimento, quase em paralelo com o aumento na incidncia de fraturas de quadril

Fatores de risco em idosos: menor densidade ssea, sexo feminino, brancos, antecedentes familiares e menopausa precoce


Anatomia:

A metfise composta primariamente de osso esponjoso

A superfcie articular tem uma parte bicncava para a articulao com a fileira proximal do carpo e uma incisura para articulao com a ulna distal

O rdio distal sustenta 80% da sobrecarga axial


Mecanismos de Leso:

Jovens: quedas de alturas, acidentes com veculos motorizados ou leses em atividades esportivas

Idosos: baixa energia, como queda da prpria altura.

Queda sobre mo espalmada com o punho em dorsoflexo


Mecanismos de Leso:

O rdio cede sob tenso no aspecto volar, com a fr propagando-se dorsalmente, enquanto as foras de arqueamento induzem estresses de compresso, resultando em cominuio dorsal. Foras de cisalhamento influenciam no padro da leso, resultando em envolvimento da sup articular


Clnica:

Deformidade varivel no punho e desvio da mo com relao ao punho (dorsal Colles ou dorsais de Barton e volar Smith)

Punho edemaciado, equimose, dor e mobilizao dolorosa.

Afastar leso de cotovelo e ombro

Exame neurovascular minucioso n. mediano


Avaliao Radiolgica:

RX: PA, P, OB se necessrio

Contralateral: avaliar variao ulnar normal e ngulo escafossemilunar

TC: extenso do acomitimento articular

Inclinao radial: 23 - 13 a 30

Comprimento radial: 11mm 8 a 18mm

Inclinao volar: 11 - 0 a 28


Avaliao Radiolgica:


Classificao de Frykman

Baseia-se no padro de acometimento intra-articular

I Extra-articular

II com fratura da ulna distal

III Intra-articular envolvendo a articulao radiocarpiana / IV

V Intra-articular envolvendo a radio-ulnar distal / VI

VII Intra-articular envonvendo a radiocarpiana a a radio-ulnar distal / VIII


Classificao de Frykman


Classificao de Melone das Fraturas Intra-articulares

I estvel, sem cominuio

II Intvel, em saca-bocado, dorsal ou volar

A redutvel B irredutvel

III em espcula; estruturas volares contundidas

IV com diviso, complexo medial fraturado com fragmentos dorsais e palmares desviados separadamente

V em exploso; cominuio grave, leso importante de partes moles


Classificao de Fernandez baseado no mecanismo

I fratura com arqueamento metafisrio e encurtamento radial

II fr por cisalhamento

III compresso da superfcie articular sem a fragmentao caracterstica, potencial de leso da membrana interssea

IV fr por avulso ou com luxao radiocarpiana

V leso combinada com acometimento significativo dos tc moles leso de alta energia


Classificao Universal

I Fratura extra-articular sem desvio

II fratura extra-articular com desvio

III fratura intra-articular sem desvio

IV fratura intra-articular com desvio

A redutvel e estvel

B redutvel e instvel

C - irredutvel


Classificao Universal


Classificao AO 23

A Extra-articular do rdio ou ulna distais

1 ulna, rdio intacto

2 rdio, ulna intacta

3 multifragmentada do rdio


Classificao AO 23

B Parcialmente articulares do rdio ou ulna distais

1 fr articular parcial sagital do rdio

2 fr articular parcial da borda dorsal do rdio (Barton)

3 fr articular parcial da borda volar do rdio (reversa de Barton, II de Smith)


Classificao AO 23

C Fratura articular completa do rdio ou ulna distais

1 articular completa do rdio, articular simples envolvendo metfise

2 articular completa do rdio, articular simples e com multifragmentao da metfise

3 articular completa do rdio, com multifragmentao da metfise


Tratamento:

Fatores:

Padro da fratura

Locais: qualidade ssea, leso de tecido mole, cominuio da fratura, desvio, energia da leso

Do paciente: idade, estilo de vida, ocupao, mo dominante, patologias associadas, leses associadas, adeso ao tto


Tratamento:

Parmetros radiolgicos

Comprimento radial 2-3mm com relao ao contralateral

Inclinao palmar: 0

Degrau intra-articular: menor 2mm

Inclinao radial: perda menor 5


Tratamento:

Conservador: imobilizao com gesso para:

Fr sem desvio ou desvio mnimo

Fr com desvio e padro estvel, que se pode esperar que consolide de acordo com padres radiolgicos aceitveis

Pacts idosos de baixa demanda


Tratamento:

Conservador: reduo fechada (inclinao dorsal)

Fragmento distal hiperestendido

Trao com presso sobre rdio distal

Gesso com punho em posio neutra ligeira flexo

Gesso aproximadamente 6sem ou at ter evidncias radiolgicas de consolidao


Tratamento:

Cirrgico:

Indicaes: leso de alta energia, perda de reduo secundria, cominuio, degrau ou GAP articular, cominuio metafisria ou perda ssea, perda de inclinao volar com desvio, incongruncia articulao radio-ulnar distal.


Tratamento:

Cirrgico:

Colocao percutnea de pinos: extra-articulares ou intra-articulares em 2 partes

Podem ser removidos com 3-4 semanas aps a cirurgia, mantendo-se o gesso mais 2-3 sem


Tratamento:

Cirrgico:

Colocao intrafocal de pinos de Kapandji

Os fios de ao so inseridos em direo tanto radial quanto dorsal, diretamente dentro do foco da fratura. Os fios de ao ento so nivelados e direcionados para dentro do crtex proximal ntegro oposto e os fragmentos so escorados


Tratamento:

Cirrgico:

Fixao externa: baixas taxas de complicaes

Emprega-se a ligamentotaxia para restabelecer o comprimento radial e inclinao radial, mas raramente restabelece inclinaao palmar


Tratamento:

Cirrgico:

Reduo aberta e fixao interna

Placa dorsal: evita as estruturas neurovasculares do lado palmar, leso tendes extensores

Placa volar: estabiliza fraturas distais do rdio com cominuio dorsal


Complicaes:

Disfuno do nervo mediano

Consolidao viciosa ou pseudo-artrose

Osteoartrite ps-traumtica

Rigidez dos dedos, punho e cotovelo

Ruptura do tendo, pp extensor longo do polegar

Instabilidade mesocarpiana

Leses dos tendes flexores dos dedos
1/3 inferior do antebrao mm flexores superficiais e profundos dos dedos e flP do origem aos seus tendesDistal palma, o tendo do superficial divide-se em 2 para a passagem do flexor profundo quiasma de CamperSup / profundo insero falange mdia / falange distal

Cinco polias anulares e entre estas, polias cruciformes, que so flexveis e se expandem e se contraem com o movimentoFLP insere-se na base da
falange distal. A3

Fisiologicamente, semiflexo dos dedosAvaliao: dedos em extensoEstabilizao e flexo dinmica

Tratamento: Limpeza da ferina, ampliao em ziguezague preconizada por BrunnerAcesso ao cotos tendinosos por meio de retalho retangular de base lateral na bainha flexoraInciso axiliar na palma da mo para identificar o coto proximal e sua passagem at o nvel da leso

Tala gessada na face dorsal, antebraquiodigital, mantendo o punho em flexao de 30 e as metacarpofalngicas entre 70 e 905PO IFP e IFD so estendidas at o limite da tala gessada e fletidas passivamente3-4 sem PO retirada da tala e movimentao ativa sem resistncia6 sem movimentos contra-resistncia

Critrios de avaliao: 6m POExcelente: 260Bom: 195 259Regular: 130 194Mau: 0 a 129

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