Caso Clínico J.V.A.Estudiante: Aldo López Gómez

Docentes: Paulina Becerra Paulina Correa.

Establecimiento: Hospital PadreHurtado.

Fecha: 4 de noviembredel 2014.

Introducción.

Patologías del Paciente.

Asfixia por inmersión. Daño Orgánico Cerebral. Es un término general, hace referencia a la disminución de la función cerebral debido a alguna patología, traumatismo o condición del sistema nervioso central, distinto a una enfermedad psiquiátrica, incorrectamente se ha utilizado como sinónimo de demencia.

Patologías del Paciente.

Tetraparesia espástica. La espasticidad se refiere a músculos tensos y rígidos. También se puede llamar tensión inusual o aumento del tono muscular. Epilepsia secundaria. Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompañan de pérdida de la consciencia y del control de los esfínteres.

Anamnesis.

Nombre del Paciente: J.V.A. Edad: 5 años. Peso: 20,400 Kg. Escolaridad: No se observa. Trabajo: No trabaja. Nacionalidad: Chileno. Ubicación: Sala 317 cama 2.

Antecedentes Mórbidos.

El paciente no presenta patologías previas a su ingreso, no presenta procedimientos quirúrgicos, no refiere alergias, mantenía una diera y actividad física acorde a su edad, acompañaba a su madre a trabajar lo cual fue el factor de riesgo para su actual patología.

Motivo de Ingreso.

Asfixia por inmersión. PCR. UCI.

Exámenes de Ingreso.Examen Valor Valor de referencia

Ac. Láctico >20 mg/dl 4.5 a 19.8 mg/dLPh 6,7 7,35-7,45

Bicarbonato 6 21-16Sodio 154mEq/l 135-145 mEq/l

Potasio 3.0 mEq/l 3.5-5.0 mEq/lCloro 113 mEq/l 98-110 mEq/l

Diagnóstico de ingreso. Daño neurológico severo secundario a encefalopatía hipoxica-

isquémica asociada a una asfixia por inmersión. Estado de mínima conciencia. Tetraparesia espástica. Epilepsia secundaria de difícil manejo. Neumonías aspirativas a repetición.

Indicaciones Médicas del día. Fármacos. -Ensure 23% más Nesucar 7% pasar en 17 horas.

-Agua por gastrostomía a las 7am por bic, 200c/hr-Vaselina o Lubriderm luego de cada baño, cabio de posición.

-Ácido valproico 250mg cada 8 horas.-Fenobarbital 50mg am y 75mg pm cada 12 horas.-Levetiracepam 500mg am y 625mg pm.-Clonazepam 0,5mg cada 6 horas.-Midazolam 2mg intranasal SOS en convulsión.-Diazepam 5mg SOS en convulsión.-Baclofeno 10mg cada 8 horas.-Clobazam 10mg cada 12 horas.-Domperidona 2mg cada 8 horas.-Omeprazol 20mg cada 24 horas.-Polietilengicol 10gr al día.-Bromuro de ipatropio 2 puff cada 6 horas.

Evolución Clínica.

El paciente se mantiene estable dentro de sus condiciones, sin recuperación de conciencia, reacciona al tacto sin apertura ocular, sin reflejo de tos. Espasticidad marcada.

Debido a su condición no es posible una rehabilitación pero si se maneja el paciente para mantener y no empeorar su condición, se limita el esfuerzo terapéutico, sin reanimación ni uso de ventilación mecánica. Se explica a la madre y ella comprende y está de acuerdo (realizado el 28 de octubre del 2014).

Proceso de Atención de Enfermería.

Valoración de Enfermería.

Examen Físico General.

Examen físico segmentario. Cabeza: Normocráneo, con dos cicatrices de ulceras por presión en la

zona occipital. Cara: pabellones auriculares presentes bien implantados, ojos

simétricos, los mantiene cerrados, narinas limpias bien implantadas, higiene deficiente de la boca más sialorrea.

Cuello: Traqueostomia #5,5 con cuff instalada el 5 de junio del año 2014 sin signos de infección, piel circundante rosada y tibia.

Tórax: Simétrico, ruidos pulmonares escuchados sin fonendoscopio, se aprecian estertores pulmonares.

Abdomen: Blando, depresible, gastrostomía bien implantada, piel circundante rosada y tibia, sin signos de infección.

Extremidades superiores: Espásticas con presencia de férulas de reposo en ambas muñecas, pulsos radiales presentes.

Extremidades Inferiores: Espásticas, lubricadas, con pulsos pedios presentes.

Genitales: No se observan.

Signos vitales.Parámetro Valor Interpretación

Temperatura 36,6°Celcius Hipotérmico(leve)Frecuencia Cardiaca 102 latidos por minuto Normocardico

Presión Arterial 93/57 mmHg NormotensoPam 67 mmHg  

Frecuencia Respiratoria

24 respiraciones por minuto

Eupneico

Saturación de oxigeno

98% Saturación normal

Oxigenación Ambiental.  

Necesidades Alteradas.  Necesidades

Observaciones

1.Oxigenacion Alterada

2.Nutricion hidratación

Alterada

3.Eliminacion de desechos

Normal

4. Movimiento Alterada

5.sueño y reposo

Alterada

6. prendas adecuadas

Alterada

7.termorregulacion

Alterada

8.higiene Aceptable dentro de su condición9.peligros del entorno

Alterada

10.comunicacion

Alterada

11.valores y creencias

No se observa.

12.trabajar y sentirse realizado

Alterada

13.recreacion Alterada

14.Ocio Alterada

Diagnósticos de Enfermería.

Diagnostico

•Alteración de la ventilación R/C daño neurológico severo M/P perdida de la ventilación espontanea, requerimiento de traqueostomia, incapacidad de eliminar mucosas bronquiales.

Objetivo

•El paciente no presentara un daño progresivo de su capacidad ventilatoria, evidenciado por la ausencia de necesidad de ventilación mecánica dentro de su estadía en el servicio de pediatría.

Diagnósticos de Enfermería.

Intervenciones.

•Mantener al paciente en posición semifowler, para mejorar la ventilación y una correcta expansión pulmonar.

•Educar a la madre y el padre sobre una manera correcta de asear las cavidades del paciente (nariz y boca) para evitar un taponamiento de vías respiratorias altas y/o deglución de mucosa y aspiraciones.

•Mantener en semifowler cuando se alimente para evitar aspiraciones.•Administrar puff de bromuro de ipatropio para broncodilatar al paciente y evitar una disminución del flujo inspiratorio.

•Aspirar secreciones por traqueostomia en caso de ser necesario.•Mantener traqueostomia permeable y bien implantada.

Evaluación.•El paciente no presento progresión a una mayor alteración de su patrón ventilatorio, evidenciado por la ausencia de usos de ventilación mecánica durante su estadía en el servicio de pediatría.

Diagnósticos de Enfermería.

Diagnostico

•Alteración de la movilidad R/C patología base M/P espasticidad de las extremidades, necesidad de usar férulas de reposo, uso de soporte en puntos de apoyo.

Objetivo•El paciente no tendrá un progreso de su alteración de la movilidad, evidenciado por la ausencia de uso de colchón antiescara durante su estadía en el servicio de pediatría.

Diagnósticos de Enfermería.

Intervenciones.

•A) Movilizar al paciente cada dos horas, esto evitara sobrecargar algunos puntos de presión evitando la aparición de ulceras por presión.

•B) Lubricar la piel del paciente después de cada baño y/o cambio de posición, esto ayudara a mantener un correcta lubricación y evitar las ulceras por presión.

•C) Coordinar visitas y terapias con kinesiología para realización de ejercicios en cama para evitar una mayor pérdida de la movilidad.

•D) Vigilar constantemente (junto con los cambios de posición) las zonas de mayor presión, esto nos servirá para evaluar el cambio de colchón o la aplicación de apósitos para prevenir las ulceras por presión.

Evaluación.

•El paciente no presento un daño progresivo de su movilidad evitando el uso de colchón antiescara y respondiendo de forma positiva a la kinesioterapia dentro de su estadía en el servicio de pediatría.

Diagnósticos de Enfermería.

Diagnostico

• Riesgo de ulceras por presión R/C reposo prolongado

Objetivo• El paciente no presentara ulceras por presión ni daños a la integridad de su

piel evidenciado por la ausencia de heridas durante su estadía en el servicio de pediatría.

Diagnósticos de Enfermería.

Intervención.

•a) Movilizar al paciente cada dos horas como mínimo para evitar presión excesiva en puntos de apoyo.

•b) Lubricar la piel del paciente para evitar resequedad y posterior daño de la piel.

•c) Evaluar uso de apósitos o cojinetes para evitar que prominencias óseas se presionen entre sí, evitando el daño de la piel por roces.

•d) Evaluar el uso de alzaropa para evitar el daño en talones.

Evaluación.

•El paciente no presento ulceras por presión durante su estadía en el servicio de pediatría.

Conclusión.

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http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/